LES ADDICTIONS. Docteur Sandrine TRAPE Chef de Clinique Assistante en Psychiatrie CHU de Fort de France. le 15/04/11

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1 LES ADDICTIONS Docteur Sandrine TRAPE Chef de Clinique Assistante en Psychiatrie CHU de Fort de France

2 Du produit à l addiction Auparavant l accent était mis sur la substance alcool/drogue qui était diabolisée La toxicomanie, l alcoolisme était l état d un sujet «victime volontaire» du plaisir et de la toxicité de la substance L approche thérapeutique était moralisante, focalisée sur l abstinence de la substance La prévention était axée sur l évitement du premier contact avec la drogue

3 Changements Aujourd hui l accentl est mis sur le sujet La «toxicomanie» est une maladie L approche thérapeutique est plus technique sans jugement et prend en compte l histoirel du sujet Il ne s agits pas juste d und «manque de volonté» mais bien d uned maladie On propose des traitements de substitution On parle maintenant aussi d addictionsd sans substance Aujourd hui nous savons que les comportements de recherche de drogue, d alcoold et de tabac et les comportements de plaisir sont provoqués s par les mêmes mécanismesm psychologiques et neurobiologiques

4 Addiction : définitiond L addiction se caractérise rise par : L impossibilité répétéee de contrôler un comportement (perte de contrôle); La poursuite du comportement en dépitd de la connaissance de ses conséquences négatives. n Ce comportement vise à produire du plaisir ou à écarter une sensation de malaise interne.

5 Les produits Tabac Alcool Cannabis Cocaïne / crack Héroïne Autres : LSD, ecstasy Médicaments type benzodiazépines

6 Pipe à crack

7 ECSTASY

8 Addictions sans produits Addiction sexuelle Addiction au sport Addiction au travail Jeu pathologique (casino, jeux vidéo ) Achats compulsifs Anorexie-boulimie

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10 Pourquoi des addictions? On retrouve une impossibilité à résister au comportement Le comportement a un but de soulagement d une tension interne, qui fait rapidement suite à de la culpabilité Un phénomène de tolérance est identifiable (besoin d augmenter la fréquence du comportement pour obtenir le même soulagement) Une augmentation de la fréquence, de l intensité et de la durée du comportement, au détriment d autres activités, de la vie socioprofessionnelle ou affective Les tentatives de contrôle du comportement sont inefficaces, malgré la prise de conscience des conséquences négatives En cas d impossibilité de réaliser le comportement, signes de souffrance (anxiété, irritabilité, dépression )

11 Pourquoi des addictions? Notion des 3 C : Activité Compulsive, comportement impulsif Perte de Contrôle Poursuite du comportement malgré des Conséquences négatives

12 Addictologie Une intersection de 7 spécialités officiellement individualisée en 2007 : pneumologie, gastro-entérologie, pharmacologie, médecine interne, santé publique, psychiatrie adulte, psychiatrie infanto-juvénile

13 Étymologie Addictus : esclave pour dette. Dans la Rome ancienne celui qui n avait payé ses dettes à quelqu un était saisi et donné comme esclave à cette personne. Son corps était donné à cette personne en paiement de la dette. Reste utilisé dans ce même contexte juridique jusqu au moyen âge en Europe occidentale. C est dans les pays anglo-saxons que le terme d addiction apparaît initialement en psychiatrie, désignant les «toxicomanes». S étend ensuite.

14 Une belle métaphore clinique Concept d addiction offre un éventail métaphorique particulièrement riche Addiction : contrainte par corps Addiction = Perte de liberté face à la substance L accent est mis : 1) sur le don de soi Dictus ad : adjugé à, donné à, adonné à, il s adonne à l alcool

15 Une belle métaphore suite 2) sur la contrainte sur la lutte compulsive 3) sur la culpabilité (dette non payée) 4) sur la condamnation 5) sur l officialisation de la punition son caractère visible et public 6) sur le prix à payer (la contrainte par corps) 7) sur le renoncement à son identité de sujet pour une identité de toxicomane/d alcoolique

16 Modalités de consommation USAGE ABUS Conduites addictives DEPENDANCE

17 USAGE N entraîne pas de dommage N est pas considéré comme pathologique Mais certaines formes d usage comportent des risques > USAGE A RISQUE Consommation qui dans certaines circonstances est susceptible d entraîner des dommages. Risque situationnel (conduite d automobiles, de motos, de machines et également la grossesse) Risque quantitatif ou consommation au-delà de certaines quantités, c est-à-dire la consommation régulièrement excessive de substances psychoactives

18 ABUS OU USAGE NOCIF Existence de complications somatiques ou psychiatriques, de dommages sociaux, familiaux ou juridiques Relation pathologique au produit sans atteindre le niveau de dépendance Sous estimation et sous verbalisation Banalisation et prosélytisme

19 Les critères diagnostiques de l abus A- Utilisation répétée d une substance conduisant à une altération du fonctionnement et à une souffrance cliniquement significative caractérisée par la présence d au moins une des manifestations suivantes : incapacité de remplir des obligations majeures (au travail, à l école ou à la maison) situations physiques dangereuses (ex: auto) problèmes judiciaires répétés problèmes interpersonnels et sociaux (bagarres ) B- Sans atteindre le niveau de dépendance

20 Les critères diagnostiques de la dépendance Utilisation d une substance, altération du fonctionnement et souffrance clinique, > 3 critères sur 7 : 1- tolérance (besoin d quantité pour obtenir effet désiré/ effet diminué en cas d usage continu de la même quantité de substance) 2- syndrome de sevrage 3- quantité ou durée plus importante que prévue 4- désir ou efforts infructueux pour réduire ou contrôler l utilisation de la substance 5- beaucoup de temps passé pour se procurer la substance, la consommer ou récupérer de ses effets 6- abandon ou réduction d importantes activités sociales, occupationnelles ou de loisirs 7- l utilisation est poursuivie malgré l existence d un problème physique ou psychologique en lien avec le produit

21 La dépendance - Psychopathologie évolutive installation post-adolescence adulte jeune 1ères demandes de soins tardives trouble au long cours rechutes - L attrait des produits et l ambivalence face à l abstinence - Polydépendance - Les renforcements positifs et négatifs

22 Ce qui se passe au niveau du cerveau Il ne s agit pas simplement d une question de volonté Il existe une altération de mécanismes cérébraux

23 État Normal État Second

24 État Normal État Second Adaptation

25 État Normal État Second Adaptation Dépendance

26 État Normal État Second Adaptation Dépendance

27 Neurobiologie de l addiction Les altérations neurobiologiques qui sous-tendent les comportements addictifs touchent le «système de récompense». Ce système est programmé et formaté dès l enfance en fonction des expériences précoces de plaisirs et de déplaisirs corporels, puis des expériences émotionnelles liées à la qualité du maternage et au développement des liens d attachement. Il apprend à reconnaître très précocement ce qui est bon ou mauvais pour soi, ce dont on peut s approcher et ce qu il faut éviter puis, par extension, les individus et les situations susceptibles de nous faire du bien et ceux et celles qu il convient d éviter.

28 Neurobiologie de l addiction Le neuromédiateur clé du système de récompense est la dopamine. Les drogues activent directement le système de récompense en y augmentant la concentration en dopamine. La dopamine est impliquée dans l auto-administration répétitive du stimulus qu il s agisse de récompenses naturelles (aliments, boissons, activité sexuelle) ou de drogues.

29 Cortex préfrontal Noyau accumbens ATV

30 Facteurs de risque et de vulnérabilité aux addictions Les hommes ne sont pas égaux devant la drogue.

31 Une période à risque : l adolescence sur le plan psychologique sur le plan identitaire sur le plan neurobiologique L adolescence et la post-adolescence sont justement les périodes où on clame un désir de liberté

32 Les facteurs individuels de vulnérabilité TEMPERAMENT En relation avec les facteurs de personnalité, le tempérament peut intervenir comme un ensemble d attitudes, de conduites et de comportements stables dans le temps, dont certains se sont révélés particulièrement prédictifs de la survenue d un trouble lié à l utilisation d alcool et de drogues à l adolescence. - Un niveau élevé de recherche de sensations - Un niveau élevé de recherche de nouveautés - Un faible évitement du danger - Un niveau élevé d activités comportementales associées à de faibles capacités attentionnelles - Un niveau élevé de réactivité émotionnelle

33 Les facteurs individuels de vulnérabilité - Un retour lent à l équilibre après un stress Une faible estime de soi L autodépréciation La timidité Les réactions émotionnelles excessives La difficulté à faire face aux événements et à établir des relations stables et satisfaisantes Les difficultés à résoudre des problèmes interpersonnels TROUBLES PSYCHIATRIQUES COMORBIDES Dont les troubles de la personnalité et les troubles de l humeur

34 Les facteurs de vulnérabilité liés à l environnement Plus les facteurs d exposition sont élevés, moins il est nécessaire d avoir une forte vulnérabilité individuelle (ex de l alcoolisme d entraînement). A l inverse, lorsque l exposition est faible, on retrouvera d importants facteurs de vulnérabilité (exemple de l héroïne).

35 Les facteurs de vulnérabilité liés à l environnement Facteurs culturels et sociaux Facteurs familiaux Rôle des pairs : joue un rôle majeur dans l initiation à la consommation à l adolescence, complétée par la suite par un rôle renforçateur dans le choix du groupe de pairs dans lequel circulent des substances. Il peut aussi être un facteur d abstinence.

36 Vulnérabilité génétique Familles de toxicomanes : taux élevé d alcoolismes, de toxicomanies, de personnalités antisociales (Rounsaville, 1991) Etudes de jumeaux élevés séparément montrent une vulnérabilité génétique commune à ces comportements (Grove, 1990) : Consommation de drogue Consommation d alcool Personnalités antisociales

37 Approche psychologique : La conduite ordalique Donne à l accident sa chance en appelle au Jugement de Dieu qui décide le faire vivre ou mourir = frôler la mort pour se sentir protégé Sports à risque Passion du jeu Toxicomanie Certaines tentatives de suicide répétitives

38 Aux Antilles, Le cannabis et le crack/cocaïne sont les deux produits illicites consommés aux Antilles. Polydépendance : alcool, tabac, cannabis, crack/cocaïne

39 Cannabis Produit illicite le plus répandu en Martinique, herbe Niveaux de consommation inférieurs à la moyenne nationale aussi bien chez les jeunes que chez les adultes Mais comparables à ceux de la Guadeloupe ou d autres îles de la Caraïbe Consommations : tendance à l augmentation Plante originaire de l Himalaya Dérivé du plan femelle de Cannabis sativa Trois formes : herbe : marijuana (feuilles, tiges et fleurs séchées) Haschisch : shit (résine à partir des fleurs séchées) Huile

40 Cocaïne Cocaïne ou benzoylméthylecgonine (C17H21NO4) Alcaloïde extrait des feuilles de cocaïer (Erythroxylon coca) séchées originaire d Amérique du Sud peut être : sniffée mastiquée, mâchée injectée par voie intra-veineuse fumée

41 Cocaïne chlorhydrate de cocaïne Cocaïne sniffée : absorption par la muqueuse nasale effet de vasoconstriction locale effet rapide (3 minutes) et bref (30 minutes à 1H) Hydrosoluble, donc injectable Thermolabile, donc impossible à fumer

42 Cocaïne Crack : cocaïne-base ou «free base» thermostable ; fumable se transforme en gaz lorsque chauffé (sublimation) absorption pulmonaire massive et illimitée (70 m2) effet quasi-immédiat (quelques secondes) et bref (8 à 10 minutes) syndrome de manque très rapide

43 GARDEZ VOTRE CERVEAU EN BONNE SANTE