Prise en charge de l hypertension artérielle du sujet âgé

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1 Prise en charge de l hypertension artérielle du sujet âgé 1. PROMOTEURS : UFCV ET SFC 2. SOURCES Safar H, Chahwakilian A, Boudali Y, Debray-Meignan S, Safar M, Blacher J.: Arterial stiffness, isolated systolic hypertension, and cardiovascular risk in the elderly. Am J Geriatr Cardiol. 2006;15: Référentiel mesure ambulatoire de la pression artérielle : UFCV Référentiel HTA sévère ou à haut risque cardiovasculaire : UFCV Rosholm JU, Andersen Ranberg K, Himmelstrup B,: La Revue de Gériatrie. 2004; 29 : European Society of Cardiology guidelines for the management of arterial hypertension. European Society of Hypertension. Guidelines Committee : Journal of Hypertension. 2003; 21: British Hypertension Society guidelines for hypertension management 2004 (BHS-IV): summary Bryan Williams, Neil R Poulter, Morris J Brown, Mark Davis, Gordon T McInnes, John F Potter, Peter S Sever, Simon McG Thom; the BHS guidelines working party, for thebritish Hypertension Society BMJ. 2004, 328 Prise en charge des patients adultes atteints d hypertension artérielle essentielle : Actualisation Service des recommandations professionnelles de la HAS juillet Brindel P, Hanon O et all. for the 3C Study Investigators. Prevalence, awareness, treatment, and control of hypertension in the elderly: the Three City study. J Hypertens ; 24:51-8. Franklin SS. Hypertension in older people: part 1. J Clin Hypertens (Greenwich). 2006;8 : o Hypertension in older people: part 2. J Clin Hypertens (Greenwich) ; 8 : PATIENTS CONCERNES Tous les patients vus pour l exploration de la pathologie concernée 4. SELECTION DES DOSSIERS L AUTO-EVALUATION porte sur 20 patients. LA METHODE PROSPECTIVE semble la plus adaptée à la pratique du cardiologue libéral et le type de référentiel considéré tant pour l évaluation individuelle que collective. Evaluation individuelle Méthode rétrospective : prendre vingt dossiers dans le fichier : les vingt derniers patients rencontrés. Méthode prospective : sélectionner vingt dossiers de patients au fur et à mesure qu ils se présentent. Evaluation collective Méthode rétrospective : prendre vingt dossiers dans le fichier : soit les vingt derniers patients rencontrés. Méthode prospective : sélectionner vingt dossiers de patients au fur et à mesure qu ils se présentent. *UFCV : Union de Formation et d évaluation en médecine CardioVasculaire Groupe de travail UFCV sur «Prise en charge de l hypertension artérielle du sujet âgé» Experts : Pr Jacques BLACHER, Pr Olivier HANON et Pr Daniel HERPIN Chargé de projet : Dr Christian ZICCARELLI - UFCV - Responsable méthodologie : Dr Jean-François THEBAUT - UFCV - Président : Dr Elisabeth POUCHELON - UFCV - Membres du groupe : Dr Thierry DENOLLE, Dr Joël O HAYON, Dr Guy Renault-Lamaze.

2 4. OBJECTIFS DE BONNE PRATIQUE EVALUES 1. Connaître les spécificités propres de l HTA du sujet âgé. 2. Réaliser un bilan para clinique initial, reconnaître une éventuelle atteinte des organes cibles notamment un déclin cognitif. 3. Définir un objectif thérapeutique, proposer ou adapter un traitement médicamenteux en fonction des recommandations. Toujours tenir compte de l état physiologique et de l espérance de vie 1. Les facteurs de risque personnels sont facilement retrouvés (note 1) 2. Les résultats de la mesure de la pression artérielle sont notés (note 2) 3. La recherche d une hypotension orthostatique a été effectuée (note 3) 4. Une automesure de la PA ou une mesure ambulatoire (MAPA) a été réalisée (note 4) 5. Les éléments cliniques d un retentissement viscéral, notamment cognitif, éventuel sont explicités (note 5) 6. Un compte rendu détaillé de l ECG, et notamment la présence ou non d une HVG, est facilement retrouvé dans le dossier (note 6) 7. Les résultats du bilan biologique minimal sont disponibles ou en leur absence ils sont demandés ou la prescription est recommandée dans la lettre au médecin correspondant (note 7). 8. Les recommandations hygiéno-diététiques, la thérapeutique proposée ou adaptée selon le protocole préconisé sont explicitées dans la lettre du cardiologue à son correspondant 9. Les objectifs thérapeutiques sont retrouvés dans la conclusion (note 9) 10. Les recommandations du suivi clinique, biologique et cardiologique sont facilement retrouvées (note 10). Note 1 : Facteurs de risque utilisés pour estimer le risque cardiovasculaire global Âge (> 50 ans chez l homme et > 60 ans chez la femme) Tabagisme (tabagisme actuel ou arrêté depuis moins de 3 ans) Antécédents familiaux d accident cardiovasculaire précoce infarctus du myocarde ou mort subite avant l âge de 55 ans chez le père ou chez un parent du premier degré de sexe masculin infarctus du myocarde ou mort subite avant l âge de 65 ans chez la mère ou chez un parent du premier degré de sexe féminin AVC précoce (< 45 ans) Diabète (diabète traité ou non traité) Dyslipidémie : LDL-cholestérol 1,60 g/l (4,1 mmol/l) HDL-cholestérol 0,40 g/l (1 mmol/l) quel que soit le sexe Une personne âgée non hypertendue présente un risque de 90 % de développer une HTA durant le reste de son existence.

3 La discussion du groupe a porté sur la notion de sujet âgé : au-delà de 65 ans (?), 70 ans (?), 75 ans (?) Note 2 L HTA est définie de façon consensuelle par une PAS>= 140 mmhg et/ou une PAD>=90 mmhg, mesurées au cabinet médical et confirmées au minimum par 2 mesures par consultation, au cours de 3 consultations successives, sur une période de 3 à 6 mois. En cas de PA>= 180/110, il est recommandé de confirmer l HTA par 2 mesures par consultation, au cours de 2 consultations rapprochées. Il est recommandé d effectuer une mesure à chaque bras lors de la première consultation. Si une asymétrie tensionnelle (différence de plus de 20 mmhg pour la PAS) est constatée, les mesures de PA ultérieures seront effectuées sur le bras où la valeur tensionnelle la plus élevée a été observée. En sachant que la forme le plus souvent trouvée chez le sujet âgé est l HTA systolique isolée (PAS>=140 mmhg) alors que la PAD reste normale (PAD<90 mmhg). Note 3 La recherche d une hypotension orthostatique (chute de la PAS de plus 20 mmhg et/ou de la PAD de plus de 10 mmhg, lors du passage en position debout) est fondamentale chez le sujet de plus de 65 ans après 1 et 3 minutes d orthostatisme. Le groupe juge cette recherche fondamentale chez le sujet âge du fait de sa grande fréquence (de l ordre de 15 à 30 % au-delà de 75 ans) et de ses conséquences éventuelles. Note 4 Chez le sujet âgé dont la variabilité tensionnelle est augmentée, il est recommandé de mesurer la pression artérielle en dehors du cabinet médical (automesure tensionnelle ou MAPA), afin de s assurer de la permanence de l HTA, permettant de corriger les erreurs par excès (HTA blouse blanche) ou par défaut, plus rares (HTA masquée ou ambulatoire isolée). A titre diagnostique La MAPA est plus particulièrement indiquée pour évaluer le mode de variation de la PA nocturne, pour rechercher une variabilité inhabituelle, par exemple au cours d une dysautonomie diabétique ou primitive, chez les patients atteints d un SAS ou insuffisants rénaux chroniques et dans les cas où l automesure n est pas réalisable. 135/85 est la limite supérieure de la normalité pour l'automesure. 130/80, 135/85, 120/70 sont les limites supérieures de normalité pour la moyenne des PAS/PAD sur 24 h, en période diurne, en période nocturne. La fréquence de l effet blouse blanche peut atteindre 40 % dans les populations au-delà de 75 ans. La discussion du groupe de travail a porté sur le dépistage des HTA masquées sans apporter de réponse précise. L importance d une automesure doit être pratiquement systématique en réservant la MAPA aux indications des recommandations. Note 5 : Présence éventuelle d une dyspnée d effort ou de décubitus, de douleurs précordiales évocatrices d un angor, d un souffle artériel périphérique ou abolition d un pouls périphérique. Une évaluation de la fonction cognitive est recommandée chez l hypertendu au-delà de 75 ans (échelle MMSE annexe 1 : si score <24 adresser le patient à un spécialiste) en raison du risque de survenue d une démence et afin d évaluer le risque de mauvaise observance au traitement. Si la recherche d un déclin cognitif est admise par l ensemble du groupe de travail? la discussion a surtout porté sur celui qui doit la rechercher : le cardiologue a priori non pour la majorité, le MG a priori oui pour la majorité, par contre en cas de doute tout le monde est d avis de l adresser à un spécialiste. Il a été décidé de mettre en annexe le MMSE et de bien nous sensibiliser à l importance de ce test.

4 Note 6 Hypertrophie ventriculaire gauche :Indice de Sokolow-Lyon > 35 mm ; indice de Lewis (RD1+SD3)- (SD1+RD3) > 17 mm ; indice de Cornell >2440 mm*ms La discussion a porté sur l indice à utiliser, le Sokolow n est certes guère sensible mais le plus facile à utiliser, l indice de Lewis le plus sensible pour certains mais peu utilisé, l indice de Cornell recommandé par la ESC n est guère utilisable en pratique. Pour l ESC on parle d HVG si l indice de SL>38 mm. Note 7 Les examens complémentaires recommandés dans le cadre du bilan initial sont : créatininémie et estimation du débit de filtration glomérulaire (DFG : formule de Cockcroft et Gault) ; bandelette réactive urinaire (protéinurie, hématurie) et dosage pondéral si positivité. La recherche d une micro-albuminurie (à 2 reprises) sera effectuée uniquement chez les diabétiques de type 2. kaliémie (sans garrot) ; prélèvements à jeun : glycémie, cholestérol total et HDL-cholestérol, triglycérides, calcul du LDLcholestérol (formule de Friedewald). Sur le bilan biologique à demander le groupe de travail est unanime sur le fait qu il faut tenir compte de l âge physiologique et de l espérance de vie, Par contre quel est l intérêt de doser le LDL-CT au-delà de 80 ans (aucune étude n a démontré l intérêt d initier un traitement hypolipémiant, par contre s il est initié il est sans doute souhaitable de le poursuivre)? Reste aussi à définir l âge à partir duquel on est âgé! Quel est l intérêt d une mesure du DFG par la formule de Cockcroft chez le sujet âgé alors qu il est en général à cet âge <60 ml/min d autant plus chez le sujet au-delà de 80 ans? Note 8 La baisse de la pression artérielle chez le patient âgé hypertendu de plus de 65 ans sera progressive. Le traitement non médicamenteux a fait preuve de son efficacité et portera essentiellement sur la perte de poids en cas de surcharge pondérale, la pratique d une activité physique régulière, la limitation de la consommation d alcool et l arrêt du tabagisme. Il est recommandé de ne pas proposer de restriction sodée. Il est recommandé de débuter le traitement dans un premier temps par une monothérapie à faibles doses, en particulier chez le sujet au-delà de 80 ans. En dehors des cas particuliers, les thérapeutiques recommandées en première intention sont les diurétiques thiazidiques ou les inhibiteurs calciques type dihydropyridine de longue durée d action. Ne sont pas recommandés les diurétiques de l anse sauf si insuffisance cardiaque ou rénale. Au-delà de 80 ans il est recommandé de ne pas dépasser la prescription de plus de 3 antihypertenseurs et de se contenter de la baisse tensionnelle obtenue avec ces thérapeutiques. La discussion a porté essentiellement sur la diététique avec un avis divergent des experts, tout en sachant que là encore il faut tenir compte de l âge physiologique et de l espérance de vie, il faut certainement être beaucoup plus tolérant sur le régime alimentaire, raison pour laquelle il a été supprimée dans la note 8.

5 Note 9 Si les objectifs sont peu différents par rapport aux sujets de moins de 65 ans, il faudra, chez les sujets de plus de 80 ans, être moins exigeant en raison des risques d effets secondaires au-delà de 3 antihypertenseurs. Volontairement il n a pas été défini d objectifs chiffrés comme dans les recommandations (sujet <80ans => <140/90, sujet >80ans => <150 en l absence d hypotension orthostatique, insuffisance rénale ou diabète <130/80, si protéinurie >500 mg/24 h => protéinurie <0,50 g/24 h) car l essentiel est de faire baisser les chiffres de PA mais certainement pas de faire de l acharnement thérapeutique. Note 10 : Le suivi est adapté au profil du patient : La tolérance clinique (en particulier la recherche d une hypotension orthostatique) et la tolérance biologique (créatinine, kaliémie, natrémie notamment) seront régulièrement vérifiées (lors de l initiation du traitement puis au minimum 2 fois par an à l occasion de pathologies intercurrentes). Chez les patients âgés le maniement de certaines classes thérapeutiques dont les diurétiques, les IEC et les ARAII justifie une surveillance régulière de la fonction rénale (créatinine sérique et DFG : notamment en cas de prescription conjointe de médicaments à potentiels néphrotoxiques (ex : AINS de courte durée). Là encore le groupe a volontairement décidé de ne pas définir de règles strictes (notamment les recommandations), mais il est essentiel d adapter le suivi selon le profil du patient, son espérance de vie, son âge physiologique. Toute reproduction, totale ou partielle, et toute représentation du contenu substantiel de ce document, d'un ou de plusieurs de ses composants, par quelque procédé que ce soit, sans autorisation expresse de l UFCV, est interdite, et constitue une contrefaçon sanctionnée par les articles L et suivants du Code de la propriété intellectuelle. Les informations, photographies, images, textes, et autres documents sont protégés par des droits de propriété industrielle et/ou intellectuelle, soit que l UFCV en soit le titulaire, soit qu elle soit autorisée à les reproduire et les représenter. A ce titre, toute reproduction, représentation, adaptation, traduction et/ou modification, partielle ou intégrale ou transfert sur tout autre support sont interdits. La copie sur support papier à usage privé de ces différents objets de droits est autorisée conformément à l article L122-5 du Code de la Propriété Intellectuelle. Leur reproduction partielle ou intégrale, sans l'accord préalable et écrit de l UFCV, est strictement interdite.