Notice Assistance RHS INDIVIDUEL - CIA SANTÉ - COSAE TER. Édition mai MHN - Contrat F 15 S 0426

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1 RHS INDIVIDUEL - CIA SANTÉ - COSAE TER Notice Assistance Édition mai MHN - Contrat F 15 S 0426 Les prestations d assistance, définies ci-après, sont assurées par Filassistance International

2 Sommaire DÉFINITIONS COMMUNES AUX PRESTATIONS D ASSISTANCE ET DE PROTECTION JURIDIQUE... 3 COMMENT BÉNÉFICIER DES PRESTATIONS D ASSISTANCE ET DE PROTECTION JURIDIQUE?... 4 PRESTATIONS D ASSISTANCE... 4 Prestations «informations essentielles»...4 EN CAS D HOSPITALISATION SUPÉRIEURE À 3 JOURS OU D IMMOBILISATION DE PLUS DE 10 JOURS... 5 Aide à domicile...5 Garde des enfants de moins de 15 ans...5 Garde des ascendants...5 Garde des animaux familiers...5 CHIMIOTHÉRAPIE / RADIOTHÉRAPIE... 5 Aide à domicile...5 Aide à la toilette...5 Garde d enfants de moins de 15 ans...6 Écoute et aide à la recherche de professionnels assurant la prise en charge psychologique...6 Aide à la recherche de fournisseurs de perruques...6 Accompagnement administratif...6 QUELLES SONT LES EXCLUSIONS?... 6 Exclusions communes...6 Exclusions des prestations d assistance...6 RÉGLEMENT DES PRESTATIONS... 6 RÉCLAMATION... 7 PROTECTION JURIDIQUE MEDICALE... 7 Domaine d intervention...7 Service d information juridique...7 Service de protection juridique...7 Examens de réclamation...8 Arbitrage en cas de désaccord...8 QUELLES SONT LES EXCLUSIONS DE LA PROTECTION JURIDIQUE MEDICALE?... 8 DISPOSITIONS COMMUNES AUX PRESTATIONS D ASSISTANCE ET DE PROTECTION JURIDIQUE... 8 RESPONSABILITE...8 PRESCRIPTION...9 CONTRÔLE...9 INFORMATIQUE ET LIBERTES Notice assistance contrat F 15 S 0426

3 Vous pouvez bénéficier des prestations d assistance dès la prise d effet de votre affiliation au contrat et aussi longtemps que vous êtes assuré à ce titre. Les garanties d assistance s appliquent en France métropolitaine, dans la principauté de Monaco et dans les DROM suivants (Martinique, Guadeloupe, Guyane, La Réunion), où l adhérent doit avoir son domicile fiscal. DÉFINITIONS COMMUNES AUX PRESTATIONS D ASSISTANCE ET DE PROTECTION JURIDIQUE Accident : Tout événement soudain, imprévisible et violent, extérieur à la victime, et indépendant de sa volonté, constituant la cause d une atteinte corporelle grave. Acte médical : Consultation, traitement, intervention chirurgicale, soin y compris prestation de nature hôtelière, délivrance de prescription ou vente de médicaments, dispensé(e) ou effectué(e) : par un professionnel de santé libéral ou salarié, dont le diplôme est régulièrement enregistré auprès de la Direction Départementale de l Action Sanitaire et Sociale, ou exerçant son activité dans le cadre du service de santé des armées françaises: médecin, pharmacien, chirurgien-dentiste, sage-femme, infirmier, infirmier de secteur psychiatrique, masseur-kinésithérapeute, orthoptiste, orthophoniste, audioprothésiste, pédicure-podologue, opticien-lunetier, ergothérapeute, manipulateur d électroradiologie médicale, psychomotricien, par un établissement de santé (hôpital, clinique, centre de rééducation fonctionnelle, centre de cure, maison de retraite médicalisée, ), et analyse médicale effectuée par un laboratoire d analyses de biologie médicale. Animaux de compagnie : Chiens et chats remplissant les conditions d identification et de vaccination fixées par la réglementation et à l exclusion des chiens dangereux au sens du code rural et des animaux de compagnie détenus dans le cadre d un élevage. Adhérent : Le souscripteur du contrat santé souscrit auprès de l organisme assureur. Autorité médicale : Toute personne titulaire d un diplôme de médecine ou de chirurgie en état de validité en France. Bénéficiaires : L adhérent ou ses ayants droit (conjoint, concubin ou personne liée à l adhérent par un pacte civil de solidarité, ainsi que leurs enfants et ascendants fiscalement à charge, vivants sous le même toit), assurés dans le cadre de leur affiliation au contrat. Conflit d intérêts : Lorsque nous devons simultanément défendre vos intérêts et ceux du (des) tiers. Conjoint : Le (la) conjoint(e) proprement dit(e) non séparé(e) de corps, ni divorcé(e), le (la) concubin(e) notoire ou le (la) partenaire d un PACS de l assuré. Frais irrépétibles : Sommes exposées par une partie dans une instance judiciaire, non comprises dans les dépens et compensées par une indemnité au titre de l article 700 du Nouveau Code de Procédure Civile ou de l article du Code de Procédure Pénale ou de l article L du Code de justice administrative. France : France métropolitaine, y compris la Corse, la Principauté de Monaco. Hospitalisation : Tout séjour pour raisons médicales, dans un établissement de soins privé ou public, Immobilisation : Est considérée comme immobilisée, toute personne se trouvant dans l impossibilité physique de se déplacer, suite à une maladie ou un accident. Juridiquement insoutenable : Caractère non défendable de votre position ou de votre litige au regard de la loi et de la jurisprudence en vigueur. Litige : Situation conflictuelle causée par un événement préjudiciable ou un acte répréhensible vous opposant à un (des) tiers et vous conduisant à faire valoir un droit contesté, à résister à une prétention ou à vous défendre devant toute juridiction. Maladie : Toute altération soudaine et imprévisible de la santé, consécutive ou non à une situation préexistante, médicalement constatée, et imposant une immobilisation au domicile ou une hospitalisation. Proches parents : Ascendants et descendants au 1er degré, conjoint, concubin ou personne liée à l Adhérent par un pacte civil de solidarité. Produit de santé : Produits utilisés dans le cadre de d activité de diagnostic, de prévention ou de soins (exemples : médicaments, prothèses, produits sanguins, ). Seuil d intervention : Enjeu financier du litige en principal en dessous duquel nous n intervenons pas et dont le montant est fixé à 200. Sinistre : Tout événement justifiant l intervention de Filassistance International. Tiers : Personne physique ou morale non assurée par le présent contrat et qui est opposée au bénéficiaire. Titre de transport : Pour les trajets dont la durée est inférieure à 5 heures, il est remis un billet de train, aller et retour, 1ère classe. Pour les trajets supérieurs à cette durée, il est remis un billet d avion, aller et retour, classe touriste. Déchéance : Perte du droit à la garantie. Dépens : Frais de justice entraînés par le procès, ne comprenant pas les honoraires d avocat. Domicile fiscal : Foyer au sens de séjour principal. 3

4 COMMENT BÉNÉFICIER DES PRESTATIONS D ASSISTANCE ET DE PROTECTION JURIDIQUE? Filassistance International est accessible 24h sur 24 et 7j sur 7, et délivre les prestations en France métropolitaine, dans les DROM définis et la Principauté de Monaco. Pour bénéficier de ces prestations, il est indispensable de contacter Filassistance International au numéro de téléphone suivant : , préalablement à toute intervention dans les 5 jours suivant l événement, afin d obtenir un numéro de dossier, qui seul justifiera une prise en charge des interventions en rappelant le n de contrat : 0426 Le bénéficiaire est tenu de déclarer à Filassistance International tout fait pouvant entraîner la mise en œuvre d au moins une des prestations prévues au contrat, et ce dans les 5 jours de sa survenance ou, s il l avait ignoré jusque-là, de sa connaissance par le bénéficiaire. À défaut de respect de ce délai, sauf cas fortuit ou force majeure dûment constaté, le bénéficiaire ou son proche parent s expose à un refus de prise en charge du sinistre. Les informations transmises par Filassistance International sont des informations d ordre général et communiquées dans le respect de la déontologie médicale des professionnels de santé traitants qui seuls sont habilités à porter des indications d ordre diagnostique ou thérapeutique personnalisées. Les prestations d informations sont uniquement téléphoniques et ne font en aucun cas l objet d une confirmation écrite. Certaines demandes pouvant nécessiter des recherches, un rendez-vous téléphonique est alors pris sous 48 heures. Filassistance International décline toute responsabilité dans le cas d une mauvaise utilisation ou d une interprétation inexacte du ou des renseignements communiqués. PRESTATIONS D ASSISTANCE Prestations «informations essentielles» Du lundi au vendredi de 9h à 18h (et 24h sur 24, 7j sur 7 en cas d urgence), Filassistance International apporte aide et conseil dans les domaines des informations de la vie courante. Service de Renseignements À la demande d un des bénéficiaires et sur simple appel téléphonique, Filassistance International recherche et communique le ou les renseignement(s) nécessaire(s) à la résolution des problèmes de la vie familiale et quotidienne (à l exception des problèmes liés à sa vie professionnelle). La responsabilité de Filassistance International ne peut en aucun cas être recherchée par le bénéficiaire dans le cas d une mauvaise utilisation ou d une interprétation inexacte du ou des renseignements communiqués. Informations Pratiques La prestation de renseignements est assurée par une équipe de chargés d informations qui répondent à toute question d ordre réglementaire et juridique, ainsi qu aux demandes d informations du domaine de la vie pratique. 1 - Renseignements réglementaires Justice / défense / recours : à qui vous adresser, comment porter plainte, juridictions civiles, juridictions administratives, juridictions pénales, frais de justice, aide judiciaire, amendes pénales, etc. Vie professionnelle : contrat de travail, réglementation du travail, licenciement, chômage, travail à domicile, fonction publique, travail à l étranger, travail temporaire, etc. Sociétés / commerçants / artisans / affaires : professions libérales, professions commerciales et industrielles, professions artisanales, sociétés commerciales, TVA et autres taxes, assurances professionnelles, aide-mémoire de formalités, frais d installation. Assurances sociales / allocations / retraites : salaires, fonction publique, commerce, artisanat, professions libérales, agriculteurs, prestations familiales, accidents du travail, pension de réversion des salariés, pension de réversion des non-salariés, aide sociale, etc. Impôts / fiscalité : imprimés à remplir, traitements et salaires, revenus fonciers, BIC, BNC, BA, plus-values, charges déductibles, calcul de l impôt, impôts locaux, réclamations, paiements, contrôles, etc. Famille : régimes matrimoniaux, grossesse, naissance, adoption, éducation des enfants, émancipation des mineurs, union libre, divorce, succession, décès, handicapés, etc. 2 - Renseignements vie pratique Habitation / logement : acquisition, construction, financement, bail, congés, copropriété, vente, achat en viager, résidence secondaire, urbanisme, expropriation, les professionnels et l immobilier, organismes à consulter, etc. Consommation : argent et chèques dans la vie quotidienne, santé, personnel de maison, protection de la vie privée, l énergie dans la vie quotidienne, automobile, vivre mieux (nouvelles brèves et conseils) etc. Vacances / loisirs : vacances en famille, enfants et adolescents, camping, caravaning, voyages organisés, centres et mouvements de jeunesse, activités de plein air, activités culturelles, loisirs du 3 e âge, vacances à l étranger, votre argent en vacances, etc. Formalités / cartes / permis : état civil, passeport, casiers judiciaires, cartes et permis divers, obligations militaires, déménagements, etc. Les services publics : EDF/GDF, opérateurs téléphoniques, SNCF, la Mairie, la Préfecture, le Médiateur : pour quels services? À qui s adresser? Comment? Enseignement / formation : école maternelle, primaire, secondaire, après le baccalauréat, bourses du second degré, aides financières pour étudiants, téléenseignements, collèges et lycées spéciaux, etc. Certaines demandes pouvant nécessiter des recherches, un rendez-vous téléphonique est alors pris sous 48 heures. Ces prestations sont uniquement téléphoniques et en aucun cas elles ne feront l objet d une confirmation écrite. Les spécialistes de Filassistance 4 Notice assistance contrat F 15 S 0426

5 International ne peuvent se substituer aux intervenants habituels tels qu avocats, voyagistes, etc. 3 - Renseignements divers dépannages Filassistance International recherche et communique les numéros d appel téléphoniques : des taxis, gares SNCF, aéroports, loueurs de véhicules, gendarmeries, etc. des entreprises de dépannage situées dans un rayon de 30 km du domicile, telles que : plomberie, menuiserie, électricité, serrurerie, vitrerie, etc. Cette prestation se limite à communiquer un ou plusieurs numéros téléphoniques : Filassistance International ne saurait, en aucun cas, recommander une entreprise, ni, a fortiori, être impliquée à propos de la qualité du travail exécuté par le réparateur ou à propos de la rapidité de son intervention. 4 Informations spécialisées Sur simple appel téléphonique, l équipe médico-sociale de Filassistance International, dans le respect du rôle du médecin traitant : répond aux questions générales d ordre médical ou diététique (à l exception de toute consultation ou diagnostic personnalisé par téléphone), aide à la recherche, en accord avec le médecin traitant, des centres de cures spécialisés en France correspondants à l état de santé du bénéficiaire, recherche et indique les établissements médicaux spécialisés qui peuvent recevoir le bénéficiaire si celui-ci souffre d un handicap, sans toutefois pouvoir garantir que le centre ou l établissement indiqué l accueillera. EN CAS D HOSPITALISATION SUPÉRIEURE À 3 JOURS OU D IMMOBILISATION DE PLUS DE 10 JOURS Si l Adhérent est hospitalisé plus de 3 jours ou immobilisé à son domicile plus de 10 jours, Filassistance International garantit les prestations cidessous. Le nombre d heures accordées pour les garanties est déterminé, selon les besoins de l Adhérent ou de son conjoint en accord avec l équipe médicale de Filassistance International. Un certificat médical pourra être demandé par Filassistance International avant la mise en œuvre de la prestation. S il le souhaite et en fonction de ses besoins, l Adhérent a la possibilité de mixer les prestations listées ci-après en fonction du système de points suivants : L Adhérent bénéficie de 40 points maximum par évènement. Une heure d aide à domicile équivaut à 10 points ; une heure de garde d enfants/ascendants équivaut à 13 points ; une journée de garde d animaux équivaut à 20 points. Aide à domicile Si l Adhérent est hospitalisé plus de 3 jours ou immobilisé à son domicile plus de 10 jours, suite à un accident corporel ou une maladie, Filassistance International met à disposition une aide à domicile, afin de le soulager dans ses tâches et démarches quotidiennes. Filassistance International prend en charge sa rémunération jusqu à 4 heures réparties à raison de 2 heures par jour maximum pendant l hospitalisation pour décharger le conjoint ou à la sortie d hôpital. Un certificat médical doit être adressé à Filassistance International avant la mise en œuvre de la prestation. Le nombre d heures accordées pour cette garantie est déterminé en fonction de l état de santé et/ou de la situation de famille de l Adhérent par le service médico-social de Filassistance International. Garde des enfants de moins de 15 ans Filassistance International organise et prend en charge la garde des enfants de moins de 15 ans, jusqu à 3 heures, si aucun bénéficiaire n est à même de s en occuper et si l Adhérent est hospitalisé plus de 3 jours ou immobilisé à domicile plus de 10 jours, suite à un accident corporel ou une maladie. Garde des ascendants Filassistance International organise et prend en charge la garde des ascendants vivant habituellement au foyer et ne pouvant rester temporairement seuls, jusqu à 3 heures, si aucun bénéficiaire ne peut assumer leur garde et si l Adhérent est hospitalisé plus de 3 jours ou immobilisé à domicile plus de 10 jours, suite à un accident corporel ou une maladie. Garde des animaux familiers Si l Adhérent est hospitalisé plus de 3 jours ou immobilisé à domicile plus de 10 jours, suite à un accident corporel ou une maladie, Filassistance International organise et prend en charge la garde à l extérieur ou l entretien à domicile des animaux de compagnie (chats, chiens), sous réserve que ceux-ci aient reçu les vaccinations obligatoires. Filassistance International prend en charge la garde sur une période de 2 jours maximum et à concurrence de 100. CHIMIOTHÉRAPIE / RADIOTHÉRAPIE Aide à domicile Pour tout traitement entraînant des séances de chimiothérapie ou de radiothérapie, Filassistance International, met à la disposition de l Adhérent ou son conjoint une aide à domicile jusqu à 20 heures sur les 12 mois qui suivent le premier appel. Ou : Aide à la toilette Pour tout traitement entraînant des séances de chimiothérapie ou de radiothérapie, Filassistance International, met à la disposition de l Adhérent ou son conjoint 2 heures d aide à la toilette par jour par une auxiliaire de vie dans la limite de 16 heures sur les 12 mois qui suivent le premier appel. 5

6 Garde d enfants de moins de 15 ans En cas d hospitalisation suite à une chimiothérapie/radiothérapie, Filassistance International met à la disposition de l Adhérent, une garde d enfants et prend en charge sa rémunération à concurrence de 2 heures minimum par jour dans la semaine qui suit le retour au domicile, à concurrence de 16 heures par an. Écoute et aide à la recherche de professionnels assurant la prise en charge psychologique Sur simple appel de l Adhérent, Filassistance International peut le mettre en relation avec sa plate-forme d écoute médico-sociale composée de chargés d assistance spécialisés, de psychologues cliniciens, de médecins, d assistantes sociales, etc. destinée à lui assurer une écoute adaptée et/ ou une orientation vers les professionnels assurant la prise en charge psychologique. Aide à la recherche de fournisseurs de perruques À la demande de l Adhérent, Filassistance International peut rechercher et lui communiquer les coordonnées de fournisseurs de perruques. Le coût de ces produits reste à la charge de l Adhérent. Accompagnement administratif Sur simple appel téléphonique de l Adhérent, l équipe pluridisciplinaire de Filassistance International l aide dans les démarches administratives et la constitution de dossiers liés à sa maladie (pièces, bilans nécessaires pour obtenir une prise en charge publique ou privée, etc.).. QUELLES SONT LES EXCLUSIONS? Exclusions communes Filassistance International ne peut intervenir pour l organisation des premiers secours, qui restent à la charge des autorités locales. Les prestations qui n auront pas été utilisées par le bénéficiaire lors de la durée de la garantie excluent un remboursement a posteriori ou une indemnité compensatoire. Sont exclues et n entraînent aucune prestation de la part de Filassistance International les conséquences : des états résultants de l usage de stupéfiants, lorsqu ils n entrent pas dans le cadre d un traitement médicalement prescrit, d un état d alcoolémie supérieur au taux légal de tolérance, de la pratique d un sport dans le cadre d une compétition officielle organisée par une fédération sportive et pour laquelle une licence est délivrée, de la participation du bénéficiaire à toutes épreuves, courses, compétitions motorisées ou leurs essais, des infractions à la législation en vigueur en France, commises de façon volontaire (faits intentionnellement causés ou provoqués par le bénéficiaire, la participation à un crime ou un délit, etc.). Sont également exclus : le décès par suicide au cours de la 1 re année suivant la date d effet du présent contrat, les frais de restauration, de taxi ou d hôtel engagés à l initiative du bénéficiaire sans l accord préalable de Filassistance International (sauf en cas de force majeure). Exclusions des prestations d assistance Cependant, Filassistance International ne peut pas être tenue pour responsable de la non-exécution ou des retards d exécution provoqués : par une guerre civile ou étrangère déclarée ou non, par la mobilisation générale, par la réquisition des hommes et matériels par les autorités, par tout acte de sabotage ou de terrorisme commis dans le cadre d actions concertées, par les conflits sociaux, tels que grèves, émeutes, mouvements populaires et lock-out, par les cataclysmes naturels, par les effets de la radioactivité, par les cas de force majeure rendant impossible l exécution du contrat, par les interdictions décidées par les autorités légales. Toute fraude, falsification ou faux témoignages intentionnels permettra à Filassistance International d opposer au bénéficiaire la nullité de sa garantie assistance. RÉGLEMENT DES PRESTATIONS Pour obtenir le remboursement des dépenses ayant reçu l accord préalable de Filassistance International, le bénéficiaire ou la personne ayant engagé les frais doit obligatoirement adresser les pièces justificatives originales à Filassistance International, notamment un certificat médical, un bulletin d hospitalisation, etc. Le règlement des prestations intervient dans les 15 jours suivant la réception desdites pièces par Filassistance International, sauf contestation notifiée à la personne concernée. Ce règlement est versé soit au bénéficiaire, soit à la personne ayant engagé les frais. SUBROGATION Conformément à l article L du Code des assurances, Filassistance International est subrogée dans les droits et actions du bénéficiaire contre tout responsable du dommage, à concurrence de la prestation payée par elle. Le bénéficiaire doit informer Filassistance International de l exercice d un recours, d une procédure pénale ou civile, dont il a connaissance, contre l auteur présumé du dommage corporel dont il a été victime. 6 Notice assistance contrat F 15 S 0426

7 PROTECTION JURIDIQUE MEDICALE Cette garantie, conforme à la loi n du 31/12/1989, ainsi qu au décret n du 01/08/1990 et à la loi n du 19/02/2007 est régie par le code des Assurances. Elle est garantie par Filassistance et son gestionnaire : Gie Civis, Groupement d Intérêt Économique R.C.S C , dont le siège social est au 90, avenue de Flandre PARIS Domaine d intervention Filassistance International met à disposition du bénéficiaire les moyens juridiques et financiers qui lui sont nécessaires pour le renseigner, l assister et le défendre, afin de faire valoir ses droits et les faire exécuter, en cas de litiges énumérés ci-après, se rapportant ou découlant de sa situation. Filassistance International intervient quand un litige survient dans les domaines suivants : Litige se rapportant à ou découlant d un acte médical et/ou d un produit de santé, et opposant le bénéficiaire à un professionnel de santé, à un établissement de santé, un laboratoire d analyses de biologie médicale, ou à une entreprise de transport sanitaire agréée, à un producteur, exploitant ou distributeur de produits de santé. Service d information juridique En complément de la garantie de protection juridique santé, Filassistance International met à disposition du bénéficiaire son service d information. Ses juristes répondent par téléphone aux questions d ordre juridique à caractère documentaire que le bénéficiaire se pose du lundi au vendredi de 8h à 20h par téléphone. Service de protection juridique DECLARATION DE DOSSIER Le bénéficiaire doit adresser sa déclaration par écrit au GIE CIVIS - SERVICE DECLARATION DE LITIGE - 90, avenue de Flandre Paris, agissant pour le compte de Filassistance International dès qu il a connaissance du litige ou du refus opposé à une réclamation dont il est l auteur ou le destinataire, conformément à l article L du code des assurances, en communiquant immédiatement et ultérieurement, à la demande de Filassistance International, toutes pièces, informations, justificatifs ou éléments de preuve nécessaires à la vérification des garanties, à la localisation du tiers, à l instruction du dossier et à la recherche de sa solution. Cette déclaration devra parvenir à Filassistance International avant tout engagement d action judiciaire et avant toute saisine d un mandataire (avocat, huissier, expert, ), sauf mesures conservatoires urgentes et appropriées. Dans le cas contraire, Filassistance International serait fondé à ne pas prendre en charge les frais et honoraires engagés sans son accord préalable. En cas de déclaration inexacte et de mauvaise foi sur les faits, les événements ou la situation qui sont à l origine du litige ou plus généralement sur tout élément pouvant servir à sa solution, le bénéficiaire encoure une déchéance de garantie. GESTION AMIABLE DU DOSSIER Après son instruction, Filassistance International renseignera le bénéficiaire sur ses droits et mettra en œuvre, avec son accord, toutes interventions ou démarches tendant à permettre une issue amiable. Concernant spécifiquement les litiges relatifs à la santé du bénéficiaire, il sera également en relation avec notre médecin conseil, dont la démarche sera d optimiser le règlement amiable de ce type de litige, en relation avec le professionnel de santé concerné. Si le bénéficiaire est informé que le tiers est assisté d un avocat ou si Filassistance International en est lui-même informé, le bénéficiaire devra également être assisté par un avocat. Si Filassistance International ne parvient pas à une issue amiable, Filassistance International guidera le bénéficiaire vers la procédure judiciaire qui pourra être engagée. ACCOMPAGNEMENT EN CAS DE PROCEDURE Si le litige entre en phase judiciaire, ou en cas de conflit d intérêts, Filassistance International proposera au bénéficiaire de choisir librement son avocat chargé de défendre ses intérêts. Par ailleurs, Filassistance International pourra à sa demande écrite mettre le bénéficiaire en relation avec l un de ses avocats habituels. Le bénéficiaire aura la direction du procès, c est à dire la maîtrise des directives ou des mesures pouvant s avérer nécessaires durant la procédure, avec l assistance de Filassistance International s il le souhaite. INDEMNISATION ET SUBROGATION Filassistance International réglera directement les honoraires et frais des mandataires, à concurrence des montants indiqués dans le tableau ci-après concernant l avocat intervenant pour le compte du bénéficiaire, et tous autres frais nécessaires à la solution du litige. Il appartiendra au bénéficiaire de son côté de verser toutes sommes, provisions ou cautions qui seraient éventuellement requises pour faire face à des charges non garanties. S il est nécessaire de faire appel à un médecin expert, afin de compléter le dossier du bénéficiaire ou de l assister dans le cadre d une expertise (amiable ou judiciaire), la prise en charge au titre de ses honoraires et frais de cabinet interviendra dans la limite de 800 TTC par intervention. L ensemble de ces règlements ne pourra excéder un montant de euros TTC par sinistre. S agissant des sommes allouées au titre des frais et dépens ainsi que des frais répétables, elles seront affectées prioritairement aux frais que le bénéficiaire aurait personnellement exposés. Au-delà de ses propres frais, Filassistance International sera subrogé dans les droits du bénéficiaire et actions pour la récupération de ces sommes à concurrence des sommes réglées par les soins de Filassistance International, conformément à l article L127-8 du Code des assurances. Les frais de consultation ou d acte de procédure que le bénéficiaire aura engagés sans accord préalable de Filassistance International ne seront pas pris en charge, sauf si l assuré peut justifier d une urgence à les avoir demandés. Dans tous les cas, il sera nécessaire d obtenir l accord préalable de Filassistance International sur la prise en charge des frais et honoraires liés aux actions ou voies de recours que le bénéficiaire 7

8 entendra exercer afin de lui permettre au travers de la communication de toutes pièces utiles d en examiner le bien-fondé et l opportunité. Il en sera de même pour l acceptation d une transaction. A défaut d un tel accord préalable, Filassistance International ne prendra pas en charge ces frais et honoraires. En résumé Ce que Humanis Assistance règle à l avocat intervenant pour le compte du bénéficiaire Assistance au stade amiable (en cas d assistance du tiers par un avocat) : Règlement amiable conclu 450 Règlement amiable non obtenu 200 Tribunaux d Instance, de Grande 800 Instance, Administratif, des Affaires de la Sécurité sociale et cours d appel (au fond) Constitution de partie civile 380 Liquidation des intérêts civils 460 Assistance à expertise, mesure 245 d instruction Référé 440 Toutes autres juridictions, procédures 380 ou commissions Transactions amiables au stade judiciaire Cour d Assises, Cour de Cassation, Conseil d Etat plafond prévu pour la juridiction concernée Ces montants incluent, outre les honoraires et la TVA, les frais, droits divers, débours ou émoluments (notamment de postulation devant le Tribunal de Grande Instance). Ils n incluent pas les frais d actes d Huissier de justice. Ces montants sont applicables par ordonnance, jugement ou arrêt ainsi qu en cas de pluralité d avocats, c est-à-dire lorsqu un avocat succède, à la demande du bénéficiaire, à un autre avocat pour la défense de ses intérêts, ou s il fait le choix de plusieurs avocats. Examens de réclamation Ce que Humanis Assistance ne règle pas Les amendes et les sommes de toute nature que le bénéficiaire serait dans l obligation de régler ou rembourser au(x) tiers. Les frais et dépens engagés par le(s) tiers et mis à la charge du bénéficiaire. Les honoraires de résultat. Les frais et interventions rendus nécessaires ou aggravés du seul fait du bénéficiaire. Les enquêtes pour identifier ou retrouver le(s) tiers. Les frais engagés sans l accord de Humanis Assistance. En cas de réclamation portant sur la mise en œuvre du contrat du bénéficiaire ou sur la qualité du service, le bénéficiaire pourra s adresser au Service Qualité qui veillera à lui répondre dans les meilleurs délais : GIE CIVIS - SERVICE QUALITE - 90, avenue de Flandre PARIS. Sur simple demande de la part du bénéficiaire et si sa réclamation persiste après la réponse du Service Qualité, les modalités d accès au médiateur lui seront précisées s il souhaite recueillir son avis. Arbitrage en cas de désaccord Si le désaccord est relatif aux mesures à prendre pour régler le litige, cette difficulté peut être soumise à l appréciation d une tierce personne, arbitre désigné d un commun accord parmi les professionnels habilités à donner du conseil juridique (notaires, avocats, professeur de faculté, ) ou, à défaut d accord, par le Président du Tribunal de Grande Instance statuant en la forme des référés. Filassistance International prendra en charge les frais exposés pour la mise en œuvre de cette faculté, dans la limite de 800 TTC. Toutefois, le Président du Tribunal de Grande Instance, statuant en la forme des référés, peut en décider autrement lorsque le bénéficiaire a mis en œuvre cette faculté dans des conditions abusives. Si le bénéficiaire a engagé à ses frais une procédure contentieuse et qu il obtient une solution plus favorable que celle proposée par Filassistance International ou la tierce personne arbitre, Filassistance International indemnise le bénéficiaire des frais exposés pour l exercice de cette action, dans la limite du montant de la garantie. QUELLES SONT LES EXCLUSIONS DE LA PROTECTION JURIDIQUE MEDICALE? Filassistance International n intervient pas dans les cas suivants : Lorsque l événement préjudiciable à l origine du litige est connu par le bénéficiaire avant la prise d effet ou après la cessation des effets de sa garantie. Lorsque la demande du bénéficiaire est juridiquement insoutenable, prescrite ou lorsque son enjeu est inférieur au seuil d intervention. Lorsque le litige découle : De l accomplissement d un acte médical par une personne non titulaire d un diplôme régulièrement enregistré auprès de la Direction Départementale de l Action Sanitaire et Sociale, excepté s il s agit d un professionnel exerçant son activité dans le cadre du service de santé des armées françaises. D une rixe ou d injures dans laquelle (lesquelles) le bénéficiaire a joué un rôle actif ou provocateur. De la guerre civile ou étrangère. De l application du contrat Santé de MHN référencé en entête de la présente notice d information et auquel le bénéficiaire est affilié. De manière générale, de tout ce qui n est pas expressément garanti. Toute fraude, falsification ou faux témoignages intentionnels permettra à Filassistance International INTERNATIONAL d opposer au bénéficiaire la nullité de sa garantie assistance. DISPOSITIONS COMMUNES AUX PRESTATIONS D ASSISTANCE ET DE PROTECTION JURIDIQUE RÉCLAMATION Toute réclamation portant sur le traitement de la demande d assistance ou de protection juridique (délai, qualité ou contenu de la prestation fournie, etc.) devra être formulée dans un premier temps auprès du service qui a traité cette demande et qui veillera à répondre dans un délai maximal de 7 (sept) jours à cette réclamation. Si la réponse formulée à sa réclamation ne le satisfait pas, le bénéficiaire pourra adresser un courrier précisant le motif du désaccord à Filassistance International - Service Qualité, 108, Bureaux de la Colline, SAINT- CLOUD CEDEX. Cette réclamation pourra également être formulée sur le site internet via le formulaire de contact accessible dans la rubrique «contactez-nous». Une réponse sera alors formulée dans un délai de 7 (sept) jours ouvrables à compter de la réception du courrier de réclamation. Si, toutefois, l instruction de la réclamation nécessite un examen justifiant un délai supplémentaire, Filassistance International envoie, dans ce même délai de 7 (sept) jours, un courrier accusant réception de la réclamation et précisant la date probable de réponse. RESPONSABILITE Filassistance International est seule responsable tant vis à vis du bénéficiaire que de l assureur du contrat frais de santé, de l accomplissement des prestations garanties. 8 Notice assistance contrat F 15 S 0426

9 PRESCRIPTION Conformément à l article L114-1 du Code des assurances, toutes actions dérivant du contrat d assurance sont prescrites par deux ans à compter de l événement qui y donne naissance. Toutefois, ce délai ne court : en cas de réticence, omission, déclaration fausse ou inexacte sur le risque couru, que du jour où Filassistance International en a eu connaissance ; en cas de sinistre, que du jour où les intéressés en ont eu connaissance, s ils prouvent qu ils l ont ignoré jusque-là. En vertu de l article L du Code des assurances, la prescription peut être interrompue par la citation en justice, le commandement, la saisie, l acte du débiteur par lequel celui-ci reconnaît le droit de celui contre lequel il prescrivait par une des causes ordinaires de prescription, par la désignation d experts à la suite d un sinistre. Cette interruption peut résulter également de l envoi d une lettre recommandée avec accusé de réception adressée par Filassistance International à l Adhérent, en ce qui concerne l action en paiement de la cotisation et par l Adhérent à Filassistance International en ce qui concerne le règlement des Prestations INFORMATIQUE ET LIBERTES Les informations recueillies auprès du bénéficiaire lors de l adhésion au contrat d assistance puis lors d une demande d assistance ou de protection juridique font l objet d un traitement informatique destiné exclusivement à la fourniture des prestations d assistance garanties. En adhérant au contrat, le bénéficiaire consent à ce traitement informatique. Conformément à la loi du 06 janvier 1978 dite «informatique et libertés», modifiée par la loi n du 06 août 2004, le bénéficiaire dispose d un droit d accès, de modification, de rectification et de suppression relativement aux informations qui le concernent. S il souhaite exercer ce droit et obtenir communication des informations le concernant, il doit s adresser à Filassistance International Correspondant CNIL, 108 Bureaux de la Colline, SAINT-CLOUD. Il peut également pour des motifs légitimes, s opposer au traitement des données le concernant mais un tel refus pourra empêcher l adhésion ou l exécution des présentes garanties. CONTRÔLE Filassistance International est soumise au contrôle de l Autorité de Contrôle Prudentiel et de Résolution (ACPR), 61, rue Taitbout PARIS cedex 09. 9

10 Filassistance International - S.A. au capital de euros entièrement libéré. Entreprise régie par le Code des assurances, immatriculée au Registre du Commerce et des Sociétés de Nanterre au numéro siège social : 108, Bureaux de la Colline Saint-Cloud cedex. Mutuelle Humanis Nationale - Mutuelle régie par le Livre II du code de la Mutualité - Immatriculée au répertoire SIRENE sous le n Siren siège social : 139/147 rue Paul Vaillant-Couturier MALAKOFF Tél Fax Direction communication et développement durable JUR HUMANIS Crédit photo : Dix-dix