Stents chez le patient diabétique: toujours un stent actif? Controverse pour le Non? Nicolas Delarche CH François Mitterand-Pau

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1 Stents chez le patient diabétique: toujours un stent actif? Controverse pour le Non? Nicolas Delarche CH François Mitterand-Pau Marseille, le

2 Les alternatives au DES chez le coronarien diabétique 1) le traitement médical 2) la chirurgie 3) les BMS 4) les ballons actifs +/- BMS

3 Place de l angioplastie chez le coronarien diabétique Si mono ou bitronculaire et contrôle des symptomes insuffisant: revascularisation par angioplastie Sans accroissement du risque de MI et décès Pour les moins sévères (1 ou 2 vx, IVA1 exclue et bon VG) Bénéfice pronostique faible DES plutôt que BMS

4 Revascularisation du patient diabétique coronarien M.K. Rutter, Heart 2010;96:

5 DES ou BMS chez le patient diabétique: que croit-on savoir? Justification de la polémique DES-BMS: Pas de réduction de la mortalité globale ni du taux d infarctus Coût du BMS: 1/3 du DES DES versus BMS: Réduction significative du taux de resténoses Risque plus élevé de thromboses de stents tardives: Réactivité plaquettaire plus marquée Moins bonne réponse à l inhibition du récepteur P2Y12 Risque théorique de thromboses de stents plus élevé Essais cliniques en nombre réduit

6 BMS chez le diabétique: une illusion au vu de l actualité? Les dernières études Les recommandations récentes LPPR

7 Méta-analyse S. Bangalore, BMJ 2012; 345: e essais randomisés patients diabétiques traités par angioplastie avec DES (sirolimus, paclitaxel, évérolimus et zotarolimus) ou BMS patients-année de suivi DES > BMS: Plus efficaces à réduire le risque de revascularisation de la lésion ou vaisseau coupable Pas de compromis sur la sécurité (décès infarctus) y compris le taux de thromboses de stents très tardives Tous les DES ne sont pas équivalents

8 Les Anticoagulants au long cours Étude WOEST ESC, Hotline III, Munich, 28/08/12 Patients sous OAC au long cours PCI avec BMS ou DES Randomisation en Double 2 groupes: thérapie > triple thérapie Double thérapie: OAC + (DES clopidogrel ou BMS) (1 mois si BMS et 12 mois si DES): 279 patients Critère primaire: p<0.001 Triple thérapie: OAC Critères + clopidogrel secondaires: + 80 p=0.025 mg aspirine (même schéma): 284 patients Mortalité: p=0.027 Suivi sur 1 an 1er endpoint: survenue de tous saignements (TIMI) Endpoints secondaires: Critères combinés AVC, décès, MI, thrombose de stent, et TVR Chaque élément des critères Iaire et IIaires

9 Recommandations actualisées HAS décembre 2012

10 Longueur >15 mms Diamètre < 3 mms diabète Recommandations actualisées HAS Décembre 2012

11 Recommandations actualisées HAS décembre 2012

12 Quels diabètes? BMS chez le diabétique: encore des indications? Les études? Les arguments conventionnels?

13 Il y a Diabète et.diabète? Hb glyquée A1C: comparaison < 7% vs >7% TVR 15% (vs 34%) Taux de revascularisation post angioplastie identique entre patients non diabétiques et patients diabétiques avec Hb A1C < 7% Corpus RA, J Am Coll Cardiol. 2004; 43:8-14

14 Registre ONTARIO Registre Ontario: lésions < 20 mms et > 3 mms suivi à 2 ans TU JV, N Engl J Med, 2007;357:

15 Les arguments conventionnels Comment peut-on encore justifier les stents nus en 2012? Paul Barragan, Marseille, 01/2012 Chirurgie extracardiaque programmée Risque d arrêt prématuré de ASA /Anti-P2Y12 Les recommandations LPPR Chez le diabétique

16 La chirurgie extracardiaque programmée Les DES sont plutôt à éviter! Réduction de durée de la double AAP avec les DES de dernière génération? 3 mois? Les alternatives: Les BMS? Peut être ballon actif ou ballon actif + stent nu?

17 Arrêt prématuré des antiagrégants (Am J Cardiol) 2011;107: )

18 Recommandations actualisées HAS Décembre 2012 Longueur >15 mms Diamètre < 3 mms diabète Patient diabétique: 1 vx 1 lésion=1 DES Et si >1 lésion?

19 Les alternatives au DES chez le coronarien diabétique 1) le traitement médical 2) la chirurgie 3) les BMS 4) les ballons actifs +/- BMS

20 Ballon actif (DEB) ou DES chez le patient coronarien diabétique Études cliniques DEB dans les petits vaisseaux Mehilli J, Eur Heart J 2006; 27:260-6 Godino C, (TRUE registry), Am J Cardiol 2008; 102: Cortese B, (PICCOLETTO study), Heart 2010; 96: Unverdorben M, Clin Res Cardiol 2010; 99: DEB + BMS vs DES chez les patients diabétiques Ali RM, EuroIntervention 2011; 7 Suppl K: k83-92 Pas de différences à 9 mois en termes de mortalité cardiaque et globale, MACE, TLR, in-segment et in-stent late loss,

21 Ballon actif (DEB)ou DES chez le coronarien diabétique L étude BELLO, (A. Latib, JACC 2012, 24: ) Ballon actif versus PES dans les petits vaisseaux Étude randomisée, multicentrique 182 pts inclus, (vx < 2.8 mms) dont 40% de diabétiques (43% DES et 38% BES) Contrôle angiographique à 6 mois Pas de différence significative sur les MACES à 6 mois Chez la population diabétique: Supériorité du DEB vs DES sur la prolifération néointimale des petits vaisseaux à 6 mois N lésions late loss 6 mois p DES / DEB /-0.41

22 Mr M. 62 ans, angor d effort, EE+, diabète type 2 (HbA1C 6.5%), tabagique, LDL1.66 g BMS? +/- DEB -Hb glyq.<7% -Ontario et Ali -Anatomie de la lésion Stent actif? Monotronculaire Bissectrice: type A Diamètre mms Longueur < 10 mms DES? -LPPR

23 Mme T, 87 ans, SCA ST-, tropo+ HTA, diabète type 2 (Hb glyquée 8%) comorbidités: démence, perte d autonomie, anémie ferriprive (9.5 g),ins rénale (cl 28 ml/mn) BMS et/ou DEB? - objectifs: éviter l idm - Comorbidités et saignements - risque d arrêt tt -BELLO Stent actif? DES? -LPPR Bitronculaire IVA2 pré-occlusive Diamètre <3.0 Longueur <15 mms

24 Les patients très âgés? Variables Odds ratio Valeurs prédictives de saignements post PTCA ( / pts < 50 ans) CPBIA 3.0 < Hypotension 2.9 < Age > < Age < Abciximab 1.8 <0.003 Insuffisance rénale ATCD HTA 1.3 <0.032 p Kinnaird, Am J Cardiol, 2003,93; <0.002

25 Mme D. 88 ans: angor invalidant d effort, diabète type 2, (Hb A1C 7%), HTA, cholestérol BMS -risque de saignements -Ontario, -Hb glyquée < 7% -Diamètre > 3.0 Stent actif? DES? -LPPR IVA 1: diamètre mms Longueur < 20 mms

26 Les pontages veineux Mr B, 81 ans, 3 ponts 14 ans (mig-iva, saphène PL1 CD3) SCA ST-, DNID >10 ans Sténose ostiale pont PL1 Diamètre Longueur 20 mms BMS? -non indication LPPR Stent actif?des?

27 Les anatomies coronaires extrêmes Mr P, 61 ans, DNID > 10 ans, SCA ST-, Coronaires anévrysmales, monotronculaire Coronaire Dissection Droite 2ème TCG segment, Diamètre mms mms Longueur mms BMS? -Absence de tailles de DES adaptées Stent actif?

28 Les anatomies coronaires extrêmes Mme L. 64 ans, SCA ST+ antérieur DNID depuis 5 ans DEB? -BELLO Stent actif? DES? -DEB-AMI IVA 3 préocclusive Diamètre 2 mms Longueur 10 mms

29 Patient Coronarien diabétique Symptomatique malgré un traitement optimal Ischémie prouvée et quantifiée Coronarographie: 1 ou 2 vx, IVA1? Vx diamètre < 2.5 mms Vx diamètre < 3 mms Vx diamètre >= 3 mms Lésion > 20 mms Lésion < 20 mms DES ou DEB BELLO Ali DES BMS /NICHES: Pts grab. ou agés Chir.extracard. Arrêt prémat. Lésions mult./vx pontages DES ou BMS? Ontario Diamètre>4.0

30 merci

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