Partie V : DÉCLARATION

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1 FORMULAIRE DE DEMANDE CERTIFICAT D APTITUDE À LA SÉCURITÉ DU MANITOBA (CAS) Nouveau Renouvellement - N CNS : MB Partie I : RENSEIGNEMENTS SUR LE DEMANDEUR Le demandeur est (cochez une seule réponse) : particulier partenariat corporation Demandeur corporatif (joignez les statuts constitutifs) 1. Nom ou dénomination sociale : (tel qu indiqué sur le permis de conduire) OU (tel qu indiqué sur le certificat d immatriculation du véhicule) Nom commercial : Adresse principale ou adresse du lieu d affaires principal : (s il y a lieu Règlement 57/ ) (adresse municipale ou désignation officielle du terrain, mais non un numéro de case postale) Ville : Code postal : Adresse postale (si différente de ci-dessus) : Ville : Code postal : N de permis de conduire du demandeur individuel : Téléphone (résidence/bureau/cellulaire) : Télécopieur : Courriel : Nom du (des) partenaire(s), s il y a lieu : 2. TOUS les véhicules seront-ils immatriculés pour un usage PERSONNEL seulement? Non Oui 3. Est-ce que le demandeur conduira un autobus scolaire? Non Oui 4. Le demandeur transportera-t-il des marchandises ou des passagers contre rémunération? Non Oui 5. Le demandeur transportera-t-il un genre ou une quantité de marchandises dangereuses qui exige un plan d intervention d urgence? Non Oui (Si OUI à la question 4 OU 5, demandez à votre agent d assurance de remplir l annexe A Certificat d assurance.) (Si OUI à la question 5, le demandeur doit aussi remplir l annexe B Transport de marchandises dangereuses.)

2 Partie II : RENSEIGNEMENTS SUR L APTITUDE À LA SÉCURITÉ 1. Est-ce qu un numéro du Code national de sécurité (CAS), du département des transports des États-Unis (DOT) ou d un autre programme de sécurité a été délivré au Manitoba ou ailleurs pour identifier le demandeur comme un transporteur routier au Canada, aux États-Unis ou au Mexique? Non Oui Si oui, indiquez les autorités concernées : Quel numéro d identification a été assigné par les autorités ci-dessus? 2. Est-ce que le demandeur (y compris tout coassocié, les actionnaires ou les propriétaires bénéficiaires de l entreprise ou la corporation de transport routier proposée) a fait l objet du retrait du droit d exploiter une entreprise de transport routier au Manitoba ou ailleurs? Non Oui Si oui, indiquez les autorités concernées : Quel numéro d identification a été assigné par les autorités ci-dessus? Le demandeur doit joindre des détails sur la nature des sanctions, y compris le profil du transporteur provenant des autres autorités. Partie III : RENSEIGNEMENTS SUR LES MARCHANDISES Les principales marchandises transportées par le demandeur sont les suivantes (cochez toutes les réponses pertinentes) : Matériaux de construction Messagerie, petits colis Bâtiments ou structures terminés Marchandies générales, charges partielles Bétail Produits métallurgiques Passagers Pâte et produits de papier Matériel de transport Autre - Précisez : Produits chimiques Produits laitiers Produits agricoles Gravier, sable, boue, sol, béton Courrier Minerais métalliques Produits pétroliers Déchets, eaux usées, etc. Objets ménagers usagés Équipement de chantier ou industriel Marchandises sèches en vrac Fournitures et équipement agricoles Produits comestibles et pharmaceutiques Viandes, poissons Divers produits manufacturés Produits forestiers primaires Textiles Véhicules Où circulera le véhicule? (Cochez toutes les réponses pertinentes. Si à l extérieur du Manitoba, demandez à votre agent d assurance de remplir l annexe A Certificat d assurance) Manitoba États-Unis d Amérique Extérieur du Manitoba, mais au Canada Partie IV : AGENTS DE SÉCURITÉ ET DE MAINTENANCE Mexique Identifiez les agents responsables de la conformité avec le Code de la route, ses règlements d application et les normes du Code national de sécurité. (À remplir si différent de la partie I.) Agent de sécurité Agent de maintenance Nom : Nom : Adresse : Adresse : Téléphone : Téléphone : Télécopieur : Télécopieur : Courriel : Courriel :

3 Partie V : DÉCLARATION Le demandeur reconnaît que tout défaut de divulguer toute sanction, suspension ou interdiction imposée présentement ou antérieurement peut se traduire par l annulation immédiate d un certificat d aptitude à la sécurité délivré aux termes de la présente demande. Le demandeur est conforme aux dispositions des lois et des règlements régissant la sécurité routière et l assurance dans les formes prescrites par la Loi sur les transports routiers (Canada). Le demandeur reconnaît que tout défaut de se conformer aux lois et aux règlements régissant l exploitation de véhicules motorisés sur tout territoire peut se traduire par la suspension d un certificat d aptitude à la sécurité délivré aux termes de la présente demande. Le demandeur autorise la Division des transports routiers à vérifier tout renseignement indiqué sur le présent formulaire de demande et accepte que les renseignements pertinents sur l aptitude à la sécurité soient publiés sur les pages Web du profil du transporteur et des instantanés du transporteur (C-SNAP) administrées par Infrastructure et Transports Manitoba. La demande sera retournée si le demandeur ne l a pas signée, n a pas répondu à toutes les questions, n a pas fourni les renseignements exigés ou n a pas soumis les documents d appui requis. J atteste que les renseignements contenus dans la présente demande sont, à ma connaissance, véridiques, exacts et complets. Nom du demandeur (en caractères d'imprimerie) : Signature du demandeur : Titre ou poste : Date : Envoyez la demande dûment remplie à Division des transports routiers,, Téléphone : , télécopieur : NOTA. 1 Les exploitants de véhicules commerciaux ayant un poids nominal brut de kg et plus ou une capacité en sièges de 11 passagers et plus, incluant le conducteur, doivent obtenir un certificat d aptitude à la sécurité (CAS). Le CAS est valide pour une période d un an et il est lié au cycle d immatriculation du transporteur. Un seul CAS est requis par transporteur, quel que soit le nombre de véhicules commerciaux immatriculés au nom du transporteur. 2. Le demandeur devrait conserver une copie de tous les formulaires soumis dans ses dossiers. 3. Tout défaut de remplir complètement le formulaire et ses annexes pertinentes suspendra le processus de demande et se traduira par la non-délivrance d un certificat d aptitude à la sécurité (CAS). 4. La Division des transports routiers vérifiera les renseignements ci-dessus. 5. Si le demandeur est approuvé, il recevra un certificat d aptitude à la sécurité (CAS), qui sera renouvelable annuellement. 6. Aucune personne ne peut faire immatriculer ou exploiter un véhicule commercial ayant un poids nominal brut de kg et plus ou une capacité en sièges de 11 passagers et plus, incluant le conducteur, si le gouvernement manitobain ou une autre autorité lui interdit de le faire. Si on découvre que le demandeur fait l objet de telles sanctions en vérifiant les renseignements indiqués dans la demande, le registraire des véhicules automobiles peut annuler l immatriculation du véhicule. 7. Le Ministère administre un site Web ( qui présente des renseignements supplémentaires sur les exigences applicables aux exploitants de véhicules commerciaux.

4 ANNEXE A CERTIFICAT D ASSURANCE (À remplir par l agent d assurance) DÉLIVRÉ À DIVISION DES TRANSPORTS ROUTIERS, Winnipeg (Manitoba) Le présent certificat est une preuve de la protection continue de l assurance pour l assuré suivant : NOM DE L ASSURÉ : ADRESSE : N de police GGenre de police Date d entrée en vigueur j/m/a Limites Montants de garantie Responsabilité automobile du véhicule (Dommages corporels ou matériels aux tiers) Véhicules protégés Tous Véhicules particuliers (il faut joindre une liste des véhicules qui indique l année, la marque et le n de série de chaque véhicule). J atteste par les présentes que toutes les polices d assurance indiquées dans la présente annexe sont valides et en vigueur et qu elles contiennent un avenant aux termes duquel l assureur accepte de donner à la Division des transports routiers un préavis minimum de 15 jours en cas de résiliation, de déchéance ou de modification d une police qui peut réduire la garantie sous les limites prescrites par la loi. NOM DE L ASSUREUR : ADRESSE : TÉLÉPHONE : TÉLÉCOPIEUR : FAIT LE 20. NOM DU REPRÉSENTANT : (Veuillez dactylographier ou écrire en caractères d'imprimerie) SIGNATURE : N DE TÉLÉPHONE DE L AGENT : (Représentant autorisé de l assureur)

5 ANNEXE B TRANSPORT DE MARCHANDISES DANGEREUSES Veuillez indiquer la classe et la division de toutes les marchandises dangereuses transportées Classe 1 Explosifs Classe 1.1 Classe 1.2 Classe 1.3 Classe 1.4 Classe 1.5 Classe 1.6 risque d explosion en masse risque de projection, sans risque d explosion en masse risque d incendie avec risque léger de souffle ou de projection, ou les deux aucun risque important au-delà de l emballage matières très peu sensibles avec risque d explosion en masse matières extrêmement peu sensibles sans risque d explosion en masse Classe 2 Gaz Classe 2.1 gaz inflammables Classe 2.2 gaz ininflammables et non toxiques Classe 2.3 gaz toxiques Classe 2.2(5.1) oxygène et gaz comburants Classe 3 Liquides inflammables Classe 3 liquides inflammables Classe 4 Solides inflammables Classe 4.1 solides inflammables Classe 4.2 matières susceptibles de s enflammer spontanément Classe 4.3 matières qui dégagent des gaz inflammables au contact de l eau Classe 5 Matières comburantes et peroxydes organiques Classe 5.1 matières comburantes Classe 5.2 peroxydes organiques Classe 6 Matières toxiques et matières infectieuses Classe 6.1 matières toxiques Classe 6.2 matières infectieuses animaux seulement Classe 6.2 matières infectieuses humains Classe 7 Matières radioactives Classe 7 matières radioactives Classe 8 Matières corrosives Classe 8 matières corrosives Classe 9 Produits, matières et organismes variés Classe 9 produits, matières et organismes variés J atteste par les présentes qu à ma connaissance, j ai soumis des renseignements véridiques, exacts et complets en réponse à toutes les questions ci-dessus. Nom du demandeur : Date : (En caractères d'imprimerie) Signature du demandeur :