Intérêts et limites des D-Dimères

Transcription

1 Intérêts et limites des D-Dimères B. Lorcerie Printemps Médical de Bourgogne, 2013

2 Les D-Dimères : c'est quoi?

3 Thrombin concentration Schéma de la coagulation Antithrombin XI Thrombin XIa Thrombin IX IXa VIIIa VII Tissue factor pathway inhibitor Tissue factor Thrombin VIIa X Xa Va V Activated platelets Thrombin inhibition Tissue factor VII Prothrombi n (factor II) Thrombin Antithrombin Initial (lag) phase Time Fibrinogen Fibrin

4 La fibrinolyse Plasminogène t-pa Plasmine Fibrine D-Dimères

5 Les D-Dimères = produits de dégradation de la fibrine

6 Les D-Dimères : comment les détecter? Deux tests rapides o Elisa (Vidas) o Liatest Taux seuil : 500 ng/ml

7 I. D-Dimères et pathologie thrombo-embolique

8 D-Dimères et pathologie thrombo-embolique Intérêt diagnostique (TVP et/ou EP) Intérêt dans le suivi et risques de récidives?

9 D-Dimères, pathologie thrombo-embolique et tests Presse Med, 2001 Patients Sensibilité Spécificité Elisa rapide Perrier (97-100) 46 (42-48) Liatest Reber (96-100) 43 (38-49) Rev Med Int, 2010 Latex quantitatif 96 (63-100) Elisa et fluorescence 99 (88-100)

10 D-Dimères et pathologie thrombo-embolique Très bonne sensibilité très bonne valeur prédictive négative Très mauvaise spécificité

11 D-Dimères : les causes d élévation Thrombose Syndrome inflammatoire Chirurgie Traumatisme Age Grossesse Cancer CIVD Dissection aortique

12 Suspicion d EP, D-Dimères et scores de probabilité Score de probabilité Probabilité haute Probabilité intermédiaire ou basse Angio-scanner D-Dimères si > 500 ng/ml si < 500 ng/ml EP exclue

13 Score de probabilité Score de Genève Révisé Simplifié Age > 65 ans 1 1 ATCD TVP ou EP 3 1 Chirurgie mois précédent 2 1 Cancer actif 2 1 Douleur d un membre inférieur 3 1 Hémoptysie 2 1 FC 75-94/mn 3 1 FC > 94 mn 5 1 Douleur à la palpation membre inférieur ou œdème unilatéral 4 1 Probabilité basse : 0-1 point intermédiaire : 2-4 points haute : 5 points

14 Score de probabilité Score de Wells Révisé Simplifié Signes et symptômes de TVP 3 1 Diagnostic alternatif moins probable qu'ep 3 1 FC > 100/mn 1,5 1 Immobilisation ou chirurgie dans le mois précédent 1,5 1 ATCD TVP ou EP 1,5 1 Hémoptysie 1 1 Cancer 1 1 Non vraisemblable 1 point Vraisemblable > 1 point

15 Suspicion d EP, D-Dimères et scores de probabilité Score de probabilité Probabilité haute Probabilité intermédiaire ou basse Angio-scanner D-Dimères si > 500 ng/ml si < 500 ng/ml EP exclue

16 Suspicion d EP et taux des D-Dimères Seuil au-delà duquel le diagnostic d EP est certain? NON Cependant, plus le taux, plus la spécificité o si taux > ng/ml : spécificité : 93% (d EP) Perrier, 1997

17 Taux de D-Dimères très élevés Embolie pulmonaire (statistiquement) Autres diagnostics (Kuchner, Thrombo Hæmost, 2003) o 85 patients avec EP D-Dimères : ( ) o 106 patients sans EP D-Dimères: 992 ( ) Faux positifs (Liatest*)

18 D-Dimères et pathologie thrombo-embolique Intérêt diagnostique (TVP et/ou EP) Intérêt dans le suivi et risques de récidives?

19 TVP et/ou EP et risques de récidives Place des D-Dimères D-Dimères élevés avant arrêt des AVK? D-Dimères élevés après arrêt des AVK? Palareti, Thromb Hæmost, 2002 o 400 patients (TVP et/ou EP) stop AVK o 3 dosages des D-Dimères à l arrêt des AVK à 3 semaines à 3 mois o A 3 mois : 46% taux de D-Dimères > 500 ng/ml o Risques de récidives : RR : 2,45 (1,28-4,53)

20 TVP et/ou EP et risques de récidives Place des D-Dimères Cosmi, Thromb Hæmost 2003 o 608 patients stop AVK o 2 paramètres D-Dimères à 3 mois après arrêt AVK aspect résiduel de TV à l écho (à 3 mois) o Récidives : 3,4% (par patient/année) si D-Dimères négatifs et RVT négatif 16,5% (par patient/année) si D-Dimères positifs et RVT positif

21 Dosage des D-Dimères : o 3 mois après arrêt des AVK Echo-doppler : o 3 mois après arrêt des AVK NON RECOMMANDES

22 II. D-Dimères et grossesse

23 TVP et/ou EP D-Dimères et grossesse o le taux seuil : 500 ng/ml Mais les D-Dimères pendant la grossesse o 300, 600, 900 ng/ml o 600, 900, ng/ml

24 D-Dimères, grossesse et complications Romero Garcia, Ginecol Obstet, 1998 o 100 grossesses (97) 40 : D-Dimères normaux 33 : D-Dimères ng/ml 24 : D-Dimères > ng/ml 25% pathologie thrombo-embolique

25 D-Dimères, grossesse et complications Verduzco Rodriguez, Ginecol Obstet, 1998 o Femmes enceintes : D-Dimères (moy) : 875 ng/ml o Prééclampsie : D-Dimères (moy) : ng/ml o Eclampsie et HELPP : D-Dimères (moy) : ng/ml

26 D-Dimères et grossesse Si D-Dimères > ng/ml o craindre une complication TVP et/ou EP hématome rétroplacentaire prééclampsie Mais beaucoup plus de questions que de réponses o à quelle fréquence faire les dosages? o à partir de quel taux s inquiéter? o quelle attitude thérapeutique adopter? Utile dans l adaptation thérapeutique? o (augmentation des anticoagulants)

27 III. D-Dimères et ACFA

28 Mahé I, Thromb Res, 2002 o 130 patients avec ACFA D-Dimères et ACFA groupe 1 : AVK groupe 2 : antiagrégant (aspirine) groupe 3 : placebo o Le taux des D-Dimères reste stable avec le temps groupe 1 : D-Dimères (valeurs moy) : 509,1 ng/ml groupe 2 : D-Dimères (valeurs moy) : ng/ml groupe 3 : D-Dimères (valeurs moy) : ng/ml

29 Sadanaga, JACC, 2010 D-Dimères et ACFA o 269 patients avec ACFA et AVK (INR : 1,5-3) Suivi moyen : 756 ± 221 jours D-Dimères > 500 ng/ml : 63 patients D-Dimères < 500 ng/ml : 206 patients o Si D-Dimères < 500 ng/ml risque de pathologie thrombo-embolique de complications cardiaques de décès o Moins important que si D-Dimères > 500 ng/ml

30 Mahé I, Thromb Res, 2012 D-Dimères et ACF o Si taux de D-Dimères < 334 ng/ml risque de complications très bas : 1,7% Nozawa, Int J Cardiol, 2006 o Si taux de D-Dimères < 150 ng/ml risque : 0,7%/an

31 D-Dimères : conclusions (1) Pathologie thrombo-embolique o valeur prédictive négative +++ (si < 500 ng/ml) o mais, si forte présomption d'ep faire les examens nécessaires o très nombreuses causes d'élévation [Si patient sous AVK et facteurs de risque de thrombose : D-Dimères avant arrêt??]

32 Grossesse D-Dimères : conclusion (2) o Dosage des D-Dimères NON RECOMMANDE ACFA o D-Dimères : aide à l'adaptation thérapeutique? NON RECOMMANDE [Si fort risque thrombotique : CHADS VASC]