Alpes de Haute-Provence - SOLIDARITE SANS FRONTIERE

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1 Appel à projets Alpes de Haute-Provence - SOLIDARITE SANS FRONTIERE Demande de subvention A retourner impérativement avant le 31 juillet 2016 NB : tout dossier qui ne respecte par le formulaire de dépôt de demande ne sera pas éligible. IDENTIFICATION DE L'ASSOCIATION Nom de votre association : Adresse de son siège social : Code Postal : commune : Téléphone : / / / / / / Mail : n SIRET (obligatoire pour toute demande de fonds publics - à obtenir auprès de l'insee) Objet de l'association : Adresse correspondance, si différente : Code Postal : commune : Président (e) : NOM : Prénom : Tél fixe : / / / / / / Tél portable : / / / / / / Mail : Trésorier (e) : NOM : Prénom : Tél fixe : / / / / / / Tél portable : / / / / / / Mail : Dossier de demande de subvention Service Territoires et Europe - Département des Alpes de Haute-Provence 1/7

2 PRÉSENTATION DE VOTRE ASSOCIATION Effectifs de l'association : Nombre d'adhérents : Nombre de bénévoles : Nombre de salariés : Votre association est-elle affiliée à une fédération ou à une structure régionale, nationale? NON OUI Précisez laquelle : Synthèse des réalisations antérieures de l'association dans le pays d'intervention : PRÉSENTATION DU PROJET 2016 Intitulé du projet : Lieu de réalisation : Pays : Région : Localité. Nom de la personne responsable en France du suivi du projet : Téléphone : / / / / / / Mail : Nom et compétences de la personne responsable du suivi du projet sur place : Contenus et objectifs de l'action (description, principales étapes, fonctionnement ) : Dossier de demande de subvention Service Territoires et Europe - Département des Alpes de Haute-Provence 2/7

3 Intérêt du projet, résultats attendus : Public visé (nombre de bénéficiaires directs et indirects) : MODALITÉS D'ACTIONS MISES EN ŒUVRE SUR PLACE Moyens matériels et humains : Implication et participation des bénéficiaires : Durée totale prévue du projet : Calendrier détaillé de réalisation : Partenaires locaux (collectivité, association, comité, groupement, ONG ) : Dossier de demande de subvention Service Territoires et Europe - Département des Alpes de Haute-Provence 3/7

4 En cas d'envoi de matériel (s), comment sont justifiés les besoins locaux de ce type de matériel? Quelle est la maintenance envisagée? (réparation, remplacement ) Quelle sera la structure locale responsable de l'action après sa réalisation? (nom, entité juridique ) Quelles mesures sont envisagées pour assurer la continuité? Animations prévues dans les Alpes de Haute-Provence dans le cadre du projet : (type d'animation et public visé) FINANCEMENT Avez-vous sollicité des subventions auprès d'autres organismes : Europe, Etat, Région, commune, fondations, entreprises? Si ces subventions ont été accordées, les faire figurer dans le tableau ci-après et joindre les justificatifs. Montant de la subvention demandée en 2016 au Conseil départemental des Alpes de Haute-Provence : Dossier de demande de subvention Service Territoires et Europe - Département des Alpes de Haute-Provence 4/7

5 BUDGET PRÉVISIONNEL EN le plus détaillé possible Les intitulés sont indiqués à titre d'exemple. Compléter, modifier si besoin. Dépenses d'investissements Achat de matériel DÉPENSES Montant en Financement association sur fonds propres Financements publics RECETTES Montant en Travaux Conseil départemental Conseil régional commune Autres Financements privés Dépenses de fonctionnement Formation Suivi de projet Supports pédagogiques Charges partenaire local Logistique Fondations ONG/Associations Entreprises Contributions du ou des partenaires étrangers Autres recettes Organisation d'évènements Revenus directs de l'action Contributions volontaires en nature Bénévolat Prestations en nature Dons en nature TOTAL DES DEPENSES TOTAL DES RECETTES Dossier de demande de subvention Service Territoires et Europe - Département des Alpes de Haute-Provence 5/7

6 Pièces à joindre OBLIGATOIREMENT à votre dossier un courrier de demande de subvention adressé au Président du Conseil départemental. l'engagement du Président (joint en annexe) + copie de sa carte nationale d'identité. le numéro de SIRET une copie des statuts déposés, approuvés et actualisés (s'il y a lieu) de l'association. organigramme du bureau et/ou du conseil d'administration de l'association. une copie du récépissé de déclaration en Préfecture ou parution au JO. le procès-verbal de la dernière assemblée générale. le rapport moral et financier de l'année le cas échéant, les bilans qualitatifs visés par le bureau de l'association et faisant état des actions engagées au titre des subventions 2014 et 2015 accordées par le Conseil départemental. RIB libellé au nom et à l'adresse statutaire de l'association. (sinon, autorisation de l'assemblée générale ou du Conseil d'administration de domicilier les virements à l'adresse du responsable mentionné sur le RIB). Pièces complémentaires : une carte déterminant géographiquement le lieu de réalisation du projet. l'étude-diagnostic et/ou le rapport sur lequel s'appuie le projet. les plans du projet (en cas de construction). une copie du permis de construire (en cas de construction). les devis en euros pour chaque poste budgétaire inscrit dans le budget prévisionnel. Si les devis sont en monnaie étrangère, mentionner le taux de change (et la conversion des montants en euros). accords ou conventions passés avec les partenaires locaux. Copie de l'habilitation, du titre officiel autorisant l'association à intervenir dans le pays d'intervention. statuts et attestation du partenaire local compétent. Dossier à envoyer impérativement avant le 31 juillet 2016 à l'adresse suivante : Conseil départemental des Alpes de Haute-Provence Service Territoires et Europe Direction des stratégies d'aménagement territorial CS DIGNE LES BAINS Cedex 9 Pour tout renseignement, veuillez contacter Madame ARNAUD Anne -Marie : par mail : anne-marie.arnaud@le04.fr par téléphone : Avertissement : Toute demande incomplète ou déposée après le 31 juillet 2016 ne sera pas étudiée. Dossier de demande de subvention Service Territoires et Europe - Département des Alpes de Haute-Provence 6/7

7 ENGAGEMENT DU PRÉSIDENT Cette fiche doit obligatoirement être remplie pour toutes les demandes, quel que soit le montant de la subvention sollicitée. Si le signataire n'est pas le représentant légal de l'association, merci de joindre le pouvoir lui permettant d'engager celle-ci. Je soussigné ( e),.. Président( e ) de l'association,. Atteste sur l'honneur que l'association est en règle au regard de l'ensemble des déclarations sociales et fiscales, ainsi que des cotisations et paiements correspondants. Certifie exactes et sincères les informations du présent dossier, notamment la mention de l'ensemble des demandes de subventions introduites auprès d'autres financeurs publics ainsi que l'approbation du budget par les instances statutaires. Demande une subvention de Précise que cette subvention, si elle est accordée, devra être versée auprès de l'établissement bancaire ou postal porté sur le relevé d'identité bancaire (RIB) ou postal joint. M'engage à ne pas procéder au reversement total ou partiel à des tiers de la subvention attribuée. M'engage à reverser au département les sommes non utilisées, conformément à leur affectation. Atteste avoir pris connaissance du règlement de l'appel à projet Alpes de Haute-Provence - Solidarité sans Frontière Fait à, le Signature : Dossier de demande de subvention Service Territoires et Europe - Département des Alpes de Haute-Provence 7/7