Particularités des troubles vésico-sphinctériens de la Sclérose en Plaques
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- Jean-Noël Doré
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1 Particularités des troubles vésico-sphinctériens de la Sclérose en Plaques Dr Marianne de Sèze Cabinet de Neuro-Urologie et Urodynamique Médecine Physique et Réadaptation Clinique Saint Augustin, Bordeaux XXVèmes Entretiens annuels de la Fondation Garches Nanterre, Novembre 2012
2 Troubles vésico-sphinctériens et SEP Extrêmement fréquents dans la SEP: Précoces Délai moyen d apparition 6 ans, mais inauguraux dans 10% Evolutifs sur une longue période de vie Prévalence médiane 80% Retentissement fonctionnel considérable (incontinence, rétention chronique) Limitation des activités sociales, professionnelles, affectives, sexuelles Principal facteur d altération de la qualité de vie Retentissement organique préoccupant Sur le haut appareil urinaire (hautes pressions vésicales) Sur le capital cutané (incontinence) et l état général (rétention, infections) Plus d un patient sur 10 est susceptible d avoir une complication uronéphrologique dans les 18 premières années d évolution de la SEP Importance +++ de leur dépistage, suivi et prise en charge adaptée
3 Suivi des neuro-vessies de la SEP Intérêt +++ approche multidisciplinaire: Concertation neurologue et spécialiste de Neuro-Urologie (MPR-Urologue,) en concertation avec médecin traitant,équipe paramédicale et proches pour définir meilleurs options thérapeutiques adaptées au patient et à son environnement Recommandations HAS en faveur labellisation centre de référence neuro-urologique Référentiels de recommandations pour le suivi des neurovessies labélisés par sociétés savantes : GENULF, AFU, SOFMER, ICS, NICE Chartier-Kastler E, Ruffion A. Prise en charge urologique des vessies neurogènes. Prog Urol 2007; tome 17, vol 3. Ruffion A, de sèze M, Denys P, Perrouin-Verbe B, Chartier Kastler et les membres du Genulf. Suivi des vessies neurologiques du blesse médullaire et du patient porteur d une myeloméningocèle : revue de la littérature et recommandations pratiques de suivi. Pelv Perineol 2006; 1: de Sèze M, Ruffion A, Denys P, Joseph PA, Chartier-kasteler E, Perrouin-Verbe B, from the GENULF. The neurogenic bladder in multiple sclerosis: Review of the literature and proposal of management guidelines. Multiple Sclerosis 2007;
4 Troubles vésico-sphinctériens et SEP Clinique: Dominée par troubles irritatifs, Symptômes irritatifs: 17 à 82% Incontinence: 19 à 80% Symptômes obstructifs et/ou rétention: 2 à 73% Mais polymorphisme et association +++ Peu spécifique ni sensible (notamment pour résidu post-mictionnel) Modification du statut clinique au fil du temps+++ Pas de corrélation de la clinique avec urodynamique et pronostic. Urodynamique: Hyperactivité du détrusor: médiane 65% Hypoactivité du détrusor: médiane 25% Dyssynergie vésico-sphinctérienne:médiane 35% Activité vésicale normale: 1 à 34% Association fréquente de troubles Evolution au cours du temps même si clinique stable Nécessité d évaluations urodynamiques répétées même si clinique stable
5 Complications des neurovessies dans la SEP Morbi-mortalité uro-néphrologique réputée moindre dans la SEP que blessés médullaires mais, surtout moins évaluée Méta-analyse de la littérature: Complications bas appareil: 30% Infections urinaires basses: 13 à 80%, médiane 30% Complications haut appareil urinaire: 12 % Infections urinaires hautes: 8% Reflux vésico-urétéral: 5% Dilatation haut appareil: 8% Lithiase urinaire: 2 à 11% Insuffisance rénale: 0 à 10% Plus d un patient sur 10 est susceptible d avoir une complication uronéphrologique dans les 18 premières années d évolution de la SEP Suivi et prévention nécessaires
6 Complications des neurovessies dans la SEP Identification de facteurs de risque: Evolution de la maladie> à 15 ans Hautes pressions vésicales en cystomanométrie Port d une sonde à demeure +/- Age >50 ans, Sexe masculin, dyssynergie vésico-sphinctérienne Recommandations pour la prise en charge thérapeutique et le suivi adaptées à ces sous-types de situations à risques disponibles (GENULF) de Sèze M, Ruffion A, et al. Multiple Sclerosis 2007; PelviPérinéologie 2007;2:
7 Suivi des neurovessies de la SEP Guidelines internationaux Neurovessies: European Association of Urology Storher et al1999, 2008 Association Française d Urologie Ruffion, Chartier Kastler et al 2006 Sclérose en Plaques: Groupe d Etude Neuro-urologique de Langue Française de Sèze et al 2007 NICE/UK National Institut for Health and Clinical Excellence) Fowler et al 2009 des points communs, des divergences
8 Synthèse Points communs Compétence et spécificité du référent de Neuro-Urologie Interrogatoire dirigé Calendrier mictionnel Dépistage du résidu post mictionnel systématique et régulier Régularité du suivi Divergences Bilan urodynamique systématique Thus the use of urodynamics is appropriate only in certain situations where surgical or intravesical treatments are being planned. Echographie haut appareil urinaire
9 Suivi des troubles vésico-sphinctériens de la SEP Trois éléments fondamentaux du suivi: Interrogatoire dirigé et calendrier mictionnel, mesure systématique des résidus, bilan urodynamique Permettent expertise des troubles et des facteurs de risque
10 Interrogatoire dirigé sur les symptômes périnéaux - Miction: fréquence, nombre, volume estimé, facilité, impression de caractère complet - Continence: fréquence et volume estimé des fuites, nécessité de garnitures - Symptômes d infection urinaire - Symptômes ano-rectaux Gêne génito-sexuelle
11 Suivi des troubles vésico-sphinctériens de la SEP Calendrier mictionnel de 72 heures Colliger l ensemble des informations sur un calendrier mictionnel +++ Horaire, nombre, modes des événements sur 72 heures Heure Miction/sondage Résidu post-mict Fuite urinaire Garniture Impériosité Élément clef de l appréhension et du suivi neuro-urologique Mesure objective des troubles vésico-sphinctériens, souvent mal évalués par seul interrogatoire (subjectivité, troubles cognitifs). Recommandations unanimes sociétés savantes
12 Bilan systématique des neurovessies Dépistage d un résidu post-mictionnel Systématique +++ face à tout trouble mictionnel (incontinence, dysurie, rétention, douleur, infection) Résidu post-mictionnel mal évaluée par interrogatoire Aspécificité des signes cliniques: asymptomatique, douleur, dysurie, incontinence, infection urinaire, impériosité, spasticité, fatigue Moyens: Sondage évacuateur post-mictionnel Bladder-scan+++: ambulatoire, atraumatique Echographie vésicale pré et post-mictionnelle
13 Examen cytobactériologique des urines Pas de dépistage systématique chez le patient neurologique, quel que soit le mode mictionnel (HAS 2002) - car bactériurie fréquente (60 à 80%), non corrélée à prévalence ni récurrence des infections urinaires Mais recommandé -face à toute modification du statut mictionnel ou neurologique Aspécificité des signes cliniques: Symptômes cliniques présent sen l absence d infection, Stigmates d infection différents (spasticité, fatigue, majoration déficiences/ incapacités) - avant geste invasif urinaire (bilan urodynamique, cystoscopie, cystographie) - ou sujets à risques (immunosuppression, grossesse )
14 Bilan urodynamique Seul examen permettant l expertise du mécanisme des troubles et le bilan du facteur de risque représenté par les hautes pressions du détrusor+++ Cystomanométrie 1. Tonus, activité, contractilité, compliance: régime de pressions du détrusor 2. Possibilité de miction volontaire? 2. Caractère harmonieux, coordonné et complet de la miction? 3. Facteur de risque sur l arbre urinaire via pressions détrusor? Profilométrie urétrale Résistances urétrales exagérées mictions à risque Possibilité de retenue volontaire des urines? Débimétrie (si elle est possible) Possibilité de miction volontaire complète? Nécessité de poussée abdominale, dysurie? Surveillance +++ des pressions du détrusor
15 Explorations complémentaires des neurovessies Si facteurs de risques spécifiques dépistés au bilan principal (cal mict, BUD, résidu) Pour évaluation retentissement uronéphrologique, guide diagnostique et thérapeutique Prescription guidée par avis neuro-urologique préalable Echographie vésico-rénale Epaisseur de la vessie, corps étrangers dans la vessie Dilatation des uretères et des reins Cystographie rétrograde et mictionnelle Morphologie de la vessie et de l urètre: Diverticules, épaisseur, souplesse, ptose vessie Sténose de l urètre Caractère complet et harmonieux de la miction Recherche de reflux vésico-urétéral +++ Cystoscopie: si hématurie, douleur, trouble de compliance, difficulté sondage Exploration morphologique ou fonctionnelle complémentaires après avis spécialisée et concertation pluridisciplinaire (UIV, uro-scanner, scintigraphie rénale, clairance créatinine ).
16 Principes de prise en charge des troubles vésico-sphinctériens de la SEP Objectif thérapeutique double: Limiter le retentissement sur les activités de vie quotidienne Préserver l avenir uronéphrologique (gestion des pressions du détrusor) Personnalisée et régulièrement adaptée patient et son environnement (évolution déficiences, ressources humaines) aux facteurs de risques uro-néphrologiques au mieux, multidisciplinaire Prise en charge des troubles périnéaux associés (ano-rectaux, génito-sexuels) Point clef: Le préalable indispensable à tout traitement complémentaire est d adopter un mode mictionnel adéquat+++: Miction complète, à basse pression, sans poussée abdominale Déterminé par calendrier mictionnel avec mesure systématique des résidus, et bilan urodynamique
17 Algorithme thérapeutique de l hyperactivité du détrusor 1. Pour tout patient, dépistage et éviction des faveurs favorisants: (infection, escarre, lithiase, fécalome ) 2. Puis prise en charge adaptée au mode mictionnel et aux facteurs de risque Si patient en miction volontaire, sans résidu post-mictionnel, ni retentissement sur arbre urinaire: objectif: supprimer les troubles irritatifs en préservant les mictions volontaires traitement diminuant l activité vésicale sans abolir sa contractilité - 1. Oraux: anticholinergiques, desmopressine, gabapentine - 2. Ttt fonctionnel: stimulation tibiale, neuromodulation sacrée
18 Algorithme thérapeutique de l hyperactivité du détrusor Si patient avec résidu et/ou risque de retentissement sur arbre urinaire (basse compliance vésicale, pressions vésicales élevées): Objectif: garantir la continence et protéger l arbre urinaire +++ pression vésicale traitement paralysant la vessie (toxine botulique, chirurgie ) + sondages intermittents++
19 Toxine botulique et hyperactivité neurogène du détrusor Révolution thérapeutique en neuro-urologie: 70% d efficacité, clinique + CVF, compliance, PD 6 à 8 mois, répétition sans échappement thérapeutique Potentialisation possible par anticholinergique Tolérance satisfaisante: rares faiblesses généralisées (forte dose) Déprime la contractilité vésicale: sondages systématiques Patient doit être capable et d accord pour réaliser sondage intermittent AMM dans la SEP
20 Chirurgie de l hyperactivité du détrusor 3ème intention, après échec Toxine botulique et ttt conservateur Agrandissement du réservoir vésical: marginal dans la SEP Patient susceptible de s autosonder après échec TBA Dérivations urinaires Continente, si possibilité sondages intermittents, conservatrice Incontinente, définitive, sans sondage urinaire Dérivation incontinente Bricker Dérivation continente Mitrofanoff, Monti
21 Prise en charge de la rétention urinaire chronique Eviter facteurs aggravants (traitement, dépendance, habitudes mictionnelles Comprendre le mécanisme: résistance urétrale ou hypocontractilité détrusor Si résistance urétrales élevés: - Première intention: Alpha-bloquants ; Pas d intérêt des myorelaxants oraux - Deuxième intention: Toxine botulique sphinctérienne si DVS, Endoprothèse urétrale, sphinctérotomie (mais préjudice éjaculation) - Troisième intention: Drainage artificiel des urines: Autosondages +++ Si contractilité vésicale diminuée: - Pas de traitement pharmacologique ni fonctionnel efficace -Apprentissage des modes de drainage vésical: auto-sondages intermittents
22 Limites et contraintes des auto-sondages dans la SEP Vahter, Mult Scler 2009 Troubles cognitifs? Pas de corrélations entre taux de réussite de l apprentissage et déclin cognitif global ou sub test Troubles de la mémoire visuospatiale allongent la durée d apprentissage Evolutivité de la Maladie Taux de réussite corrélé avec EDSS mais pas avec durée d évolution et type de SEP Nombre de séances pour réussir corrélé avec EDSS Facteurs psychologiques et émotionnels (Mc Conville 2002) Nombre de séances Corrélations ++ avec taux de réussite (moyenne 3.4 séances pour homme, 4.7 séances pour femme, extrèmes 2-11) Amélioration de la qualité de vie (Castel Lacanal 2009) Rôle primordial du temps accordé à l apprentissage et au suivi à court, moyen et long terme
23 Sondages urinaires et vessie neurologique Alternatives aux auto-sondages intermittents Hétérosondages Sondage réalisé par un proche (famille, soignant) A domicile, plus infectant et moins autonome que l auto-sondage A l hôpital, préféré à sonde à demeure, moins infectant et moins de complications locales Cathéter sus-pubien Drain vésical percutané par l abdomen Pas moins infectant que SAD, risque de lithiase Permet l autonomie et la reprogrammation mictionnelle Sonde à demeure A éviter tant que possible Complications haut et bas appareil Reste une ultime alternative à la chirurgie
24 Troubles vésico-sphincétriens de la Sclérose en Plaques Conclusion Troubles vésico-sphinctériens extrêmement fréquents dans la population SEP. Demeurent grandement sous estimés et sous-exprimés Facteur considérable d altération de la qualité de vie, impact organique préoccupant Arsenal thérapeutique riche et efficace (fonctionnel, pharmacologique, chirurgical) Sensibiliser +++ soignants médicaux et paramédicaux au dépistage des troubles vésico-sphinctériens Nécessité d un suivi spécifique à long terme, personnalisé en fonction des facteurs de risques neurologiques et uronéphrologiques de chaque patient. Intérêt +++ d une approche multidisciplinaire: patient et son envirronement, médecin traitant, neurologue, médecin de rééducation urologue
25 Vers une approche consensuelle de la prise en charge aux stades précoces de la SEP Groupe d Experts FLUE-MS FLUE-MS G Amarenco et al,
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