PALUDISME Cours IFSI 2015

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1 PALUDISME Cours IFSI 2015 Aurélie FILLION Unité de Maladies Infectieuses CH de Chalon-sur-Saône

2 Plan Epidémiologie Paludisme et Plasmodium Tableau clinique et biologique Confirmation diagnostic Traitement Prévention

3 Epidémiologie du paludisme

4 Situation mondiale 3,4 milliard de personne vivent en zone d endémie palustre 198 millions d accès palustres /an Populations les plus à risque Populations pauvres 90% des décès en Afrique Majorité des décès chez les enfants < 5 ans décès /an Efficacité de la prévention : réduction > 50% de la mortalité WHO, Malaria report, BEH 21-22, 2015

5 Afrique inter-tropicale, Madagascar, Comores = 90% des cas mondiaux

6 Situation en France Métropole disparition depuis environ 1930 Disparition en Corse depuis les années 1970 (notion de cas sporadique en 2006) Actuellement : paludisme d importation uniquement Autochtone en Guyane Française + Mayotte Paludisme d importation Environ 4400 cas/an 80% des cas d importations chez des migrants Afrique de l Ouest + Centrale (+++) P. falciparum (86%) >>> autres Plasmodium 10-15% de formes graves décès /an WHO, Malaria report, BEH 21-22, 2015

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8 Paludisme et Plasmodium

9 Paludisme Paludisme = malaria Maladie potentiellement grave (mortelle) Plasmodium = protozoaire sanguin (parasite) Réservoir = homme Transmission inter-humaine via un moustique

10 5 espèces de Plasmodium Espèces Répartition géographique Létalité Cycle de maturation intraérythrocytaire Persistance de formes hépatiques P.falciparum Régions tropicales et intertropicales h - P. vivax Idem + région à climat plus tempéré +/- (exceptionnelle) 48h + P. ovale Afrique intertropicale - 48h + P. malariae Idem P.vivax, mais en foyer - 72h - P.knowlesi Asie du sud-est +/- 24h

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12 Cycle sexué anophèle femelle Cycle asexué homme 1. Étape hépatique (1-2 semaines) Asymptomatique Libération des parasites (tous ou seulement une partie) 1. Étape sanguine Plusieurs cycles érythrocytaires avec pics fébriles à chaque libération des parasites

13 Transmission Vecteur = anophèle femelle Piqûre indolore 1 seule piqûre = infectante Soir + nuit Transmissions exceptionnelles : transplacentaire, transfusion, greffon, exposition au sang, toxicomanie

14 Tableau clinique et biologique

15 Toutes les espèces Hémolyse Consommation des plaquettes Hyperplasie des macrophages Cerveau Poumons Foie Anémie hémolytique Thrombopénie Reins Hépatosplénomégalie Peau P.falciparum Cycle érythrocytaire dans les capillaires viscéraux micro-thrombi, cytokines, hypoxie lésions tissulaires défaillance multiviscérale

16 Signes cliniques Fièvre +++ (pics) + frissons Syndrome algique céphalées myalgies Troubles digestifs +/- Hépato-splénomégalie +/- Délai d incubation : P. falciparum : 7 jours à 2 mois Autres espèces : plusieurs mois

17 Signes biologiques Thrombopénie +++ Anémie + Hémolyse : Hyperbilirubinémie libre Élévation des LDH Haptoglobine basse Cytolyse hépatique < 10N Parfois : Hyperleucocytoe, leuconeutropénie Syndrome mononucléosique Elévation de la CRP

18 Paludisme grave à P. falciparum Défaillance neurologique : confusion, somnolence, GSC < 11 Convulsions répétées Défaillance respiratoire Défaillance circulatoire : PAs<80mmHg, signes périphériques d insuffisance circulatoire Hémorragie Ictère Critères cliniques Hémoglobinurie macroscopique Anémie: Hb<7g/dl Bilirubine totale < 50µmol/l Hypolycémie Acidose Critères biologiques Hyperlactatémie Insuffisance rénale : créatinine > 265µmol/l diurèse < 400ml/24 Parasitémie > 4% REANIMATION!!!!!!!!!!!!!!!!!! Consensus 1999, révisions 2007

19 Arguments épidémiologiques notion de voyage en zone d endémie même de courte durée même plusieurs mois/années auparavant 1 er diagnostic à évoquer devant «fièvre + retour zone d endémie»

20 Confirmation diagnostique

21 Frottis Goutte Epaisse (FGE) En urgence! Pas besoin d attendre un pic fébrile Examen de référence Biologiste qualifié+++ A répéter si négatif «Nouvelles méthodes» associées TDR par détection antigénique PCR Diagnostic positif de paludisme Diagnostic d espèce Parasitémie

22 Traitement d un accès palustre

23 Traitement de l accès palustre En urgence! simple Souvent en hospitalisation Peut se discuter en ambulatoire Traitement PO si pas de nausée-vomissement Molécule à adapter à l espèce Espèce non identifiée : traitement adapté à P.falciparum

24 Traitement de l accès palustre simple à P.falciparum (adulte) 1 ère intention : atovaquone-proguanil (Malarone ) arthéméther-luméfantrine (Riamet, Coartem ) dihydroartémisine-pipéraquine (Eurartesim ) Si nausée-vomissement : quinine (Quinimax ) 24

25 antipaludique choix posologie (Malarone ) 1 ère ligne - 4 cp en 1 prise/jour pendant 3j à 24 h d intervalle - au cours d un repas, - à partir de 5 kg (adapter posologie), ok femme enceinte - troubles digestifs atovaquoneproguanil arthémétherluméfantrine (Riamet, Coartem ) 1 ère ligne - 4 cp en 1 prise à H0, H8, H24, H36, H48 et H60 - avec le repas ou boisson lactée - CI : allongement du QTc, ATCD de cardiopathie - À partir de 5 kg (adapter posologie), CI 1 er trismestre grossesse dihydroartémisinine -pipéraquine (Eurartesim ) 1 ère ligne - 4 cp en 1 prise/jour pendant 3j à 24 h d intervalle -CI : allongement du QTc, ATCD de cardiopathie - Surveillance ECG - à partir de 5 kg (adapter posologie dès <75kg), CI femme enceinte

26 antipaludique choix posologie quinine (Quinimax, Surquina, Quinine Lafran ) 2 ème ligne - 8 mg/kg /8 heures (sur 4h ou IVSE) pendant 7 jours - dans sérum glucosé 5% - Surveillance ECG - Imprégnation : céphalées, vertiges, NV, acouphènes, hyperacousie, amaurose - Surdosage/administration trop rapide : hypoglycémie, hypota, troubles visuels, trouble de la conduction cardiaque, décès - Dosage (obj: 10-12mg/l) - ok grossesse méfloquine (Lariam ) 2 ème ligne - 25 mg/kg en 3 prises espacées de 8 heures - en pratique: 3 cp, puis 2 cp, puis 1 cp (si > 60 kg) - Vertiges, NV, troubles psychiatriques, convulsions - à partir de 5 kg (adapter posologie), éviter chez femme enceinte halofantrine (Halfan ) 3 ème ligne - 2 cp/6h x3 à jeun + 2 ème cure à J7-J10 chez le non immun (à dose réduite) - CI : allongement QTc, hypovitb1, hypok - troubles du ryhtme, décès - en milieu hospitalier - surveillance ECG - à partir de 10 kg (adapter posologie), CI femme enceinte

27 Traitement de l accès palustre grave REANIMATION En urgence : Artésunate (Malacef ) IVL 3 jours, puis si possible relais PO par ttt 1 ère ligne Si pas disponible (ATU): quinine IV (dose de charge) Surveillance ECG / 4-6h puis relais artésunate IV dès que possible Si forte suspicion de multirésistance : + doxycycline Traitements associés G30% si hypoglycémie Transfusion CG si anémie profonde Traitement de la défaillance multiviscérale : dialyse, O2, ventilation invasive.

28 Traitement si autres espèces de Plasmodium Chloroquine PO (3 jours) Si NV : quinine IV P.vivax + P.ovale : + primaquine 14j (ATU) Si absence de déficit en G6PD Éradication des hypnozoïtes hépatiques = évite les récidives Espèce non identifiée : traitement adapté à P.falciparum Accès à P.malariae sévère au retour d Asie du Sud-Est = à considérer comme P.knolewsi = ttt idem P.falciparum grave (artésumate IV)

29 Suivi Clinique: disparition de la fièvre, des signes digestifs Biologique : Hb, bilirubine, plaquettes Parasitémie : J3, J7, J28

30 Prévention

31 Ne pas être piqué!!! Vêtements longs imprégnés de répulsif dès la tombée de la nuit Répulsifs cutanés Moustiquaire imprégnée de répulsif

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33 Chimioprophylaxie antipalustre But : éviter les accès palustres graves (décès) N empêche pas infestation manifestation tardive d un paludisme à P.ovale et P.vivax Choix de la molécule Zone géographique Durée du séjour Âge, grossesse Co-morbidités (ATCD psychiatriques) Tolérance prévisible Difficultés en ce qui concerne les enfants Suivre les recommandations annuelles du BEH (juin)

34 Possible chez la femme enceinte : - Chloroquine - Chloroquine-proguanil - Méfloquine - (Atovaquone-proguanil si aucune autre solution possible)

35 Groupe 3 Groupe 2 Groupe 1 P.vivax P.vivax Nombreuses grandes villes en Asie et Amérique latine indemnes de paludisme

36 Immunisation? Jamais vraiment Réinfections périodiques immunité partielle formes moins graves Parasitémie plus faible Signes cliniques modérés Portage parasitaire asymptomatique possible Disparition si arrêt de l exposition aux piqûres Risque ++++ pour les émigrés retournant en zone d endémie

37 Conclusion Fièvre au retour d un pays en zone d endémie palustre = accès palustre jusqu à preuve du contraire Accès palustre = potentiellement mortel = urgence thérapeutique Traitement efficace, mais avec des effets secondaires potentiellement graves bilan pré-thérapeutique, condition d administration, surveillance (ECG, glycémie) Prévention ++++

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39 Bonus

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41 Répartition régionale des cas de paludisme déclarés par le réseau des correspondants du CNR du paludisme en France métropolitaine, en 2010, n=2 439 Représentativité du réseau : 52,5% (stable de 2006 à 2010) 41 CNR Palu, 14/12/2011

42 Critères de définition du paludisme grave d importation de l adulte (1) pronostic Critères cliniques ou biologiques fréquence +++ Toute défaillance neurologique incluant : - obnubilation, confusion, somnolence, prostration - coma avec score de Glasgow < Toute défaillance respiratoire incluant : - si VM ou VNI : PaO2/FiO2 < 300 mmhg - si non ventilé PaO2 < 60 mmhg et/ou SpO2 < 90% en air ambiant et/ou FR > 32/mn - signes radiologiques : images interstitielles et/ou alvéolaires +++ Toute défaillance cardio-circulatoire incluant : - pression artérielle systolique < 80 mmhg en présence de signes périphériques d insuffisance circulatoire - patient recevant des drogues vasoactives quel que soit le chiffre de pression artérielle - signes périphériques d insuffisance circulatoire sans hypotension Convulsions répétées : au moins 2 par 24h + ++ Hémorragie : définition clinique + + Ictère : clinique ou bilirubine totale > 50 µmol/l Hémoglobinurie macroscopique + 42

43 Critères de définition du paludisme grave d importation de l adulte (2) pronostic Critères cliniques ou biologiques fréquence + Anémie profonde : hémoglobine < 7 g/dl, hématocrite < 20% + + Hypoglycémie : glycémie < 2,2 mmol/l Acidose : - bicarbonates plasmatiques < 15 mmol/l - ou acidémie avec ph < 7,35 (surveillance rapprochée dès que bicarbonates < 18 mmol/l) +++ Toute hyperlactatémie : - dès que la limite supérieure de la normale est dépassée - a fortiori si lactate plasmatique > 5 mmol/l + Hyperparasitémie : dès que parasitémie > 4%, notamment chez le non immun (selon les contextes les seuils de gravité varient de 4 à 20%) ++ Insuffisance rénale : - créatininémie > 265 µmol/l ou urée sanguine > 17 mmol/l - diurèse < 400 ml/24h malgré réhydratation

44 Prélèvement de sang veineux sur anticoagulant EDTA Tube A : diagnostic Tube B : contrôle Hémogramme Plaquettes En urgence Tube B : conserver à 4 C Transmission éventuelle au CNR paludisme Délai maximum : 2 heures Thrombopénie ± Anémie forte valeur prédictive positive Recherche de Plasmodium Frottis mince et goutte épaisse Détermination de l'espèce Mesure de la parasitémie Frottis ou goutte épaisse positifs Frottis et goutte épaisse négatifs Faire TDR Si TDR positif Discuter 2 e prélèvement avec clinicien Traitement Si TDR négatif Paludisme réfuté * RCP 2007, Med Mal Infect 2008 ( * Répéter l examen sanguin si suspicion clinique persistante 44

45 Conduite à tenir devant un paludisme à P. falciparum de l adulte P. falciparum Signes de gravité? NON OUI Hospitalisation en urgence quinine IV OUI Vomissements? NON Réanimation En urgence : artésunate IV (quinine IV si pas disponible) Hospitalisation ou en ambulatoire? Si tous les critères sont vérifiés Traitement ambulatoire possible atovaquone-proguanil artéméther-luméfantrine dihydroartémisinine-pipéraquine Si 1 seul critère non vérifié Hospitalisation atovaquone-proguanil artéméther-luméfantrine dihydroartémisinine-pipéraquine Suivi avec frottis-goutte épaisse à J3, J7 et J28

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