STIMULATION TRANSCUTANEE

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Germain Girard
il y a 7 ans
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10 FONDEMENTS Loi de OHM : intensité(ampères) = différence de potentiel(volts) : résistance(ohms) 1 milliampère =1volt : 1000ohms ( débit ) = (force électr.) : (résistance) Courant continu et courant alternatif (galvanique) (faradique)

11 Mécanismes physiopathologiques de la douleur La transmission de la douleur implique des mécanismes électro-physiologiques et neurochimiques complexes, en 3 étapes-clés : Élaboration de l influx nerveux Relais et modulation Intégration

12 Mécanismes physiopathologiques de la douleur Élaboration de l influx nerveux (message douloureux) S.N.Périphérique Relais et modulation (convergence - amplification - blocage) S.N.Central Intégration, transformation en message conscient Centres supérieurs de l encéphale Cortex cérébral Nocicepteurs polymodaux Mécanonocicepteurs Tissus cutanés Muscles Viscères Nerfs périphériques Corne dorsale de la moelle épinière Voies médullaires ascendantes

14 Deux systèmes naturels contrôlent la douleur Vers thalamus cortex activent les fibres fines C et Aδ Les puissants contrôles descendants supra segmentaires Issus du tronc cérébral (mésencéphale, bulbe rachidien), ils bloquent les messages nociceptifs au niveau médullaire (action des Bêta endorphines). Les contrôles segmentaires d origine périphérique L activation des fibres cutanées de gros diamètre Aα, β, qui véhiculent les informations tactiles et kinesthésiques, bloque les messages en provenance des nocicepteurs au niveau médullaire : action des neuropeptides opioïdes, inhibition de la substance P(3). SOMMAIRE

17 Le TENS agit par renforcement des contrôles inhibiteurs activent les fibres fines C et Aδ Relargage des substances opioïdes endogènes Par neurostimulation dite acupuncturale des moto- neurones alpha (type basse fréquence 2 à 4 Hz et haute intensité) responsables de secousses musculaires. Vers thalamus cortex moelle Inhibition de la transmission du message nociceptif Par stimulation des grosses fibres myélinisées du tact et libération de neuropeptides opioïdes (dynorphine, enképhaline) au niveau des interneurones inhibiteurs (type gate control, haute fréquence 80 à 100 Hz et faible intensité)

18 La Neurostimulation Transcutanée La Neuro-Stimulation Transcutanée (NSTC) est une méthode d analgésie non médicamenteuse par administration d un courant électrique par voie transcutanée. Elle est internationalement connue sous le nom de méthode TENS (Trancutaneous Electrical Neuro Stimulation). Le mot TENS peut signifier la méthode, au sens large, la forme de courant (utilisé on parle de courant TENS), mais aussi décrire le nom de l appareil (on dit «un TENS»).

24 Le TENS haute fréquence type Gate Control La mise en jeu du système inhibiteur d origine périphérique s effectue par une stimulation des fibres cutanées de gros diamètre Aα, Aβ avec un courant de faible intensité et de fréquence élevée (80 à 100 Hz). La sensation perçue est une paresthésie de type fourmillement (recrutement des fibres A α), ou d engourdissement (recrutement des fibres A β). La paresthésie doit recouvrir la zone douloureuse à traiter. La paresthésie ne doit pas être perçue comme douloureuse, elle se situe à la limite du maximal supportable. La durée de la séance est au minimum de 20 à 30 minutes. Analgésie immédiate mais peu de post effet.

25 Le TENS basse fréquence fréquence de type acupunctural La mise en jeu des systèmes endomorphiniques endogènes (β endorphines) s effectue par une stimulation des mécanorécepteurs Aδ sensibles à la vibration musculaire. Elle s effectue par une stimulation de forte intensité et de fréquence basse (1 à 4 Hz). La sensation est une vibration musculaire intense visible et palpable. La durée de la séance est de 30 à 45 minutes. L analgésie est retardée mais le post effet peut être de plusieurs heures.

26 Le TENS mixte Combinaison de 2 principes d action au cours d une même séance : alternance toutes les 3 sec de 2 Hz et 80 Hz ou 2 Hz et 15 Hz 2 niveaux d intensité sont mémorisés, correspondant à chacune des fréquences Xiao-Hong Chen and Ji-Sheng Han -All three types of opioid receptors in the spinal cord are important for 2/15 Hz electroacupuncture analgesia - European Journal of Pharmacology, 211 (1992)

32 Indications du TENS Ses indications actuelles sont variées et vont de la douleur aigüe (post opératoire, dysménorrhée, angine de poitrine) à la douleur chronique (arthrose, lombalgie, douleurs neuropathiques). Sluka Ka, Walsh D Transcutaneous electrical nerve stimulation/basis science mechanisms and clinical effectiveness. J pain 2003; 4:

33 Indications du TENS Douleurs nociceptives Douleurs chroniques non neurologiques Lombalgie Lombosciatalgie Arthrose Tendinite Douleurs myofasciales Douleurs aiguës Post opératoires Douleurs musculaires traumatiques Douleurs ligamentaires

34 Indications du TENS Douleurs majeures neuropathiques Atteinte des nerfs périphériques Amputation Lésion Zona Causalgie Mono et polynévrite Atteintes radiculaires Radiculalgie

35 Non-indications du TENS Douleurs de topographie multifocale Allergie aux électrodes Allodynie importante, hyperesthésie Difficultés de compréhension ou d intégration de la méthode par le patient

36 Contre-indications du TENS Déficit neurologique complet sur un territoire Stimulation de la région du sinus carotidien Grossesse Port d un système électronique implanté, type pacemaker cardiaque

37 Précautions et sécurité Prudence en cas de manipulation de matériel potentiellement dangereux Dermatoses, affections dermatologiques Épilepsie Troubles psychiques Électrophobie

38 Approche pratique thérapeute L appareil de neurostimulation : Il présente 2 canaux de stimulation permettant l application de 2 à 4 électrodes simultanément (2 électrodes par canal) Un générateur de courant constant d impulsion rectangulaire asymétrique compensée Les intensités doivent être réglables et indépendantes 0 à 80 ma sur chaque canal Une fréquence variable de 1 à 100 Hz 3 modes de stimulation : continu, Burst (trains d impulsions basse fréquence) et Modulé anti-accoutumance Un courant de largeur d impulsion variable de 50 à 180 µsec Une alimentation sur pile 1,5V L appareil TENS doit être homologué et conforme à la directive médicale CE 93/42 portant sur les dispositifs médicaux

39 Le coût d un traitement TENS Les prix pratiqués pour la location d un TENS (type CEFAR PRIMO PRO) peuvent varier de 12 à 20 TTC /mois. L acquisition d un TENS type CEFAR PRIMO PRO (premier prix sur le marché français pour un TENS digital homologué de norme médicale) représente un budget de 219 TTC. Le coût d une pochette de 4 électrodes CefarCompex de taille standard permettant 30 à 60 séances est de 5,80 TTC.

40 Approche pratique thérapeute Les électrodes Elles sont autocollantes, hypoallergéniques et réutilisables (30 à 60 utilisations) La taille peut être variable en fonction de la zone anatomique : Minimum 4 cm² ( 32 mm) Grande taille 45 cm² (50 x 90mm) Standard 25 cm² (50 x 50 mm)

41 Approche pratique thérapeute Modalités de traitement : Mettre en place les électrodes (sur une peau saine et propre) dans la zone de la douleur ou sur le trajet du nerf, une électrode en amont de la douleur, l autre le long du trajet radiculaire. Sélectionner le programme (haute fréquence, basse fréquence, mixte ou modulé). Ajuster la stimulation en augmentant l intensité jusqu à ce que le patient la perçoive comme intense mais non douloureuse. Les électrodes ne doivent jamais se toucher. Ne jamais décoller une électrode pendant le traitement sans avoir coupé l appareil.

43 Approche pratique thérapeute Les électrodes ne doivent jamais se toucher : L établissement d un court circuit enlève toute efficacité.

44 Approche pratique thérapeute S il existe une allodynie : Il est recommandé de poser les électrodes en amont et en aval du territoire radiculaire

45 Approche pratique thérapeute Si anesthésie de la zone cutanée à l endroit de la douleur : On peut poser une électrode sur un territoire indemne de déficit, l autre sur le territoire anesthésié. La séance doit être inférieure à une ½ heure, avec surveillance en cas d intolérance cutanée!

46 Approche pratique thérapeute Pour potentialiser l effet de chacune des voies : On peut placer les électrodes en croix, pour concentrer l action sur la zone de croisement.

47 Approche pratique thérapeute Pour potentialiser l effet de chacune des voies : On peut croiser les électrodes. Les champs électriques ainsi créés apportent un maximum d efficacité sur la zone de croisement.

48 Approche pratique thérapeute Le patient ne sent qu une électrode : permuter la polarité des électrodes.

49 Évaluation Si le patient ne ressent pas d amélioration : Tester une autre forme de stimulation : passer de haute à basse fréquence ou inversement L intensité de la stimulation était-elle suffisante? Déplacer les électrodes

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