Type : Appartement Maison Autre. N compteur : HP : HC : N compteur : Relevé : Chauffage : électrique gaz autre collectif

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1 des lieux Entrée, réalisé le / / Location saisonnière Sortie, réalisé le / / L état des lieux doit être établi de façon contradictoire entre les deux parties lors de la remise des clés au locataire et lors de leur restitution en fin de location. L'état des lieux prévu à l'article 3-2 de la loi du 6 juillet 1989 doit porter sur l'ensemble des locaux et équipements d'usage privatif mentionnés au contrat de location et dont le locataire a la jouissance exclusive. Les locaux Type : Appartement Maison Autre Surface : m² Adresse précise : Nombre de pièces principales : Le bailleur (ou son mandataire) Nom et prénom / dénomination : Adresse (ou siège social) : Le(s) locataire(s) Nom et prénom : Nouvelle adresse (si état des lieux de sortie) : Relevé des compteurs Électricité Gaz naturel N compteur : HP : HC : N compteur : Relevé : Eau Eau chaude : m 3 Eau froide : m 3 Équipements énergétiques Chauffage : électrique gaz autre collectif Eau chaude : électrique gaz autre collectif Climatiseur : fixe mobile

2 Équipements de chauffage Chaudière : état : dernier entretien : Nombre de radiateurs à eau : Nombre de radiateurs électriques : Ballon d'eau chaude : état : Clés Type de clé Nombre Parties privatives attachées au logement Partie privative N Descriptif et état Cave Parking / Box Jardin Balcon Terrasse

3 Autres équipements et aménagements Sonnette Interphone Alarme Boîte aux lettres Portail Cheminée Chenaux, gouttières Dans les zones commentaires des tableaux indiquez le type de sol (carrelage, moquette, lino, parquet...), le revêtement des murs et plafonds (papier peint, crépi, peinture...), les vitrages simples ou doubles, le nombre d interrupteurs, de prises, d applique et de plafonniers...

4 Entrée Salon / Pièce à vivre

5 Chambre 1 Chambre 2

6 Chambre 3 Chambre 4

7 WC Salle de bain Baignoire, douche Éviers, robinetterie

8 Cuisine Éviers, robinetterie Plaque de cuisson Hotte aspirante Four Réfrigérateur Plan de travail Signatures Le Le bailleur (ou son mandataire) Signature précédée de la mention manuscrite «certifié exact» Le(s) locataire(s) Signature précédée de la mention manuscrite «certifié exact» (Si le locataire représente d autres locataires inscrire: «Je me porte fort pour tous les autres titulaires du bail»)

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