Institute/Program of study applied for / Institut et Programme d'études sollicité par le candidat

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1 Photo Here Instructions The applicant is required to complete all the sections. Please be sure to read each section carefully before completing it. Incomplete forms shall not be processed, so be sure to double-check each section for,completness with signature. Deadline For Submission: June 30th 2012 Le candidat doit remplir toutes les rubriques, à l'exception de la rubrique 5(BV vérifier). r). Veuillez lire attentivement chaque rubrique avant de la remplir. Les formulaires incomplets ne seront pas traités. Vous êtes donc invité(e) à vérifier chaque rubrique pour vous assurer qu'elle est complètement remplie. Le formulaire doit être signé par le candidat. Date limite de soumission: 30 Juin 2012 Institute/Program of study applied for / Institut et Programme d'études sollicité par le candidat 1. APPLICANT S INFORMATION/ INFORMATIONS SUR LE CANDIDAT Surname (Family Name) / Nom(s) (Nom(s) de Famille) Forenames (First name) / Prénoms(s) Date of Birth/ Date de Naissance Male/ Masculin Sex / Sexe Female/ Féminin Nationality/ Nationalité _ ADDRESS OF APPLICANT/ ADRESSE DU CANDIDAT Permanent Address/ Adresse Permanente 1

2 Correspondence Address/Adresse Adresse de Correspondance Country/Pays City/Town/ Ville/Commune Fixed Telephone/ Téléphone Fixe Mobile Phone/ Téléphone Portable Address/ Adresse Electronique NEXT OF KIN INFORMATION/ COORDONNÉES D'UN PROCHE Address/ Adresse Country/ Pays Town/City/ Ville/commune Fixed Telephone/ Téléphone Fixe Mobile Phone/ Téléphone Portable Address/ Adresse Electronique Fax Number/ Numéro de Fax 2

3 PASSPORT DETAILS/ DONNEES FIGURANT DANS LE PASSEPORT Number/Numero Type/Type Diplomatic/ Diplmatique Official/Officiel Service/ Service Special/Spécial Ordinary/OrdinaireOrdinaire Other(Please indicate)/autre (à préciser) Name as on Passport/ Nom(s) et Prénom(s) tels qu'ils figurent dans le Passeport Date of Issue/Date de délivrance Expiry Date/ Date d expiration DISABILITY/ INCAPACITE PHYSIQUE Yes / Oui No/Non If yes, please explain/ Si oui, veuillez expliquer 1. ACADEMIC QUALIFICATIONS/QUALIFICATIONS ACADEMIQUES Year Année Institution Institution Degree/Certificate Obtained Diplôme/Certificat obtenu 3

4 2. EMPLOYMENT HISTORY FOR THE PAST FIVE YEARS/ EMPLOI S AU COURS DES CINQ DERNIERES ANNEES 1 Year Année Institution Institution Position Poste occupé PROFESSIONAL MEMBERSHIP/ORGANISATIONS PROFESSIONNELLES List some of the professional organisations to which you are affiliated Indiquez quelques organisations professionnelles auxquelles vous êtes affilié(e) S/N Organisation/Organisation SPECIAL TRAININGS AND WORKSHOPS/FORMATION SPECIALISEES ET ATELIERS Year Joined Date d adhésion S/N Training Workshop / Formation - Atelier Place / Lieu From - To - Du - Au - 4

5 5. PUBLICATIONS/PUBLICATIONS Year/Année Title/TitreTitre Journal Name Nom du Journal Volume Volume Pages Pages 6. PATENTS AND AWARDS/ BREVETS ET PRIX Year Année LANGUAGES - Tick where appropriate LANGUES - Cocher les cases appropriées Language/ Langue English/Anglais French/Francais Arabic/Arabe Portugese/Portuguais Spanish/Espagnole Kiswahili/kiswahili Read/Lire Write/Ecrire Speak/Parler Very well/ Très Bien Well/ Bien Fair/ Very Passable well/très Bien Well/ Fair/ Bien/ Very well Well Passable /Très Bien / Bien Fair/ Passable 5

6 8. PROFESSIONAL AND CAREER GOALS/OBJECTIVE OBJECTIVE PROFESSIONELLE ET CARRIERE Instructions/ Instructions Write in not more than 500 words your professional career goals Écrire à pas plus de 500 mots de vos objectifs de carrière professionnelle 6

7 9. FUNDING SOURCE (s)/ SOURCE(S) DE FINANCEMENT Personal/Family / Ressources Personnelles Famille Loan/ Prêt African Union Scholarship/Bourse de l Union Africaine Employer/Employeur Others, please specify below / Autre, Veuillez préciser ci-dessous 10. REFERENCES/REFERENCES Give details of two people who will provide references on your behalf. At least, one of your referess, if possible be a teacher acquinted with your academic ability. Indiquer deux personnes qui peuvent fournir des informations sur vos aptitudes. Au moins une de ces personnes doit être un enseignant pouvant attester de vos aptitudes académiques. A. Academic Referee/ Référence Académique Name/ Nom Position/ Poste occupé University / Université Address/Adresse Fixed Telephone/ Téléphone Fixe Mobile Phone/ Téléphone Portable Address/Adresse Adresse Electronique 7

8 B. Non Academic Referee (not family member)/ Référence non-académique (à l exception des membres de famille) Name/Nom Organization and Position / Organisation et Poste Occupé Address/Adresse Fixed Telephone/ Téléphone Fixe Mobile Phone/ Téléphone Portable Address/Adresse Adresse Electronique 8

9 AVAILABLE PAU PROGRAM OF CHOICE (SEE FRENCH VERSION BELOW): SELECT YOUR INTENDED PROGRAMME OF STUDY BY TICKING WHERE APPROPRIATE (Tick where appropriate)/ SELECTIONNEZ LE PROGRAMME D'ETUDES AUQUEL VOUS CANDIDATEZ EN COCHANT LES CASES CORRESPONDANTES (cocher les cases correspondantes) PAU Institute Pan African University Institute for Basic Sciences, Technology and Innovation Pan African University Institute for Life and Earth sciences Location Jomo Kenyatta University of Agriculture and Technology (JKUAT), Juja, Kenya University of Ibadan (UI), Ibadan, Nigeria Programmes of Study 1.Master of Science in Molecular Biology and Biotechnology 2. Master of Science in Mathematics. Options are: 2a Financial Mathematics 2b Computational Mathematics 2c Statistics 3) Master of Science in Civil Engineering and Construction Management 4) Master of Science in Electrical Engineering PhD. programs are available in all courses above except in Electrical Engineering. 1) Geo-Science a1a Mineral Exploration Geology 1b Petroleum Geology 2) Master of Science in Environmental Management 3) Master of Health Sciences Options: 3a.. Master of Science in Reproductive Biology 3b.. Master of Reproductive Health Sciences 9

10 Pan African University Institute for Governance, Humanities and Social Sciences University of Yaounde II, Soa, Cameroon 3c Master of Science in plant breeding PhD programmes are available in all courses above Master in Governance and Regional Integration Master of Arts in Trans border languages ( Kiswahili option) Master of Arts in Interpretation and Translation Options: 3a English 3b.French 3c Portuguese 3d Spanish 3e Arabic PhD programmes will be available in

11 FRENCH VERSION UPA Insitut Institut des Sciences de Base, Technologie et Innovation de l'université Pan Africaine Lieu Université Jomo Kenyatta d'agriculture et de Technologie, Juja, Kenya Programmes d'études 1. Master en Biologie Moléculaire et Biotechnologie 2. Master en Mathématiques Options: a. Ingénierie Financière b. Calcul Scientifique c. Statistique 3. Master en Génie Civil et Management de la Construction 4. Master en Génie Electrique Les Programmes de Doctorat/PhD sont offerts dans les spécialités cidessus sauf le Génie Electrique Institut des Sciences de la Vie et de la Terre de l'université Pan Africaine Université Ibadan, Nigéria d'ibadan, 1. Master en Géosciences a. Exploration Minière b.. Géologie de Pétrole 2. Master en Gestion de l'environnement 3. Master en Sciences de la Santé Options : a. Biologie de la Reproduction b.santé de la Reproduction 4. Master en Amélioration Génétique des Plantes Les Programmes de Doctorat/PhD sont offerts dans toutes les spécialités ci-dessus. 11

12 Institut de Gouvernance, Humanités et Sciences Sociales de l'université Pan Africaine Universite de Yaounde II, Soa, Cameroon Master en Gouvernance et intégration régional Master en Langues Trans Frontalières (Option Kiswahili) Maitrise de l Arts De l interprétation et la Traduction Options a. Anglais b. Français c. Espagnol e. Arabe Les Programmes de Doctorat/PhD seront offerts à partir de OTHER INFORMATION/ INFORMATION ADDTIONNEL How did you hear about the Pan African University? (checkboxes) Comment avez-vous vous entendu de L Universite Pan Africaine? (cases a cocher) Search Engine / Recherche de Site Web From a friend/a A travers un ami PAU Website / UPA site Web African Union Website/ /Union Africaine Site Web Others/ Autres 12

13 12. APPLICANT S DECLARATION/ DECLARATION DU CANDIDAT I certify that the information and statements made by me are true, complete and correct to the best of my knowledge. I understand that any misrepresentation or omission of material information made in this form will invalidate my application or may render me liable for termination after selection. Je déclare qu'à ma connaissance toutes les indications que j'ai fournies sont correctes et complètes. Je suis informé que toute fausse déclaration ou omission entraînera le rejet de ma candidature ou l'anulation de mon admission si elle a déjà été prononcée. Place and Date / Lieu et Date : Applicant s Signature/ Signature du candidat : 13