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1 Prise en charge de l'infarctus cérébral en 2015 : Ce que le cardiologue doit savoir Bertrand LAPERGUE, MD, PhD, USINV, Pierre GUEDIN, MD, Neuroradiologie diagnostique et Interventionnelle Hôpital FOCH, Université Versailles Saint-Quentin en Yvelines Aucun lien d intérêt. oute rep 2ionale du Goute reprodst inte

2 Cas Clinique 05/06/14, Femme, 66ans Hémiplégie gauche proportionnelle à 9h45 Vue normale à 9h00 oute rep ATCD de FA non anticoagulée. Hospitalisée pour l exérèse d une lésion trachéale 2ionale du Goute reprodst inte

3 9h00 : vue normale dans sa chambre 9h45 : retrouvée au sol SdB, somnolente, hémiplégie gauche 9h50 : appel neurologue 10h10 : NIHSS 20 Somnolente (1), ne réponds pas aux ordres (2 + 2) Déviation regard vers droite réductible (1) Plégie gauche complète proportionnelle ( ) Hypoesthésie MS gauche (1) Dysarthrie modérée (1) Négligence multimodale (2) 10h33 : IRM Histoire de la maladie oute rep 2ionale du Goute reprodst inte

4 DWI B h33 oute rep 2ionale du Goute reprodst inte

5 oute rep Flair 2ionale du Goute reprodst inte

6 Occlusion ACM1 droite Thrombus 13mm oute rep 2ionale du Goute reprodst inte

7 Diagnostic Infarctus sylvien droit étendu par occlusion M1 de l ACM, cardio embolique. Imagerie < 1 heure Pas de thrombolyse chirurgie récente oute rep Décision de thrombectomie seule Occlusion visible M1 et < H3 2ionale du Goute reprodst inte

8 11h12 11h35 Thrombectomie Ponction fémorale 2 passages ADAPT (aspiration) oute rep Recanalisation complète TICI 3 à H+2h30 2ionale du Goute reprodst inte

9 oute rep TICI 3 2ionale du Goute reprodst inte

10 H+6 : NIHSS 2 Evolution Persistance de la négligence oute rep Asymptomatique à J1 2ionale du Goute reprodst inte

11 AVC Statistiques France 2010, en France, hospitalisations complètes pour accident neuro-vasculaire soit «1 AVC toutes les 4 minutes» Le nombre de personnes hospitalisées pour AVC a augmenté de 16,5% entre 2002 et 2010 oute rep troisième cause de mortalité pour les hommes et la première pour les femmes 1ère cause de handicap: 34% ne peuvent marcher sans assistance. HAS, ionale du Goute reprodst inte

12 NINDS 1995, ECASS 3, 2009 Infarctus cérébral en 2014: Thrombolyse IV oute rep 2ionale du Goute reprodst inte

13 Time to angiographic reperfusion and clinical outcome after acute ischaemic stroke 30min de perdu = 15% de chance de récupération en moins oute rep The Lancet Neurology, Volume 13, Issue 6, 2014, ionale du Goute reprodst inte

14 Les faiblesses de la thrombolyse IV (TIV) 1. Nombreuses contre- ou non-indications : Délai > 4h30 Risque hémorragique: cardio Interventionnelle, Chir/Stenting Carotidien Age > 80 ans (3h-4h30)? INR>1.7, AOD oute rep 2. Fréquente inefficacité dans les cas les plus graves : Occlusions proximales : CI, M1, ±M2 (TB) Occlusions en tandem (CI/M1) 2ionale du Goute reprodst inte

15 Les faiblesses de la thrombolyse IV (TIV) 1. Nombreuses contre- ou non-indications : Age > 80 ans (3h-4h30) oute rep : The Lancet 2014; 384: ionale du Goute reprodst inte

16 oute rep Occlusions proximales Taux de recanalisation TIV (24h) Carotide interne 20% M1 45% M2 65% Tandems CI/M1 15% Rha et al., Stroke ionale du Goute reprodst inte

17 Occlusions proximales Pronostic en l absence de recanalisation Artère mrs 2 Décès Carotide interne et tandem 10% 42% oute rep M1 28% 26% M2 43% 22% Rha et al., Stroke ionale du Goute reprodst inte

18 Outils diagnostiques Localisation du thrombus oute rep Rha et al., Stoke 2007, Lima et al., JAMA Neurol 2014 Taille du thrombus Riedel et al., Stroke 2011, Behrens et al., Eur J Neurol ionale du Goute reprodst inte

19 Outils diagnostiques Localisation du thrombus Rha et al., Stoke 2007, Lima et al., JAMA Neurol 2014 Taille du thrombus Riedel et al., Stroke 2011 oute rep Mismatchs radio-clinique, DWI-TOF 2ionale du Goute reprodst inte

20 : ETUDES positives non publiées sur la THROMBECTOMIE oute rep N=502 Endovascular TTT + medical TTT versus Med alone AIC <6h 2ionale du Goute reprodst inte

21 : ETUDES positives non publiées sur la THROMBECTOMIE oute rep 21 EXTEND IA SWIFT PRIME 2ionale du Goute reprodst inte

22 CAS PARTICULIERS QUI DOIVENT FAIRE DECLENCHER UNE ALERTE THROMBOLYSE: 22 - PAS D HORAIRE DE DEBUT CONNU oute rep - DEFICIT REGRESSIF 2ionale du Goute reprodst inte

23 23 PAS D HORAIRE DE DEBUT CONNU oute rep L IRM prédit à 83% la probabilité d être dans les 4H30. Donc éligible à la thrombolyse 2ionale du Goute reprodst inte

24 OR15.8; 95% CI OR 4.7; 95% CI ) DEFICIT REGRESSIF oute rep Three-month functional outcome (modified Rankin scale [mrs]) of patients with and without neurological (n=5324). Kharitonova T V et al. Stroke 2013;44: ionale du Goute reprodst inte

25 Prior IV thrombolysis facilitates mechanical thrombectomy in acute ischemic stroke. Guedin, P, et al JSCVD, in press All (n=68) Bridging therapy No (MET alone) Yes (IVT+MET) Number of patients Baseline characteristics Age, y, mean ± SD 67.2 ± ± ± Onset to groin puncture time, min, median (IQR) Clinical outcomes Bridging Therapy: IVT+MET oute rep 213 ( ) 204 ( ) 240 ( ) 0.62 Successful recanalization 56 (82.4) 29 (72.5) 27 (96.4) Early NI 40 (58.8) 19 (47.5) 21 (75.0) Favourable outcome * 40 (58.8) 21 (52.5) 19 (67.9) 0.21 Symptomatic ICH 4 (5.9) 2 (5.0) 2 (7.1) day mortality 10 (14.7) 7 (17.5) 3 (10.7) 0.51 P Time from Groin puncture to Maximal Recanalization according to Prior use of Intravenous Thrombolysis. 2ionale du Goute reprodst inte

26 Percutaneous Coronary Intervention In the late 1970s, Gruentzig s groundbreaking reports on a series of successfully performed coronary angioplasties Food and Drug Administration s approval of the procedure The Primary Angioplasty in Myocardial Infarction (PAMI) and ZWOLLE trials in 1993 were the first randomized, controlled studies to demonstrate the efficacy of percutaneous coronary intervention (PCI) over fibrinolytic Therapy 1970 s oute rep Mechanical Endovascular Therapy in Stroke PROACT-II: Thrombolyse intra artérielle. N=180 mrs 40% versus 25% (p=0.043) MET: 1st Generation; : MERCI Multi MERCI FDA approval 2004 RCT: IMS3, MR-RESCUE, SYNTEHSIS. OLD DEVICES. NEGATIVE RCT: MR CLEAN, ESCAPE, SWIFT PRIME, EXTEND IA NEW DEVICES. POSITIVE 2ionale du Goute reprodst inte

27 Take Home Messages (1) Time is Brain oute rep Symptômes <6h ou sans Horaire de début Procédure ALERTE THROMBOLYSE (Procédure avec USINV de secteur) 2ionale du Goute reprodst inte

28 28 AVC Procédure FOCH 2014 oute rep 2ionale du Goute reprodst inte

29 Take Home Messages (2) Discussion Neuro-Vasculaire (USINV/NRI) Thrombolyse IV Traitement endovasculaire oute rep Déficit régressif / AVC sans horaire connu = ALERTE Thrombolyse 2ionale du Goute reprodst inte

30 INDICATION : une imagerie vasculaire est obligatoire THROMBECTOMIE AVC FOCH LIGNE DIRECTE (ou ) Occlusion termino-carotidienne (L, T) Occlusion sylvienne proximale (M1 / M2 proximal) Occlusion basilaire ± Occlusion en tandem carotide interne + sylvienne M1 SI : - mismatch parenchyme / vaisseaux (lésion en diffusion très inférieure au territoire dépendant de l artère occluse) Sauf tronc basilaire (cas par cas) - absence d hypersignal flair étendu des noyaux gris centraux ET MÊME SI : - horaire de début non connu - déficit clinique mineur ou en voie de régression ou résolutif oute rep en complément de la thrombolyse IV ou à défaut si contre-indication (anticoagulant, période post-opératoire ) toute demande de thrombectomie NE DOIT PAS RETARDER l initiation de la thrombolyse intra-veineuse la thrombolyse intra-veineuse ne justifie pas de différer l indication de la thrombectomie et le transfert du patient Toute procédure endovasculaire réalisée à Foch est incluse dans un registre prospectif d évaluation (Dépôt CNIL) Guidelines for the Early Management of Patients With Acute Ischemic Stroke. AHA 2013, Stroke, January 31 Broderick, J.P., et al., Endovascular therapy after intravenous t-pa versus t-pa alone for stroke. N Engl J Med, (10): p Saver, J.L., et al., Solitaire flow restoration device versus the Merci Retriever in patients with acute ischaemic stroke (SWIFT): a randomised, parallel-group, non-inferiority trial. Lancet, (9849): p Nogueira, R.G., et al., Trevo versus Merci retrievers for thrombectomy revascularisation of large vessel occlusions in acute ischaemic stroke (TREVO 2): a randomised trial. Lancet, (9849): p Turk, A.S., et al., ADAPT FAST study: a direct aspiration first pass technique for acute stroke thrombectomy. J Neurointerv Surg, (4): p Thomalla, G., et al., DWI-FLAIR mismatch for the identification of patients with acute ischaemic stroke within 4.5 h of symptom onset (PRE-FLAIR): a multicentre observational study. Lancet Neurol, (11): p Buck, D., et al., Reperfusion therapies for wake-up stroke: systematic review. Stroke, (6): p Unité Neuro-vasculaire Neuroradiologie Interventionnelle, Hôpital FOCH - Sept ionale du Goute reprodst inte

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