I. CONTEXTE ET JUSTIFICATION

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1 Résumé Dans le cadre de l améliratin de la qualité des dnnées du Prgramme Elargi de Vaccinatin du District sanitaire de Tuba, cette étude a été menée à travers huit pstes de santé en s inspirant de la méthdlgie de l audit de la qualité des dnnées précnisé par l Alliance Mndiale pur les Vaccins et la Vaccinatin( GAVI). PROGRAMME DE FORMATION EPIVAC DIPLOME INTERUNIVERSITAIRE (DIU) 3 ème Cycle «Organisatin et Management des systèmes Publics de Préventin Vaccinale dans les Pays en Dévelppement» MEMOIRE DE FIN D ETUDE EVALUATION DE LA QUALITE EN DES DONNEES SUR L IMMUNISATION DES ENFANTS DE 0 A 11 MOIS EN 2003 DANS LE DISTRICT SANITAIRE DE TOUBA (SENEGAL) L bjectif de l étude était d évaluer la qualité, la précisin, la cmplétude et la prmptitude du système de ntificatin de l immunisatin des enfants de 0-11 mis. A cet effet, la précisin du système de ntificatin a été mesurée à travers le facteur de vérificatin (FDV) et l indice de la qualité du système par le biais ntamment des dmaines du système d établissement des rapprts, de l enregistrement, du suivi/évaluatin et du dénminateur. En utre, une appréciatin a été prtée sur: l évlutin des taux de cuverture vaccinale, des taux d abandn, des taux de perte de vaccins, des taux de cmplétude et des taux de prmptitude entre 2002/2003. Il ressrt de l analyse des résultats, des disparités de qualité seln les dmaines et les structures évaluées. Ainsi parmi les quatre dmaines évalués, celui du dénminateur a le scre de qualité le plus élevé avec 93%, cntrairement au dmaine du suivi évaluatin ù le scre n est que 20%, expliquant ainsi le niveau faible de l Indice de Qualité Myen du District qui est à 45.75%. De même, les taux de prmptitude, avec 25%, 33% et 41% respectivement aux pstes de santé de Daru Kudss, Khaira et Ndindy snt relativement faibles en Cncernant les taux d abandn, une tendance à la hausse a été ntée entre 2002 et 2003 dans la majrité des pstes de santé. Des taux d abandn négatifs nt été enregistrés au niveau des pstes de santé de Daru Kudss et de Tinddi en 2002 et en2003. Cette situatin pse la prblématique de la maitrise des cibles et la nécessité de mener une étude sur les causes d abandn. Par ailleurs des pints frts nt été ntés avec un facteur de vérificatin à 87.30%, un taux de cmplétude des rapprts à 100%, un taux de perte en vaccins DTC inférieur 25% et une tendance évlutive psitive de la cuverture vaccinale en DTC entre 2002 et Cependant, des améliratins snt nécessaires dans les dmaines de la cllecte des dnnées sur les Manifestatins Adverses Pst immunisatin (MAPI), de la maîtrise des taux d abandn, du suivi/évaluatin et la prmptitude des rapprts. Tutefis, ces mesures devrnt s appuyer sur la mise en place et le remplissage crrect des utils de gestin des vaccins, des graphiques de suivi des taux de cuverture et des taux d abandn ainsi que sur la relance effective de la supervisin des Pstes de santé par l équipe cadre du District. PRESENTE ET SOUTENU PAR : DOCTEUR DIENG MAMADOU IRSP/OMS Ouidah, 24 Nvembre2004 DIRECTEUR DE MEMOIRE : GUILLAUME LOUKOU Dr Mamadu Dieng, 2 ème Prmtin EPIVAC, année /59

2 Liste des abréviatins et acrnymes AQD Audit de la Qualité des Dnnées ASC Agent de Santé Cmmunautaire BCG Bacille de Calmette-Guérin CCIA Cmité de Crdinatin Inter Agence CHS Cmité Hygiène et de Salubrité COMP Cmplétude CVDC Cmté Villageis de Dévelppement Cmmunautaire DQA Data Quality Audit DTC Vaccin Diphtérie Tétans Cqueluche DTC1 Première dse de Vaccin Diphtérie Tétans Cqueluche DTC3 Trisième dse de Vaccin Diphtérie Tétans Cqueluche ECD Equipe Cadre de District EPI Expended Prgramme fr Immunizatin EPS Educatin Pur la Santé FDV Facteur de vérificatin GAVI Glbal Alliance fr Vaccines and Immunizatin ICP Infirmier Chef de Pste MAPI Manifestatin Adverse Pst Immunisatin MLM Mid Level Management curse OMS Organisatin Mndiale de la Santé PEV Prgramme Elargi de Vaccinatin PNB Prduit Natinal Brut PPTE Pays Pauvre et Très Endetté PROMP Prmptitude PS Pste de Santé SFE Sage Femme d Etat SR Santé de la Reprductin SSP Sins de Santé Primaires TSO Technicien Supérieur d Odntlgie TSS Technicien Supérieur de Santé US United States VAT Vaccin Anatxine Tétanique VPO Vaccin Pli Oral WHO Wrld Health Organizatin INTRODUCTION I. CONTEXTE ET JUSTIFICATION II. III. Smmaire PRESENTATION DU CADRE DONNEES PHYSIQUES DONNEES ADMINISTRATIVES DONNEES DEMOGRAPHIQUES DONNEES SOCIORELIGIEUSES 2.5. INFRASTRUCTURES SANITAIRES 2.6. ORGANISATIONS COMMUNAUTAIRES DE BASE 2.7. RESSOURCES HUMAINES DU DISTRICT 2.8. LOGISTIQUE DU PEV BUT ET OBJECTIFS 3.1. BUT 3.2. OBJECTIFS Objectif général Objectifs spécifiques IV. METHODOLOGIE 4.1. TYPE D ETUDE 4.2. POPULATION DE L ETUDE ET ECHANTILLONNAGE 4.3. METHODE DE RECUEIL DES DONNEES ET DES INDICATEURS 4.4. I NSTRUMENTS DE RECUEIL DES DONNEES 4.5. CHOIX ET FORMATION DES ENQUETEURS 4.6. DEROULEMENT DE L ENQUETE DENOMINATEUR L ENREGISTREMENT LA DES COLLECTE DES DONNEES LE SUIVI / EVALUATION EVOLUTION DES TAUX DE COUVERTURE EN DTC FACTEUR DE VERIFICATION TAUX D ABANDON ENTRE LE DTC1 ET LE DTC TAUX DE PERTE EN VACCIN DTC COMPLETUDE PROMPTITUDE 4.8. ANALYSE DES DONNEES V. RESULTATS 5.1-REPARTITION DES SCORES DE QUALITE SELON LE DOMAINE LE DENOMINATEUR L ENREGISTREMENT ETABLISSEMENT DES RAPPORTS SUIVI / EVALUATION 5.5- REPARTITION DES SCORES DE L IDQ PAR DOMAINE SELON LE POSTE DE SANTE 5.6- INDICE DE QUALITE DU SYSTEME DU DISTRICT DE TOUBA 5.7- INDICE DE QUALITE DU SYSTEME PAR POSTE DE SANTE EVOLUTION DES TAUX DES TAUX DE COUVERTURE DTC3 APPORTES PAR POSTE DE SANTE EN 2002/ REPARTITION DES TAUX D ABANDON DTC1/DTC3 PAR POSTE DE SANTE REPARTITION DES TAUX DE PERTE DE VACCINS DTC PAR POSTE DE SANTE EN 2002/ REPARTITION DU NOMBRE DE DTC3 RECOMPTES ET DTC3 RAPPORTES PAR POSTE DE SANTE 2002/ PRESENTATION DES FACTEURS DE VERIFICATION (FDV) PAR POSTE DE SANTE EN COMPLETUDE ET PROMTITUDE DES RAPPORTS PAR POSTE DE SANTE 3/59 4/59

3 VI. COMMENTAIRES VII. CONCLUSION- RECOMMANDATIONS VIII. BIBLIOGRAPHIE IX. ANNEXE 1 : PROTOCOLE X. ANNEXE 2 : TABLEAU DE DEFINITION XI. ANNEXE 3 : QUESTIONNAIRE XII. ANNEXE 4: FICHE D INVESTIGATION INTRODUCTION La surveillance des maladies et le suivi de la cuverture vaccinale cnstituent des éléments essentiels de la lutte cntre les maladies transmissibles en général et de l évaluatin des systèmes de vaccinatin en particulier. Le recueil, l analyse et l interprétatin systématiques et cntinus des dnnées ainsi que la diffusin de l infrmatin snt à la base de tute prise de décisin visant à amélirer les perfrmances des services de vaccinatin. L bjectif de la gestin des dnnées est de furnir à temps des infrmatins utiles pur guider la planificatin, la mise en œuvre et l évaluatin des interventins en matière de vaccinatin. Une gestin efficace des dnnées permet de détecter les ppulatins à haut risque et les znes ù des interventins peuvent s avérer nécessaires pur atteindre les bjectifs de cuverture vaccinale. De même des dnnées de qualité permettent de déceler les tendances sur un lng terme, lesquelles permettent de mettre en évidence l efficacité des services de vaccinatin. Par ailleurs une mauvaise qualité des dnnées peut avir pur cnséquence de faire régner un climat de cnfiance excessive puvant retarder les interventins en vue éventuellement, d amélirer la cuverture vaccinale, de réduire les taux de perte de vaccins et débucher ainsi sur des stratégies inapprpriées. Ainsi, des dnnées bjectives et précises sur la perfrmance des services de vaccinatin furnissent aux persnnels, des bases nécessaires pur s aut évaluer et les incitent à rechercher les vies et myens pur s amélirer. La prmptitude, la cmplétude et la précisin des dnnées snt le gage de validité pur leur utilisatin ptimale dans les prcessus de prise de décisin. Ainsi, le suivi efficace de la cuverture vaccinale au myen de dnnées de qualité, permet de repérer les znes u la mise en œuvre des activités de vaccinatin présente des insuffisances et dnc de prendre des mesures accrdant la pririté à celles-ci afin d amélirer la cuverture. 5/59 1/59

4 I. CONTEXTE ET JUSTIFICATION L Alliance Mndiale pur les Vaccins et la Vaccinatin (GAVI) est une calitin créée en répnse à la stagnatin des taux de vaccinatin dans le mnde et à l augmentatin de l écart entre les pays industrialisés et les pays en dévelppement en matière d accès aux vaccins [3 ; 4 ; 10]. Il s agit d une alliance publique privée qui a pur but d assurer à tut enfant, grâce à la vaccinatin préventive, un accès équitable à l immunisatin cntre les maladies infantiles évitables. Par ailleurs, GAVI prmeut le dévelppement de nuveaux vaccins pur lutter cntre les maladies évitables par la vaccinatin et qui frappent principalement les plus démunis de la planète [4 ; 12 ; 14]. Cet engagement est sutenu par le FOND MONDIAL pur les vaccins à travers un appui financier en directin des pays à faible revenu (PNB<1000 Dllar US par habitant) afin de renfrcer leur service de vaccinatin et de leur permettre d acheter des vaccins nuveaux et sus utilisés [3; 4 ; 11]. En 2000, GAVI a lancé un vaste prgramme qui a pur but de relever les taux d immunisatin des enfants dans le mnde entier. Cmme mesure clef de perfrmance, cette initiative se réfère aux dses de vaccin DTC 3 administrées aux enfants de mins d un an [3,5]. Ainsi, une vérificatin indépendante et externe des dses de vaccin DTC3 administrées aux enfants de mins d un an rapprtées par chaque pays participant, est l une des cnditins d accès à l appui financier de GAVI. L audit de la qualité des dnnées (DQA) furnit le mécanisme pur déterminer, si les systèmes d établissement des rapprts des pays snt précis et, partant, si la perfrmance rapprtée est exacte [3 ; 9 ; 14]. Par ailleurs l évaluatin de la qualité des dnnées vise à prmuvir la gestin des services d immunisatin, qui divent puvir s appuyer sur des dnnées de qualité. Ainsi le DQA est cnçu cmme un util de renfrcement des capacités pur amélirer les systèmes de ntificatin et de mnitrage des dnnées sur la vaccinatin dans les pays [3 ; 11 ; 13]. Ainsi à l instar des pays de la sus régin Ouest Africaine ntamment le Burkina, le Camerun, le Mali ; le Sénégal a été sumis à cet exercice durant l année L audit de la qualité des dnnées a été mené au Sénégal par l agence Prince Water Husecpers sus l égide de GAVI [15 ; 16 ; 17]. Ainsi les districts de Pikine, Luga, Thiès et Nir nt été tirés et dans chaque district, six pstes de santé nt été tirés au hasard [17]. Cette épreuve a permis de déceler les faiblesses majeures du système de ntificatin de l immunisatin à tus les niveaux avec des spécificités seln les structures et les dmaines évalués. C est purqui, au terme de cette épreuve, l une des recmmandatins majeures du Ministère de la Santé était que chaque district se prépare de manière systématique au DQA [17]. Cette étude s inscrit dans la perspective de préparer le district sanitaire de TOUBA au DQA mais aussi de frmuler des recmmandatins pur l améliratin de la qualité des dnnées qui snt à la base de la planificatin des activités curatives et préventives. Dans le cntexte de la ville de Tuba, la nécessité de dispser à temps de dnnées fiables, se justifie par les risques épidémiques liés aux muvements des ppulatins, à l éclsin démgraphique et à la paupérisatin. L bjectif de l évaluatin de la qualité des dnnées d immunisatin est de dégager les manières d amélirer le système de ntificatin de l immunisatin au niveau pératinnel en permettant d établir ce qui ne fnctinne pas bien, purqui et inversement. II. PRESENTATION DU CADRE DE L ETUDE 2.1- Dnnées physiques Le Sénégal cmpte nze régins parmi les quelles la régin de Diurbel qui est située entre celle de Luga à l Est, Fatick à l Ouest, Thiès au Sud, Kalack au Nrd. La régin de Diurbel est cmpsée de tris départements: Bambey, Diurbel, et celui Mbacké. Le département de Mbacké cmpte respectivement les districts sanitaires de Mbacké et celui de Tuba. La cmmunauté rurale de Tuba cuvre une superficie de 553 km² [1]. Elle est limitée au nrd par Daru Musty et Missirah, au sud par le département de Gssas, à l est par le département de Linguère et à l uest par les cmmunautés rurales de Tuba Fall et de Kaél. La zne de Tuba a un relief pratiquement plat. Elle est cnstituée principalement de sls Dir à 96,5% et de sls ferrugineux nn lessivés. Ce snt des sls sableux, prfnds bien drainés. Le climat est sudansahélien, chaud et sec. La saisn des pluies s étend de juin-juillet à septembre-ctbre avec d imprtantes pluies au mis d aût. La durée myenne de la saisn est de jurs et la pluvimétrie est très variable d une année à l autre et turne aux alenturs de 600 mm d eau seln le service départemental de l agriculture de M Backé. La végétatin est de type sahélien, cmpsée d arbustes, d épineux et il n existe pas de frêts Dnnées administratives Il existe une sus-préfecture avec un sus-préfet résident à Tuba et un cnseil rural élu dnt le président est le représentant du Khalife général des murides. La cmmunauté rurale fnctinne à l instar des tutes les cmmunautés régies par les textes de la décentralisatin Dnnées démgraphiques La ppulatin de Tuba est mal estimée. En effet au recensement de 1988, la ppulatin était de habitants. Actuellement les chiffres du dernier recensement de 2002 dnnent habitants alrs qu n cnstate un accrissement expnentiel de la ppulatin [1 ; 2]. Le caractère religieux de la ville ainsi que la gratuité des parcelles à usage d habitatin favrisent la migratin et dépeuple des villages envirnnants. La ppulatin est cmpsée de 96% de wlfs, 3,3% de maures ; les autres ethnies représentent 0,7%. Les ppulatins résidentes snt très mbiles aussi bien à l intérieur qu à l extérieur du pays [1]. Les pèlerinages annuels (magals) et les «ziarras» hebdmadaires des «dahiras» fnt que Tuba vit sa ppulatin fluctuer durant tute l année. Cette situatin rend difficile la maîtrise des cibles et surtut des dnnées de la vaccinatin. La famille est de type élargi avec un père de famille plygame et de nmbreux enfants. Il existe également de nmbreuses écles craniques «daaras» regrupant parfis des centaines d enfants. 2/59 3/59

5 2.4-Dnnées scireligieuses La cmmunauté de Tuba est musulmane et les membres snt en majrité des adeptes du fndateur du muridisme dnt le représentant est le Khalife général des murides. Dans chaque quartier il y a un chef religieux qui représente le Khalife et qui s appuie sur les chefs de quartiers et les délégués de quartier pur faire passer les messages (ndigueuls). Cette rganisatin structurelle facilite la circulatin de l infrmatin au sein de la cmmunauté et surtut les échanges entre les différentes cuches sciales. Par ailleurs le Ndigueul par sa fnctin mbilisatrice participe à la prmtin des activités de santé en directin de la cmmunauté. Les muvements de ppulatin vers Tuba snt d une telle ampleur qu il existe une zne semi rurale cnstituée par les nuvelles habitatins à côté de la zne urbaine. C est dans ces lcalités que les prblèmes snt les plus aigus (eau, électricité, infrastructures sanitaires). Mais il existe un système de slidarité à travers les rganisatins qui snt à l intérieur et /u à l extérieur de la ville. Il s agit des grupements religieux «dahiras», des grupements féminins, des cmités de salubrité, des cmités villageis de dévelppement cmmunautaire, etc. Ces Organisatins cmmunautaires de base et la hiérarchisatin au sein de la ppulatin de la ville sainte cnstituent des canaux de cmmunicatin incnturnables pur la sensibilisatin et la mbilisatin sciale. Il existe également à travers la ville de Tuba des milliers d écles craniques appelées daaras ù les enfants snt initiés au cran et à la pratique de l islam. Les enfants qui snt dans ces daaras snt entièrement pris en charge par les autrités religieuses qui prennent cette activité très au sérieux car étant l une des principales recmmandatins du fndateur de la cnfrérie Infrastructures sanitaires Le district de Tuba cmpte : 02 Centres de santé : Ndamatu et Khelcm 16 Pstes de santé dnt : - 08 Pstes de santé urbains - 08 Pstes de santé ruraux 10 Cases de santé dnt 06 fnctinnelles 01 Brigade spéciale d hygiène NB : Il existe en utre, 01 Hôpital qui n est pas encre fnctinnel 01 Centre de santé en cnstructin à Daru Khudss 02 Pstes de santé en cnstructin à Snatel et Guédé Kaw Le secteur privé est actuellement mal structuré avec l efflrescence de cabinets médicaux et paramédicaux illégaux à travers la ville de Tuba. Cependant 03 Médecins et 13 Infirmiers légalement établis nt été recensés. 2.6-Organisatins cmmunautaires de base 16 Cmités de santé 65 Cmités d hygiène et de salubrité (CHS) 17 Cmités villageis de dévelppement cmmunautaire (CVDC) 2.7- Ressurces humaines du District Catégrie Prfessinnelle Persnnel étatique Persnnel Cmmunautaire Persnnel Privé Médecins Chirurgien dent Gynéclgue TSS TSO TSS en Anesthésie IGS Technicien Lab Infirmier d'etat Agent Sanitaire SFE Sus Officiers d'hygiène Auxiliaire d'hygiène TOTAL Aide Infirmier Gestinnaire Matrne ASC Gérant pharmacie IB Vendeur de Ticket Chauffeurs Manœuvres Gardiens Secrétaires Securistes TOTAL En dehrs de l équipe cadre du district qui est cmpsé :du Médecin-chef, du Médecin-chef Adjint, des superviseurs PEV,EPS, SR et SSP, tus les ICP et les ASC snt impliqués dans les activités de vaccinatin. Le persnnel de la brigade d hygiène vient en appui à l équipe mbile de vaccinatin du district. 4/59 5/59

6 Équipements 2.8- Lgistique du PEV NOMBRE OBSERVATIONS Véhicules à 2 rues 22 Tus les Pstes de santé snt dtés en mts. Véhicules à 4 rues 02 Il s agit de deux véhicules de type 4 4 L200 pur l équipe mbile. Réfrigérateurs 18 Chaque Pste de santé dispse d un frig. Cngélateurs 03 Il s agit de tris cngélateurs attribués au dépôt de vaccins du centre de santé. Ordinateurs 05 Tris Pstes de santé dispsent d rdinateurs. Imprimantes 02 Aucun pste de santé ne dispse d imprimantes. Téléphne 15 Tus les Pstes dispsent de téléphne sauf deux (Belel et Bg) Fax 01 L appareil est dispnible au niveau du centre de santé. Phtcpieuse 01 Dispnible au niveau du centre de santé III. BUT ET OBJECTIFS DE L ETUDE 3.1-BUT Cntribuer à l améliratin de la qualité des dnnées des unités de vaccinatin du district sanitaire de Tuba. 3.1-OBJECTIF Objectif général Evaluer la qualité des dnnées cncernant l immunisatin au niveau des pstes de santé du district sanitaire de Tuba Objectifs spécifiques Déterminer l index de qualité du système de ntificatin par pste de santé. Evaluer l évlutin de la cuverture en DTC3 rapprtée en 2002 et Déterminer le facteur de vérificatin de la ntificatin pur l année Evaluer les taux d abandn entre le DTC1 et le DTC3 en 2002 et Evaluer les taux de perte de vaccins DTC en 2002 et en Evaluer la prmptitude et la cmplétude des rapprts pur l année IV. METHODOLOGIE La méthdlgie utilisée au curs de cette étude est celle de l audit de la qualité des dnnées (DQA). Il s agit d une technique d évaluatin utilisée par GAVI pur apprécier les systèmes de ntificatin des pays en matière de vaccinatin. 4.1-TYPE D ETUDE Cette étude est de type transversale descriptive. 4.2-POPULATION DE L ETUDE ET ECHANTILLONNAGE Le district sanitaire de Tuba cmpte huit pstes de santé urbains et huit ruraux sit un ttal de seize pstes. Chaque pste de santé cmpte une unité de vaccinatin. La base de sndage est cnstituée par l ensemble des unités de vaccinatin des pstes de santé du district sanitaire de Tuba. On a chisi au hasard huit pstes, ntamment : les pstes de Belel, Daru marnane, Daru khudss, Daru tanzil, Madyana, Ndindy, Khaira et Tinddi. 4.3-METHODE DE RECUEIL DES DONNEES Les dnnées nt été recueillies au myen de tris méthdes : - entretien avec les Infirmiers chef de pste, pur le recueil de l Indice de qualité du système, - bservatin des graphiques et tableaux d affichage pur cmpléter les dnnées sur l Indice de qualité, - dépuillement des registres, des rapprts et des fiches de stck de vaccins INSTRUMENTS DE RECUEIL DES DONNEES Nus avns utilisé au curs de cette étude : - une fiche de dépuillement pur le recueil des dnnées des registres, des fiches de stck et des rapprts d activité de vaccinatin - un questinnaire structuré en quatre items qui apprécient : l enregistrement au niveau des registres de vaccinatin des enfants vaccinés et le système d archivage des dnnées de la vaccinatin ; le mde d établissement des rapprts ; le dénminateur utilisé cmme cible pur déterminer les taux de cuverture vaccinale ; Le suivi des indicateurs de cuverture, du taux d abandn, des stcks de vaccin et de la cnsmmables (seringues, bites de sécurité, slvants). Le questinnaire cmprte vingt questins fermées, dnt : -Tris dans le dmaine du Dénminateur -Cinq dans le dmaine de l Enregistrement -Cinq dans le dmaine de l Etablissement des rapprts -Sept dans le dmaine du Suivi et de l Evaluatin du prgramme Chaque questin est ctée 1 en cas de répnse psitive après vérificatin autrement le scre est égal à 0. 6/59 7/59

7 Le ttal des répnses psitives rapprté au nmbre ttal de répnses (nmbre de Oui + nmbre de Nn) dnne le scre de qualité. L idéal est un scre de 100%. 4.7-VARIABLES ETUDIEES ET INDICATEURS Au niveau de chaque pste de santé, l indice de qualité du système été a recueilli en administrant un questinnaire à l Infirmier chef de pste. Ce questinnaire nus a permis de cllecter les dnnées sur : 4.5-CHOIX ET FORMATION DES ENQUETEURS Ce chix a été guidé par un suci de qualité et d bjectivité dans le recueil des dnnées. La cnnaissance des différents vlets et de l rientatin du PEV ainsi que la neutralité de l enquêteur par rapprt au site d enquête nt été décisives dans ns critères de chix. En effet les exigences des ce type d évaluatin impsent un chix judicieux des enquêteurs. C est purqui nus avns chisi ns enquêteurs parmi les membres de l équipe cadre du district (2), la brigade d hygiène (2), les infirmiers du centre de santé (2) et les Infirmiers chef de pste (1), le persnnel cmmunautaire qui participent à l rganisatin des séances de vaccinatin (01). Une frmatin a été rganisée à l intentin des enquêteurs et des superviseurs pur standardiser les méthdes de recueil des dnnées. Ainsi, au curs de cette frmatin des jeux de rôle nt été rganisés pur faciliter aux enquêteurs l administratin du questinnaire. Le pré test a été mené au pste de santé de Keur Niang avec la participatin de tus les enquêteurs et superviseurs, ce qui a permis de recueillir les suggestins frmulées par ces derniers DEROULEMENT DE L ENQUETE Les enquêteurs étaient répartis en raisn de deux enquêteurs par pste de santé et un superviseur pur quatre pstes de santé. Ce dispsitif a permis de recueillir les dnnées en quatre jurs. Les ICP n étaient pas avertis du chix prté sur leur pste pur mener l enquête ; ceci est une dispsitin et un principe de l évaluatin de la qualité des dnnées. En dehrs de l inaccessibilité qui a rendu difficile la supervisin des pstes de santé de Tuba Belel et Tinddi en zne rurale, l enquête s est dérulée sans cntrainte majeure LE DENOMINATEUR C est le chiffre ttal de la ppulatin cible. Il y a deux types de cibles annuelles pur le prgramme élargi de vaccinatin : La cible pur les vaccins d enfants de 0-11mis La cible pur le vaccin antitétanique. Pur calculer le nmbre d enfants nés en une année qui aurnt besin de vaccinatin avec les vaccins du PEV de rutine (BCG, DTC, VPO, Hépatite B, Rugele, Fièvre Jaune), n utilise la ppulatin ttale à laquelle n applique le taux de natalité. Ce taux était de 3.6% jusqu en fin 2003[1]. Les femmes en âge de prcréer cnstituent la ppulatin cible du VAT. Tutefis la ppulatin des femmes enceintes est utilisée pur suivre la tendance de l administratin du VAT. Pur des raisns pratiques le PEV présuppse que le nmbre de femmes enceintes est égal au nmbre de naissances c est-à-dire aux enfants de mins d un an. Pur déterminer le niveau de cuverture des différentes antigènes, n divise le nmbre ttal de vaccinatins administrées au curs de la péride par la ppulatin cible. TAUX DE COUVERTURE (%)=_NUMERATEUR*100 DENOMINATEUR Le dénminateur intervient également dans le calcul des besins en vaccins et cnsmmables à travers l équatin suivante : BESOINS ANNUELS=pp. Cible*OC*N*FP POP.Cible =DENOMINATEUR OC= OBJECTIF DE COUVERTURE N=NOMBRE DE CONTACT FP=FACTEUR PERTE De par ses implicatins dans les calculs de la cuverture vaccinale, les besins en vaccins, slvants, cnsmmables et dans la répartitin des ressurces ; le dénminateur fait l bjet d une évaluatin au niveau des pstes de santé au curs de cette étude sur la qualité des dnnées. Il est calculé à partir de la ppulatin ttale de chaque pste de santé. L évaluatin de la qualité du dénminateur vise à cmparer les dénminateurs utilisés par les pstes de santé avec ceux définis par l équipe cadre du district. Si les dénminateurs snt différents, le scre de qualité devient nul, si nn il est cté 1. 8/59 9/59

8 L ENREGISTREMENT Le registre de nurrissns sains est le supprt d enregistrement des dnnées de la vaccinatin. Il intègre le Pids, la Taille et les vaccinatins des enfants âgés de 0 à 11mis. Les différentes rubriques divent être alimentées à chaque fis qu un enfant intègre nuvellement le PEV ainsi qu à chaque cntact. L évaluatin de la qualité de l enregistrement prte sur : Le numér d rdre séquentiel annuel qui est attribué à tut enfant lrs du premier cntact, Le nm et prénm de la mère de l enfant, Le sexe de l enfant (M u F), L age en mis de l enfant, L adresse exacte de l enfant, Les variables (Pids, Taille, Vaccinatins, Date de la séance, Observatins). Cette évaluatin s intéresse par ailleurs à : La bnne tenue des registres de vaccinatin (les pages divent être cmplètes) L enregistrement des enfants vaccinés par type de stratégie (fixe, avancée) L enregistrement des muvements des entrées et srties du stck de vaccins et cnsmmables LA NOTIFICATION ET LA CONSERVATION DES RAPPORTS Elle snt évaluées à travers le système d établissement et de cnservatin des rapprts sur les activités des unités de vaccinatin. Elle apprécie : L authenticité des rapprts et la prmptitude à travers la date d établissement et la signature appsée sur chaque rapprts. Les rapprts divent être systématiquement datés, signés et acheminés au district avant le 02 de chaque mis. On vérifie l existence de signature de l ICP pur authentifier le rapprt et la date d établissement du rapprt. Le système de cllecte des dnnées sur les Manifestatins Adverses Pst Immunisatin (MAPI) : les unités de vaccinatin divent dispser d un système de ntificatin fnctinnel pur rapprter tus les cas de MAPI. L existence de frmulaire de ntificatin et les derniers cas ntifiés au curs du dernier trimestre de l année 2003 snt évalués. On vérifie : - si le Pste de santé dispse de frmulaire de ntificatin de MAPI ; - si le pste a ntifié au mins un cas de MAPI au curs du dernier semestre de l année 2003 ; Le système de d archivage des pstes de santé : les cpies des rapprts d activité envyés au district divent être systématiquement archivées au niveau du pste de santé. On vérifie : - si le système de cnservatin u d archivage des rapprts est perfrmant, à travers le nmbre de rapprts retruvés au niveau du pste de santé pur l année précédente ; - si les rapprts archivés au niveau du Pste de santé pur l année 2003 snt au cmplet (12 rapprts mensuels) LE SUIVI ET L EVALUATION Le suivi est l bservatin cntinue et la cllecte des dnnées sur le prgramme de vaccinatin pur s assurer qu il prgresse cmme prévu. La fnctin la plus imprtante à suivre est celle relative aux tendances de la cuverture vaccinale et des taux d abandn au niveau des pstes de santé. Ils divent être cmparés avec la péride précédente et l bjectif de cuverture prévu. L un des meilleurs utils de suivi de la cuverture vaccinale est le graphique de suivi de la vaccinatin, qui mntre les prgrès que l agent de santé fait dans l augmentatin de la cuverture vaccinale dans sa zne de respnsabilité. Ce graphique de suivi permet à l agent de santé de cmparer le nmbre de persnnes réellement vaccinées chaque mis avec les cibles de cuverture. Chaque vaccin même chaque dse du même vaccin peut avir un graphique de suivi. Le graphique de suivi résume l infrmatin dnnée dans les rapprts mensuels de vaccinatin. On vérifie matériellement : - si les graphiques de suivi des taux de cuverture et des taux d abandn snt affichés au niveau du pste de santé ; - si les rapprts snt au cmplets : dans un district, le chiffre cumulatif de la cuverture vaccinale baissera et ne reflètera pas la situatin réelle si les rapprts ne snt pas cmplet ; le graphique de suivi de la vaccinatin sera affecté, puisque la ligne mntrant la perfrmance réelle sera bien au dessus de la ligne cible prévue. D u la nécessité de suivre l exhaustivité des rapprts en même temps que la cuverture vaccinale. L évaluatin de la qualité du suivi est axée principalement sur le suivi des taux de cuverture en DTC3 et des taux d abandn ente le DTC1 et le DTC3 en 2002/2003. Outre ces deux variables, le suivi s intéresse : Au muvements du stck de vaccins, slvants, seringues et bites de sécurité. Les vaccins reçus divent être systématiquement enregistrés au niveau des fiches de stck par antigène. Ces fiches permettent de suivre le stck par le numér du lt et par la date de péremptin pur éviter les pertes de vaccins. On vérifie : - s il existe u nn au niveau des unités de vaccinatin, des fiches de stck par antigène. - si l enregistrement des entrées et des srties de vaccins se fait régulièrement sur les fiches de stck par antigène. Au registre de suivi des vaccins et cnsmmables qui dit renseigner sur 10/59 11/59

9 -le stck au début du mis, -la quantité reçue au curs du mis, -la quantité restituée u returnée, -le stck en fin de mis. On vérifie : - s il existe au niveau de l unité de vaccinatin un registre de stck pur les vaccins et cnsmmables ; - si les différentes rubriques du registre des vaccins et cnsmmables snt crrectement remplies. Le mnitrage des taux de perte de vaccins : il se fait sur la base du cumule des pertes mensuelles pur les différentes antigènes. On vérifie sur le registre de suivi des vaccins et cnsmmables, si le cumule des taux de pertes mensuelles est régulièrement enregistré. Le nmbre de supervisins reçues : pur un suivi crrect du PEV, les pstes de santé divent recevir au mins une supervisin de l équipe cadre du District tus les tris mis. On vérifie le nmbre de supervisins effectuées par l équipe cadre du District au niveau du pste de santé au curs du secnd semestre de l année Cette vérificatin sera faite sur les rapprts de supervisin u tut autre dcument puvant attester de cela. L existence d une rétr infrmatin systématique du district vers les pstes de santé. Vérifier s il existe un frmulaire de rétr infrmatin systématique et régulier du District vers le Pste de Santé Evaluer l évlutin du nmbre de vaccinatins au DTC3 rapprtés par chaque pste de santé : On cmpile l ensemble des rapprts mensuels pur calculer le nmbre d enfants vaccinés au DTC3 en 2002 et en Le nmbre de DTC3 en 2002 est égal à la smme des DTC3 administrés aux enfants de 0-11mis qui figurent sur les rapprts de Janvier à Décembre Le nmbre de DTC3 en 2003 est égal à la smme des DTC3 administrés aux enfants de 0-11mis qui figurent sur les rapprts de Janvier à Décembre Ces deux variables sernt calculées pur chaque pste de santé à partir des rapprts mensuels dépsés auprès du superviseur PEV pur apprécier la tendance évlutive glbale et par Pste de Santé entre 2002 et perfrmance rapprtée au niveau du district. Les enregistrements snt distingués des rapprts par la prcédure suivante : les enregistrements snt des supprts de dnnées de cnsultatins cmplétés quand un patient est vu initialement par l agent de santé (feuille de pintage et registres) Ce facteur dit être égale à 1. (Nbre DTC3 recmptés) / (NbreDTC3 rapprtés) Calculer les taux d abandn entre le DTC1 et le DTC3 pur chaque pste de santé. Cet indicateur cmpare le nmbre d enfants ayant reçus DTC1 à ceux ayant reçus DTC3. A partir des rapprts mensuels, déterminer le nmbre de DTC1 administrés aux enfants de 0-11mis en 2002 et en 2003 puis faire le rapprt entre : (NbreDTC1 - NbreDTC3) / (NbreDTC1 ) en 2002 et en 2003 L bjectif idéal pur cet indicateur est de 0%. Cependant le prgramme a chisi 10% cmme valeur pératinnelle. Le taux d abandn dit être inférieur u égale à 10%. Au delà de ce purcentage n cnsidère qu il est élevé Calculer les taux de perte de vaccin DTC A partir des fiches de stck déterminer le stck d antigène DTC au début de l année, le nbre de dses de DTC reçues pendant l année et le stck en fin d année pur chaque pste de santé cncerné puis calculer le rapprt entre : Nbre de dses furnies - nbre de dses administrées en 2002/2003 Nbre de dses furnies Nmbre de dses furnies = (nbre dses début année + nbre dses reçues en curs d année) - (stck fin d année) Le taux de perte admis au Sénégal pur le DTC dit être inférieur à 25% Calculer le facteur de vérificatin pur chaque pste de santé On recmpte systématiquement à partir du registre de vaccinatin le nmbre d enfants qui nt reçu le DTC3, ensuite faire le rapprt entre le nmbre de DTC3 recmptés sur le nmbre de DTC3 rapprtés pur établir le facteur de vérificatin. Une fis tutes les dnnées cllectées, un facteur de vérificatin du district est calculé sur la base de tus les DTC3 enregistrés et rapprtés qui nt été audités au niveau des Pstes de santé. Le facteur vérifie la 12/59 13/59

10 Déterminer la prmptitude (PROM.) de la ntificatin : La prmptitude est la prprtin entre le nmbre de rapprts transmis dans les délais et le nmbre ttal de rapprts attendus pur l année. Les dnnées divent être dispnibles à temps pur rendre pssible une actin efficace au décurs de l analyse. La prmptitude de l acheminement des rapprts entre le pste de santé et le district tient cmpte de la date butir du 02 de chaque mis, ce qui permet à l équipe cadre du district de cmpiler et d analyser l ensemble des dnnées avant leur transmissin au niveau natinal le 05 de chaque mis. On vérifie au niveau du superviseur PEV, les dates de réceptin des rapprts mensuels de ntificatin de la vaccinatin pur chaque pste de santé évalué. NB : rapprt reçu à temps = rapprt reçu au plu tard le 02 du mis suivant. PROM. = Nbre rapprts reçus à temps / Nbre rapprts attendus La Prmptitude dit être égale à 100% Déterminer la cmplétude (COMP.) de la ntificatin : La cmplétude est le purcentage de tus les rapprts effectivement reçus, sans tenir cmpte du délai de réceptin. Pur puvir prendre des mesures apprpriées, il faut dispser d infrmatins, c est-à-dire des dnnées cmplètes et exactes ainsi que d une interprétatin crrecte. Du pint de vue de la gestin, les dnnées snt cmplètes lrsque l n dispse de tus les rapprts et tutes les précisins cncernant les différentes rubriques du rapprt. Dans un district, si la mitié seulement des pstes de santé transmettent leur rapprts sur le nmbre de vaccinatins effectuées, le nmbre ttal de vaccinatins signalées pur le district sera de ce fait inférieur à la réalité. Si l n rapprte ce chiffre à la ppulatin cible pur tut le district, n btient une cuverture vaccinale inférieure à la cuverture réelle. Les résultats de l analyse des dnnées purraient débucher sur une mesure inadaptée, cnsistant par exemple, à essayer de décuvrir purqui la cuverture vaccinale est aussi peu élevée plutôt que de savir purqui les pstes de santé ne transmettent pas les dnnées. On vérifie au niveau du superviseur PEV du district, le nmbre de rapprts reçus pur les pstes cncernés. NB : Les rapprts étant mensuels, le nmbre de rapprts attendus est égal à 1 COMP. = Nmbre rapprts reçus / Nmbre de rapprts attendus La Cmplétude dit être égale à 100%. V. RESULTATS Ns résultats cncernent l IDQ, l évlutin des taux de cuverture, des taux d abandn, des taux de perte de vaccins, des taux de cmplétude, de prmptitude et le facteur de vérificatin. Nus présenterns l ensemble des résultats sus frme de graphiques pur faire ressrtir les niveaux de qualité des différents dmaines évalués. 5.1 / REPARTITION DES SCORES DE L IDQ PAR DOMAINE SELON LE POSTE DE SANTE POSTES DE SANTE TINDODI KHAIRA NDINDY MADYANA DAROU KHOUDOSS DAROU MARNANE DAROU TANZIL TOUBA BELEL LE DENOMINATEUR 1/3 SCORES ANALYSE DES DONNEES Les dnnées nt été analysées à l aide d un fichier EXCEL cnçu pur l Audit de la Qualité des Dnnées (DQA). FIGURE 1 : REPARTITION DES SCORES DE QUALITE DU DOMAINE DU DENOMINATEUR PAR POSTE DE SANTE Tus les pstes de santé nt eu un maximum de scre pur le dénminateur sauf celui de Tinddi qui est à 33%. 14/59 15/59

11 L ENREGISTREMENT ETABLISSEMENT DES RAPPORTS TINDODI 3/5 TINDODI 3/5 KHAIRA 2/5 KHAIRA 3/5 NDINDY 3/5 NDINDY 3/5 POSTE DE SANTE MADYANA DAROU KHOUDOSS DAROU MARNANE 3/5 3/5 1 POSTE DE SANTE MADYANA DAROU KHOUDOSS DAROU MARNANE 2/5 2/5 3/5 DAROU TANZIL 3/5 DAROU TANZIL 4/5 TOUBA BELEL 1/5 TOUBA BELEL 1/5 SCORES SCORES FIGURE 2 : REPARTITION DES SCORES DE QUALITE DU DOMAINE DE L ENREGISTREMENT SELON LE POSTE DE SANTE Six pstes de santé sur huit nt un scre de qualité supérieur à 50% au niveau de l enregistrement. Le pste de santé de Daru marnane a le maximum de scre 100%. Les pstes de santé de Tuba belel et de Khaira avec respectivement 20% et 40% nt eu les scres les plus faibles. FIGURE 3 : REPARTITION DES SCORES DE QUALITE DU DOMAINE DE L ENREGISTREMENT PAR POSTE DE SANTE. Cinq pstes de santé sur huit nt un scre de qualité supérieur à 50% dans le dmaine de l établissement des rapprts. Le pste de santé de Daru tanzil, avec 80%, a le scre le plus élevé, suivi des pstes de santé de Daru khudss, Ndindy, Khaira et Tinddi qui nt tus 60%. Le pste de santé de Tuba belel a le scre de qualité le plus faible. 16/59 17/59

12 5.1.4 SUIVI / EVALUATION 5.2 / INDICE DE QUALITE DU SYSTEME PAR POSTE DE SANTE TINDODI 3/7 KHAIRA 1/7 TINDODI NDINDY 3/7 KHAIRA POSTE DE SANTE MADYANA DAROU KHOUDOSS DAROU MARNANE 0 1/7 3/7 POSTE DE SANTE NDINDY MADYANA DAROUKOUDOSS DAROUMARNANE DAROU TANZIL 0 DAROUTANSIL TOUBA BELEL 0 TOUBA BELEL SCORES FIGURE 4 : REPARTITION DES SCORES DU DOMAINE DU SUIVI/EVALUATION SELON LE POSTE DE SANTE Les scres de qualité dans le dmaine du suivi/évaluatin snt inférieurs à 50% pur l ensemble des pstes de santé. Le scre le plus élevé sit 43% est enregistré à Daru marnane, Ndindy et Tinddi. Les pstes de santé de Tuba belel, Daru tanzil et Daru khudss nt des scres de qualité nul pur le Suivi/Evalutin INDICE DE QUALITE % FIGURE 5 : REPARTITION DES INDICES DE QUALITE PAR POSTE DE SANTE Tris pstes de santé sur les huit nt un Indice de qualité (IDQ) supérieur à 50%. Le pste de santé de Daru marnane a l IDQ le plus élevé sit 65% suivi respectivement des pstes de santé de Ndindy 56%, Tinddi 50%. L IDQ le plus faible est nté au pste de santé de Belel 25% 18/59 19/59

13 5.3 / INDICE DE QUALITE DU SYSTEME DU DISTRICT DE TOUBA 5.4 / EVOLUTION DES TAUX DES TAUX DE COUVERTURE DTC3 RAPPORTES PAR POSTE DE SANTE EN 2002/ SUIVI/EVALUATION ETABLISSEMENT DES RAPPORTS DOMAINES ENREGISTREMENT TAUX DE COUVERTURES % TAUX DE COUVERTURE 2002 TAUX DE COUVERTURE DENOMINATEUR SCORE DE QUALITE 0 TOUBA BELEL DAROU TANSIL DAROU MARNANE DAROU MADYANA NDINDY KHAIRA TINDODI KOUDOSS POSTES DE SANTE FIGURE 6 : REPARTITION DES SCORES DE QUALITE DU DISTRICT SELON LE DOMAINE IQS= indice de qualité du système L Indice de Qualité Myen du district est de % Le scre de qualité le plus élevé est bservé dans le dmaine du dénminateur avec 92% suivi de l enregistrement avec 58%. Le scre le plus faible sit 20%, est nté dans le dmaine du suivi/évaluatin du Prgramme Elargi de Vaccinatin dans le district de Tuba. FIGURE 7 : REPARTITION DES TAUX DE COUERTURE EN DTC3 PAR POSTE DE SANTE EN 2002 ET EN 2003 Sur les huit pstes de santé tris nt eu une cuverture en DTC3 supérieure à 80% en En 2003, sur huit, quatre pstes de santé nt eu une cuverture vaccinale en DTC3 supérieure à 80%. Cependant 50% des pstes de santé nt enregistrés une baisse au niveau de leur cuverture en DTC3. Les cuvertures les plus faibles en 2002 et en 2003 étaient ntées aux pstes de santé de Madyana(47% et 55%), Khaira(63%,70%) et Daru marnane (69.6%, 54.5%). 20/59 21/59

14 5.5 / REPARTITION DES TAUX D ABANDON DTC1/DTC3 PAR POSTE DE SANTE 5.6 / REPARTITION DES TAUX DE PERTE DE VACCINS DTC PAR POSTE DE SANTE EN 2002/ TAUX D'ABANDON % TAUX D'ABANDON 2002 TAUX D'ABANDON 2003 TAUX DE PERTE % TAUX DE PERTE 2002 TAUX DE PERTE TOUBA BELEL DAROU TANSIL DAROU DAROU MADYANA NDINDY KHAIRA TINDODI MARNANE KOUDOSS POSTES DE SANTE FIGURE 8 : REPARTITION DES TAUX D ABANDON PAR POSTE DE SANTE EN 2002 ET EN TOUBA BELEL DAROU TANSIL DAROU MARNANE DAROU KOUDOSS MADYANA NDINDY POSTES DE SANTE KHAIRA TINDODI Cinq pstes de santé sur huit nt eu des taux d abandn (T.A) inférieurs à 10% en Parmi les cinq pstes de santé tris nt eu des T. A négatifs (Tinddi -94% et Tuba belel -10 %). Les T. A les plus élevés en 2002 étaient de 33%, 21 %, 20% respectivement aux pstes de santé de Madyana, Khaira et Ndindy. En 2003, deux pstes de santé sur huit nt eu des T. A inférieurs à 10%. Les pstes de santé de Tinddi et Daru khudss nt affichés des T. A négatifs (-7%,-52.8%). FIGURE 9 : REPARTITION DES TAUX DE PERTE PAR POSTE DE SANTE EN 2002 ET EN 2003 En 2002 le pste de santé de Ndindy a enregistré le taux de perte en vaccin DTC le plus élevé sit 52% pur une myenne de 19.9 % pur l ensemble des pstes de santé. Les taux de perte les plus faibles en 2002 snt bservés respectivement aux pstes de santé de Daru tanzil 9%, Khaira 10% et Daru marnane 11%. Cependant quatre pstes de santé nt eu des taux de perte qui dépassent la myenne de 19.9% en En 2003, le pste de santé de Madyana a enregistré le taux de perte le plus élevé avec 18% de perte pur une myenne de 11.9%. Quatre pstes de santé nt eu des taux de perte inférieur à la myenne en Les taux de perte les plus bas snt ntés aux pstes de santé de Daru marnane, Daru khudss et Khaira avec respectivement 5%, 7%,10%. 22/59 23/59

15 5.7 / REPARTITION DU NOMBRE DE DTC3 RECOMPTES ET DTC3 RAPPORTES PAR POSTE DE SANTE 2002/ / PRESENTATION DES FACTEURS DE VERIFICATION (FDV) PAR POSTE DE SANTE EN NOMBRE DE DTC DTC3 RECOMPTES 2003 DTC3 RAPPORTES 2003 FDV TOUBA BELEL DAROU TANSIL DAROU MARNANE DAROU KOUDOSS POSTES DE SANTE MADYANA NDINDY KHAIRA TINDODI TOUBA BELEL DAROU TANSIL DAROU MARNANE DAROU KOUDOSS MADYANA POSTES DE SANTE NDINDY KHAIRA TINDODI FIGURE 11 : REPARTITION DES FACTEUR DE VERIFICATION PAR POSTE DE SANTE EN 2003 La mitié des pstes de santé nt eu un facteur de vérificatin supérieur à 80%. Le pste de santé de Daru tanzil a un facteur de vérificatin supérieur à 100%. FIGURE 10 : REPARTITION DU NOMBRE DE DTC3 RECOMPTES ET DTC3 RAPPORTES PAR POSTE EN 2002ET EN 2003 Pur l ensemble des pstes de santé, le nmbre de DTC3 recmptés est inférieur au nmbre de DTC3 rapprtés en 2003 sauf pur le pste de santé de Daru tanzil u le nmbre de DTC3 rapprtés est supérieur. 24/59 25/59

16 5.9/ COMPLETUDE ET PROMTITUDE DES RAPPORTS PAR POSTE DE SANTE VI. COMMENTAIRES COMPLETUDE/PROMPTITUDE % TOUBA BELEL DAROU TANSIL COMPLETUDE 2003 PROMTITUDE 2003 DAROU DAROU MADYANA NDINDY KHAIRA TINDODI MARNANE KOUDOSS POSTES DE SANTE FIGURE 12 : REPARTITION DES TAUX DE PROMTITUDE ET DE COMPLETUDE PAR POSTE DE SANTE EN 2003 Tus les pstes de santé nt eu un scre maximum (100%) dans le dmaine de la cmplétude des rapprts d activité du PEV. Tris pstes de santé sur huit nt eu un scre maximum dans le dmaine de la prmptitude. Le pste de santé de Daru khudss, Khaira et Ndindy affichent les plus faibles scres dans ce dmaine avec respectivement 25%, 33%, 41%. L évaluatin de la qualité des dnnées d immunisatin du district sanitaire de Tuba s est inspirée de la méthdlgie de l audit de la qualité des dnnées (DQA) initié par l Alliance Mndiale pur les Vaccins et la Vaccinatin (GAVI). [3 ; 4 ; 11 ; 13]. En effet, le DQA est un util qui évalue la qualité, la précisin et la cmplétude des systèmes de ntificatin de l immunisatin. L étude a été menée par huit enquêteurs et deux superviseurs au niveau de huit pstes de santé parmi les seize que cmpte le district sanitaire de Tuba. Les résultats nt permis de déceler des pints frts ainsi que des pints faibles qui nt fait l bjet de recmmandatins en vue de leur améliratin. Ainsi l indice de qualité myen du système de ntificatin de l immunisatin des pstes de santé du district sanitaire de Tuba est de 45.75% seln les résultats de ns travaux. Ce taux crrespnd au purcentage de bnnes répnses dnnées suite à l administratin du questinnaire relevant des quatre dmaines évalués, en lcurrence le dénminateur, l enregistrement des dnnées, le système de suivi/évaluatin, le système d établissement et d archivage des rapprts. Ce taux est inférieur à l Indice Natinal de Qualité du Système qui était de 61.5% en 2002 [17]. Le DQA mené par GAVI en 2002 fait ressrtir des Indices de Qualités (IDQ) de 65% pur le district de Nir, 61.9% pur celui de Luga et 52.9% à Thiès. Par cntre le district de Pikine (42.45%) a btenu un taux plus faible que celui nté à Tuba [17 ]. En ce qui cncerne l IDQ du système à Tuba, des pints faibles nt été ntés dans tris des quatre dmaines évalués pur l ensemble des pstes de santé. Il s agit ntamment des dmaines du Suivi/Evaluatin, du Prgramme Elargi de Vaccinatin u le scre de qualité enregistré était de 20%, de l établissement des rapprts 52% et de l enregistrement avec 58.7%. Pur le dmaine du dénminateur un scre maximum de 93 % a été btenu au niveau du District. L IDQ du système par pste de santé mntre des taux relativement crrects pur tris pstes de santé dnt celui de Daru Marnane 65%, Ndindy 56% et Tindi 50%. Ces taux snt au dessus de l IDQ myen du district qui est à 45.75%. Le pste de santé de Tuba Belel avec 25% ainsi que les pstes de santé de Madyana 40% et Daru Khudss 40% nt largement influé sur la myenne btenue par le district au niveau de l IDQ du système. Les quatre dmaines explrés par l IDQ nt permis de mettre en exergue des disparités en matière de qualité par pste de santé seln le dmaine cnsidéré. Ainsi pur le dénminateur, tus les pstes de santé nt eu un scre de qualité de 100% sauf le pste de santé de Tindi qui était à 33%. Ce faible scre s explique par le fait que Tindi n utilisait pas la même cible que celle définie par l équipe cadre du district. Cette situatin décule d un recensement fait par l Infirmier chef de pste pur mieux cerner la taille de sa cible [1]. En effet, le pste de santé de Tindi est un pste rural qui plarise quelques villages ù s pèrent des flux migratires vers la ville de Tuba au gré des saisns. Ce phénmène pse la prblématique de la maîtrise de la cible dans ces znes surtut en péride de saisn sèche. Nn sbstant ces particularités démgraphiques, de manière générale le dmaine du dénminateur est parfaitement maîtrisé pur la majrité des Pstes de santé du district à l exceptin de quelques lcalités. 26/59 27/59

17 En ce qui cncerne le dmaine de l enregistrement, six pstes de santé nt eu un scre de qualité supérieur à 50% dnt le pste de santé de Daru Marnane qui est à 100%. Les pstes de santé de Tuba Belel et Kaira avec respectivement des scres de 20% et 40% nt affichés les scres les plus faibles dans ce dmaine. Ces faibles scres résultent de certaines pratiques ntées à travers l évaluatin au niveau de ces deux pstes. Il s agit : -la mauvaise tenue des registres de vaccinatin. Les pages des registres n étaient pas au cmplet et les clnnes n étaient pas crrectement remplies. -l absence de fiches et de registre de stck pur l enregistrement systématique des muvements d entrée et de srtie des stcks de vaccins. -l absence d infrmatin sur la prprtin d enfants vaccinés par type de stratégie. Cette situatin cmprmet la qualité de l enregistrement et participe à réduire le scre de qualité malgré les effrts déplyés dans la mise en œuvre des stratégies de relance des différents vlets du prgramme. Ces mêmes prblèmes nt été décelés au niveau de la majrité des Pstes de Santé à travers l Audit de la Qualité des dnnées cmmandité par GAVI au Sénégal en 2002[17] et à travers le rapprt de la Directin de la Préventin sur la gestin des stck de vaccins [1]. Ces aspects nt largement cntribués à la baisse des indices de qualité pur l ensemble des Districts audités. Dans le dmaine de l établissement des rapprts, cinq pstes de santé sur huit n eu un scre de qualité supérieur à 50%. Le pste de santé de Daru Tanzil avec 80% affiche le meilleur scre, suivi des pstes de santé de Daru Kudss, Khaira, Ndindy et Tinddi qui nt tus 60%. Par cntre le pste de santé de Belel 20% se singularise avec un scre de qualité très bas dans le dmaine de l établissement des rapprts. Par ailleurs des pints faibles nt été relevés par rapprt à certains aspects de ce dmaine. Ainsi : -pur la majrité des pstes de santé, il n existait pas de frmulaire de ntificatin des Manifestatins Adverses Pst Immunisatin (MAPI) et aucun pste de santé n a ntifié de MAPI durant le dernier semestre de l année les rapprts n étaient pas systématiquement datés et signés au niveau des pstes de santé, -les rapprts de l année 2003 n étaient pas dispnibles pur certains pstes de santé. Ces aspects faibles du système de ntificatin de l immunisatin nt été ntés à travers les rapprts DQA de tus les pays u GAVI a cmmandité l audit de la qualité des dnnées [15 ; 16 ; 17]. Le système de transmissin des dnnées cncernant les effets secndaires de la vaccinatin se singularise pratiquement dans l ensemble des quatre districts qui nt abrité le DQA au Sénégal par sn caractère nn fnctinnel [2]. Cette situatin décule d un manque de sensibilisatin dans ce dmaine qui est relégué en arrière plan par rapprt aux autres vlets du PEV. Des effrts sutenus nt été déplyés au niveau du district sanitaire de Tuba en 2003 pur rendre fnctinnel le système de ntificatin des cas de MAPI par les pstes de santé [1 ; 2]. Dans ce cadre la questin a été abrdée à maintes reprises lrs des réunins de crdinatin mensuelles tenues avec l ensemble des Infirmiers Chef de pste. Outres les aspects liés au dmaine de l enregistrement, l audit du système de Suivi/Evaluatin du prgramme au niveau des pstes de santé a permis de mettre en évidence des pints faibles dans ce dmaine. Ainsi les scres de qualité snt inférieurs à 50% pur l ensemble des pstes de santé. Le scre le plus élevé sit 43% est nté à Daru Marnane, Tindi et Ndindy. Les pstes de santé de Tuba Belel, Daru Tanzil, Daru Khudss nt eu des scres de qualité nuls dans le dmaine du Suivi /Evaluatin. Les prblèmes décelés dans ce dmaine snt : -l absence de système de mnitrage des taux de perte de vaccins pur l ensemble des pstes de santé, -l absence de suivi des entrées et des srties des seringues et autres furnitures de la vaccinatin (bites de sécurité, slvants pur les vaccins), -l absence de suivi des stcks par numér de lt et par date de péremptin pur la majrité des pstes de santé, -le défaut d affichage des curbes et diagrammes de mnitrage des taux de cuverture vaccinale et des taux d abandn des différents antigènes, -l absence de rétr infrmatin systématique et régulier du district vers les pstes de santé, -l absence de supervisin des pstes de santé. Les scres btenus dans le dmaine du Suivi/Evaluatin pur l ensemble des pstes de santé ainsi que les prblèmes de qualité rencntrés ntamment au pste de santé de Belel expliquent largement le faible niveau de l IDQ du système du district sanitaire de Tuba qui est à 45.75%. En dehrs de l IDQ, l évaluatin de la qualité des dnnées s est fcalisée sur l évlutin des taux de cuverture vaccinale en DTC3 rapprtés entre 2002 et Sur les huit pstes de santé, tris nt eu une cuverture en DTC3 supérieure à 80% en Par cntre quatre pstes de santé nt eu des cuvertures vaccinales en DTC3 supérieures à 80% en Cependant 50% des pstes de santé nt enregistré une baisse au niveau de leur taux de cuverture en DTC3 durant cette même année. Les cuvertures les plus faibles en 2002 et en 2003 snt ntées au pste de santé de Madyana (47% et 55%) ; à Khaira (63%,70%) et à Daru Miname (69.6%, 545.5%). Si n tient cmpte de la classificatin élabrée par la Directin du PEV [2] avec les tris znes de cuverture : -la zne Ruge pur les cuvertures <50% -la zne Jaune pur les cuvertures >=50% et <80% -la zne Verte pur les cuvertures >=80% On remarque durant l année 2002 la situatin suivante : Ruge 01 Pstes de santé Jaune 04 Pstes de santé Verte 03 Pste de santé Par cntre en 2003 la situatin évluée avec : Ruge 0 28/59 29/59

18 Jaune 04 PS Verte 04 PS. Par cette classificatin n nte aisément une nette améliratin des taux de cuverture entre 2002 et 2003 malgré une baisse bservée au niveau de certains pstes de santé. Le nmbre de pstes de santé dans la zne de cuverture idéale (zne Jaune) est passé de 03 PS en 2002 à 04 PS en2003. Le nmbre de pste de santé dans la zne de transitin est resté stable entre 2002 et Cependant aucun pste de santé n était dans la zne de faible cuverture en Cette situatin est la résultante d effrts sutenus déplyés par le district pur relever les taux de cuvertures vaccinales en Le district s est inscrit depuis quelques années dans une dynamique de relance du PEV pur l atteinte des bjectifs assignés par le niveau natinal. Il s agit d atteindre 80% dans chaque pste de santé et dans chaque district. Ainsi des activités de relance nt été initiées avec : -la frmatin de l ensemble des acteurs du PEV au niveau des pstes de santé et du district ; -la prjectin systématique des taux de cuverture des différents pstes de santé lrs des réunins de crdinatin mensuelle ; -le renfrcement de la lgistique du PEV ntamment la chaîne du frid et la lgistique rulante avec la dtatin en mts de l ensemble des pstes de santé ; -l rganisatin jurnalière des séances de stratégie fixe au niveau des différentes unités de vaccinatin, -la multiplicatin des stratégies avancées au niveau des pstes de santé et des stratégies mbiles au niveau des lcalités plarisées par le centre de santé pur venir à but des prblèmes d accessibilité. Cette tendance évlutive des taux de cuverture vaccinale entre 2002/2003 cnsécutive aux effrts réels de relance du PEV, est l un des pints frts de l évaluatin de la qualité des dnnées. Tutefis le fcus mis sur le relèvement des niveaux de cuverture vaccinale a par ailleurs créé un relâchement au niveau de la surveillance nn mins imprtante de certains aspects du prgramme tel que : -le suivi des taux de perte cumulés en vaccins, -le système de cllecte des dnnées sur les MAPI, -le suivi des taux d abandn. Par rapprt aux taux d abandn, il ressrt à travers les résultats de l étude que cinq pstes de santé sur les huit nt eu des taux d abandn inférieurs à 10% en Parmi ces cinq pstes tris nt eu des taux d abandn négatifs (Tinddi -94%, Tuba Belel -10% et Daru khudss -4.13%). Les pstes de santé de Tinddi et celui de Daru Khudss nt affichés des taux d abandn négatifs respectivement en 2002 et en Cette situatin décule d un niveau de recrutement plus élevé pur DTC3 que pur le DTC1. Le pste de santé de Tinddi est un pste rural situé à une dizaine de kilmètre de la ville de Tuba. Il plarise une ppulatin qui migre vers Tuba pendant la saisn sèche. Ce phénmène se traduit par des niveaux de recrutement très variables pur les différentes antigènes du PEV. En utre, le phénmène de la transhumance avec le déplacement de familles entières venant des cmmunautés rurales de Dahara et Linguère cntribue largement à la variatin des niveaux de recrutement en DTC1 et en DTC3. Les enfants qui se déplacent avec ces familles débutent généralement leurs vaccinatins au niveau de leurs lieux de prvenance. En zne rurale ces phénmènes sci-démgraphiques expliquent les difficultés de maîtrise de la ppulatin cible du PEV. Cntrairement au pste de santé de Tinddi, celui de Daru khudss est un pste de santé urbain qui plarise une zne frntalière avec quatre autres pstes de santé urbains ntamment celui de Guédé, Madyana, Keur Niang et Tuba Msquée. Cette cnfiguratin favrise des échanges entre les cibles des différents pstes de santé et induit une tendance évlutive paradxale au niveau des taux d abandn. En effet lrsque certains pstes de santé affichent des taux d abandn négatifs du fait d un recrutement plus élevé au niveau de l antigène DTC3, d autres par cntre accusent des taux d abandn relativement élevés du fait d un niveau de recrutement très bas pur le DTC1. Les taux d abandn les plus élevés en 2002 étaient de 33%, 21% et 20% respectivement à Madyana, Khaira et Ndindy. En 2003, deux pstes de santé sur huit nt eu des taux d abandn inférieur à 10%. Les pstes de santé de Tinddi et de Daru Khudss nt affichés de taux d abandn négatifs (-7% et -52.8%). Glbalement les taux d abandn snt plus élevés en 2003 qu en Seul le pste de santé de Madyana a enregistre une baisse du taux d abandn entre 2002 et La maîtrise des taux d abandn est un préalable à l améliratin des taux de cuverture vaccinale et des taux d achèvement de l ensemble des antigènes du PEV. En dehrs de l explicatin liée au muvement de la ppulatin et des fluctuatins démgraphiques, l hypthèse d un prblème d accessibilité et d utilisatin du service dit être vérifiée au myen d une étude centrée sur les causes spécifiques des prblèmes d abandn au niveau des pstes de santé. En effet, il peut s agir de causes liées à la qualité de l ffre de service (temps d attente trp lng, ruptures de vaccins, ccasin manquées), à la mauvaise gestin des activités de stratégie avancée (activités annulées u régulières, calendrier inapprprié pur la cmmunauté) et au manque de sensibilisatin des mères. En ce qui cncerne les taux de perte en vaccins DTC, l analyse des dnnées fait ressrtir une baisse générale entre 2002 et En 2002 le pste de santé de Ndindy a enregistré le taux de perte le plus élevé sit 52% pur une myenne de 19.9% pur l ensemble des pstes de santé. Ce taux élevé est la cnséquence d une thésaurisatin d un stck de vaccins qui nt finalement atteints leur date de péremptin au niveau de ce pste de santé. Cette situatin décule d un manque de suivi du stck de vaccin par numér de lt et par date de péremptin. Les taux de perte les plus faibles nt été bservés respectivement aux pstes de santé de Daru Tanzil 9%, Khaira 10% et Daru Marnane 11% en 2002, par cntre en 2003, les taux de perte les plus faibles étaient de 5%,7% et 10% respectivement aux pstes de santé de Daru Marnane, Daru khudss et Khaira. Le pste de santé de Madyana a enregistré le taux de perte le plus élevé sit 18% pur une myenne de 11.9% en Glbalement la situatin des taux de perte en antigène DTC en 2002 et 2003 reste cntenue dans la furchette définie par la directin du Prgramme Elargi de Vaccinatin. En effet le prgramme suscrit 30/59 31/59

19 entièrement aux bjectifs de réductin des taux de perte en vaccin fixés par GAVI dans sn Plan Stratégique 2002/2005 [3 ; 4 ; 17]. Il s agit pur les pays de mettre en place un plan de réductin graduelle des taux de 25% pur la première année (2002) à 15% d ici fin la L atteinte de cet bjectif de réductin des taux de perte passe nécessairement par le respect de la chaîne du frid, la gestin ratinnelle des antigènes au niveau pératinnel mais surtut par une maîtrise des dnnées sur les stcks aux différents niveaux du système. En dehrs des aspects liés à la gestin des dnnées sur la perfrmance en terme de cuverture vaccinale, taux d abandn, taux de perte de vaccins, l évaluatin de la qualité des dnnées s est surtut fcalisée sur la précisin des systèmes de rapprtage de l ensemble des pstes de santé. Le Facteur de Vérificatin (FDV) du District de Tuba est de 87.30%. La mitié des Pstes de Santé nt eu un FDV supérieur à 80%. Ce taux est utilisé par GAVI cmme référence pur la validatin des systèmes de ntificatin de l immunisatin des Pays. Le Facteur de Vérificatin (FDV) du système de ntificatin de l immunisatin au Sénégal était de 78.6% pur un indice de qualité de 61,5% seln les résultats de l audit de la qualité des dnnées de l année 2002 [17]. L Indice de qualité du système nté au Sénégal était en dessus de ceux du Camerun et du Burkina qui étaient respectivement à 72.1% et 63.6%.Cependant, le Sénégal avec 78.6% a btenu le FDV le plus élevé, cntrairement au Camerun qui a eu 47.7%; le Burkina s interpse entre ces deux pays avec un FDV de 57.6% lin de l bjectif de 80% fixé par GAVI pur valider les systèmes de ntificatin de l immunisatin des pays [15 ; 16]. En matière de précisin du système de rapprtage, le district de Tuba est largement au dessus de la myenne natinale. Tutefis malgré un scre maximum au niveau de la cmplétude des rapprts pur l ensemble des pstes de santé, des pints faibles nt été ntés dans le dmaine de la prmptitude. En effet, le retard accusé par certains pstes de santé (Daru Khudss, Ndindy, Khaira, Madyana et Daru Marnane) dans l acheminement des rapprts ne favrise pas un suivi de qualité des dnnées glbales du district. CONCLUSION- RECOMMANDATIONS Prgramme phare des Sins de Santé Primaires, le PEV est l un des prgrammes dnt les indicateurs de perfrmance snt pris en cmpte dans les initiatives de réductin de la dette des pays pauvres très endettés (PPTE) et dans les plans de lutte cntre la pauvreté. En effet, les taux d immunisatin rapprtés par les PPTE cnstituent actuellement l un des éléments de l indice de Dévelppement Humain Durable. Par ailleurs le nuveau cadre de partenariat avec GAVI incite les pays à amélirer leurs perfrmances en matière de vaccinatin pur l atteinte de l bjectif 80/80 d ici Le Plan Stratégique de la Régin Africaine et l Objectif de l Alliance Mndiale pur les Vaccins et la vaccinatin(gavi) déclarent que d ici 2005, 80% des Pays en Dévelppement aurnt une cuverture vaccinale de rutine d au mins 80% dans tus les districts et pstes de santé. Ce but ambitieux est appelé «bjectif 80/80». Pur la cuverture de district en vaccinatin DTC3, GAVI a prpsé des indicateurs avec des repères annuels vers l bjectif 80/80 : 60% fin2003, 70% fin 2004, 80% fin 2005 dans tus les districts. [3 ; 4] Ainsi, la nécessité de dispser de dnnées de qualité est l une des exigences majeures des systèmes de ntificatin de l immunisatin à tus les échelns du prgramme. L étude que nus avns menée dans le district sanitaire de Tuba à travers huit pstes de santé nus a permis d évaluer la qualité et la précisin des dnnées de la vaccinatin des enfants de 0-11mis. L analyse des résultats fait ressrtir glbalement des disparités de niveau de qualité seln les dmaines cnsidérés. Des quatre dmaines évalués par l Indice de qualité du système, le dénminateur avec 92% affiche le meilleur scre cntrairement au dmaine du Suivi/Evaluatin ù le scre n est que de 20%. Le niveau de scre btenu dans l évaluatin du dénminateur traduit les effrts cnsentis dans l harmnisatin des ppulatins cibles des pstes de santé pur une fiabilité ptimale des dnnées de cuverture ainsi qu une meilleure répartitin des ressurces du PEV. En utre, des pints frts nt été ntés avec : -un taux de cmplétude des rapprts d activité des unités de vaccinatin à 100% ; -un Facteur de Vérificatin au dessus de la myenne natinale ; -une maîtrise des taux de perte en vaccin DTC à travers la baisse générale des taux bservés dans tus les pstes de santé ainsi que des niveaux de perte cntenus dans la furchette admise par le niveau natinal ; -une hausse des taux de cuverture vaccinale en DTC entre 2002 et 2003 cnsécutive aux effrts de relance du PEV dans le District. Cependant, beaucup reste à faire dans certains dmaines tels que : -le Suivi et l Evaluatin du PEV ù le scre de qualité est très faible du fait de : l absence de suivi des taux de cuverture vaccinale et des taux d abandn par les graphiques cnçus à cet effet ; l absence de mnitrage des taux de perte ; l absence de suivi des stcks de vaccins par numér de lt et par date de péremptin ; l absence de système fnctinnel de cllecte des dnnées sur les MAPI ; l absence de supervisin des pstes de santé par le District ; 32/59 33/59

20 le retard de dépôt des rapprts d activités des unités de vaccinatin des pstes de santé. -le Système d établissement et d archivage des rapprts mensuels d activités vaccinales qui suffre de : l absence de frmulaires de ntificatin des MAPI au niveau des pstes de santé; l absence d authentificatin des rapprts par l appsitin de la signature du respnsable de l unité de vaccinatin ; l absence de système d archivage crrect qui puisse permettre de retruver l ensemble des rapprts des années précédentes. Par ailleurs la maîtrise des taux d abandn DTC1/DTC3 cnstitue un pint faible du système de ntificatin de l immunisatin des enfants de 0-11mis pur la majrité des pstes de santé évalués. Des taux d abandn élevés vire quelque fis négatifs nt été ntés dans des pstes de santé urbains et ruraux. Ce phénmène traduit entre autre, les difficultés de maîtrise des niveaux de recrutement pur le DTC1 et le DTC3 du fait de l instabilité des ppulatins cibles dans certaines znes mais aussi un prblème d accessibilité et d utilisatin du service. Au terme de cette étude, ns recmmandatins pur l améliratin de la qualité des dnnées snt les suivantes : Relancer le suivi du prgramme à travers les tableaux de brd que snt les diagrammes de suivi de cuverture mensuelle et cumulée ainsi que des taux d abandn.ces tableaux divent être systématiquement affichés et crrectement remplis pur une analyse rigureuse des tendances bservées. Mettre en place une méthde standard de mnitrage des pertes cumulées pur chaque antigène. Assurer le suivi des stcks de vaccins par numér de lt et par date de péremptin pur mieux maîtriser les muvements du stck et minimiser ainsi les risques de thésaurisatin et de péremptin de vaccins dans les différentes unités de vaccinatin. Mettre en place les fiches de stck par antigène au niveau des pstes de santé. Analyser au niveau de chaque pste de santé les causes spécifiques des taux d abandn élevés et dévelpper des stratégies pur la réductin de ces taux ; Sensibiliser les ICP et fixer de manière claire par nte de service la date de dépôt des rapprts d activité pur amélirer la prmptitude. Prcéder à une relance effective de la supervisin des pstes par l équipe cadre de district. Systématiser le feed back au myen d un frmulaire de rétr infrmatin régulière du district vers les pstes de santé. Amélirer le système d archivage des pstes de santé en leur dtant de fichiers u d armires métalliques. Renfrcer les capacités des ICP dans le dmaine de l utilisatin de l util infrmatique pur une gestin ptimale des dnnées sur la vaccinatin. XIII. BIBLIOGRAPHIE 1-DISTRICT SANITAIRE DE TOUBA. Plan de Dévelppement Sanitaire DST/RMD/MSPAS,99 P 2-DISRICT SANITAIRE DE TOUBA Rapprt d activités du 1 Trimestre de 2003 DST/RMD/MSP 9 P. 3-GAVI:Building natinal capacity t reach every district with immunisatin services within the cntext f health sectr pririties. GAVI, Oct, GAVI:Prgress Reprt:Reaching Every District.Buiding natinal capacity t reach every District with immunizatin services with the cntex f health sectr pririties.access WG Peper 30 Oct LVI. 5-OMS :Amélirer les systèmes de surveillance curante des maladies infectieuses.directives à l intentin des directeur de prgrammes natinaux.wh/epi/tram/ OMS:Expanded prgramme n immunisatin (EPI) in African Regin Strategic Plan f actin March OMS:Frmatin de cadres myens. Curs de frmatin pur la planificatin et la réalisatin des actins de vaccinatin au niveau des régins,districts et centres de santé. EPI/MLN OMS :Making refrm wrk fr immunisatin.a reference guide. GPV/EPI.July OMS :Prtcle pur l évaluatin des systèmes de surveillance épidémilgiques.wh/emc/dis/ OMS. Plicy Statement: The use f pened multi-dse vials f vaccine in subsequent immunisatin sessin, WHO Geneva, 2000.DOC.WHO/V&B/ OMS Ressurces fr Immunisatin Managers, cd versin 2(WHO/HQ, 2002) 12-OMS :Vaccinatin en pratique :Guide à l usage des agents de la santé qui administrent les vaccins.epi/tram/ OMS.Vaccinatin pratique.mdule 1 à 11: La surveillance de la cuverture vaccinale. Wh/EPI/TRAM/ OMS.Vaccine preventable disease mnitring systèm :199 glbal summary vaccines and bilgicals Wh/vgb/ PRINCE WATERHOUSE : Rapprt sur l audit de la qualité des dnnées (DQA) de l année 2001 BURKINA FASO 16-PRINCE WATERHOUSE. :Rapprt sur l audit de la qualité des dnnées (DQA) de l année 2001 CAMEROUN. 17-PRINCE WATERHOUSE : Raprt sur l audit de la qualité des dnnées (DQA) de l année 2002 SENEGAL. 34/59 35/59