Formulaire Prix ESS. Descriptif des catégories

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1 Formulaire Prix ESS Pour la 2 ème année consécutive, le CNCRES et le réseau des CRESS organisent les Prix ESS, récompensant les démarches les plus remarquables des entreprises de l ESS. Descriptif des catégories Catégories Prix Impact local Description Le Prix Impact local vise à récompenser les initiatives qui répondent à des problématiques de développement local à travers une solution viable dans le temps. Prix Innovation sociale Le Prix Innovation sociale s adresse aux structures qui : - développent des produits ou des services répondant à des besoins sociaux non ou mal satisfaits par une forme d entreprise ou un processus innovant - exercent une activité économique dont le modèle est vecteur de transformation sociale. Prix Performance économique durable Prix Coup de cœur Le Prix Performance économique durable récompense les initiatives de structures pour accroitre leur activité, leur développement et leur efficacité économique grâce à un mode d entreprendre responsable et durable. A voir selon le Prix retenu Critères d éligibilité : Pour pouvoir être éligibles à ces Prix, les structures candidates doivent obligatoirement : - Avoir une structure juridique (les porteurs de projet ne sont pas éligibles) - Déposer le dossier complet avant le 13 juin 2016 sur le site : Calendrier : - 17 juin 2016 : clôture des inscriptions - Juillet/août : analyse des dossiers - 5 septembre : Jury délibératif - Septembre : vote des internautes sur le Prix impact local - 27 octobre : cérémonie de remise des Prix Recommandations Merci de rédiger de manière synthétique (dans la limite des blocs) afin de faciliter la lecture par le jury. Merci de lire attentivement le règlement.

2 Le dossier de candidature sera transmis en totalité une fois complété. Nous vous invitons à remplir le dossier de candidature en ligne. L envoi d un dossier papier ne sera pas recevable. Il est rappelé (cf : règlement) que les lauréats aux Prix ESS lors de l édition précédente ne peuvent pas participer à ce concours et que les candidatures de porteurs de projet ne sont pas éligibles. Date limite de dépôt des candidatures : 17 juin 2016 Dossier d inscription Les champs marqués d'un astérisque sont obligatoires. 1. Votre identité Référent de la candidature aux Prix de l'ess Nom Prénom Fonction Téléphone Si vous ne souhaitez pas modifier votre mot de passe, laissez les champs ci-dessous vides Ancien mot de passe? Nouveau mot de passe? Confirmez le nouveau mot de passe

3 ? Inscription à la newsletter 2. Votre structure Dénomination Nom du représentant légal la structure? Prénom Fonction : Courriel : Téléphone : Nom du référent opérationnel Fonction Courriel : Téléphone : si mêmes coordonnées que précédemment = Ignorer Logo Uploadez votre image N de SIREN N de SIRET Code APE : Statut juridique Association (Association, coopérative, Mutuelle, Fondation, Société commerciale de l ESS)

4 Structure d Insertion par l Activité Economique Précisez le type :. date de conventionnement par la Dirrecte : Structure agrée «entreprise solidaire d utilité sociale» - date de délivrance de l agrément : Date de création de l entreprise (publication au journal officiel ou date d immatriculation) : Autre (précisez) : Secteur d'activité Action Sociale Adresse du siège social de l entreprise? Num.? Voie Complément CP? Ville Téléphone : Courriel : Site internet : Adresse de l entreprise déposant le dossier (si différent du siège social de l entreprise) : adresse, code postal, ville téléphone, courriel

5 3. Votre projet Dans quelle catégorie candidatez-vous? Le jury est susceptible d'étudier votre candidature dans une autre catégorie avec votre accord. Impact local Innovation sociale Performance économique durable Coup de coeur J ai changé l ordre des rubriques suivantes : Nombre de bénévoles : Nombre d adhérents : Nombre de salariés Nombre de salariés Dont emplois aidés CUI-CAE, Emplois d avenir, Emplois tremplin CDI (Contrat à Durée Indéterminée) CDD (Contrat à Durée Déterminée) Temps partiel Temps complet Temps partiel Temps complet Montant du salaire le plus élevé (base temps complet) Montant du salaire le plus bas (base temps complet) L entreprise qui dépose le dossier de candidature appartient-elle à un groupe? Si oui, lequel?

6 Décrivez l activité principale de votre entreprise? (10 lignes maximum) (Secteur d activités, publics bénéficiaires, territoire ) En quoi votre entreprise s inscrit-elle dans l économie sociale et solidaire? (5 lignes maximum) (exemple : utilité sociale, ancrage local, gouvernance, lucrativité encadrée ) Quel(s) problème(s) social(aux), environnemental(aux) et/ou sociétal(aux) votre structure tente-t-elle de résoudre? En quoi votre structure répond-elle à cette/ces problématique(s)? Quel(s) service(s) et/ou produit(s) offrez-vous? En quoi l'activité de votre structure a-t-elle un fort impact social et/ou environnemental? Quel(s) indicateur(s) utilisez-vous pour mesurer votre impact? Veuillez présenter des indicateurs clés montrant l'efficacité de votre action Comment se caractérise la gouvernance au sein de la structure? (organe de décision, participation des salariés...)

7 n Quels sont les parties prenantes (bénévoles, salariés, ) et partenariats créés et quelle est la nature de leur implication? Quel est le modèle économique de votre entreprise et sur quels éléments s appuie sa pérennité? Votre activité est-elle reproductible sur un autre territoire? La dotation financière aura-t-elle un effet sur le développement de vote activité et si oui comment? Possibilité d'inclure un fichier Uploadez votre fichier

8 Possibilité d'inclure un fichier Uploadez votre fichier 4. Pièces nécessaires à votre candidature Pour toutes les entreprises Bilan (exercice N, exercice N-1) et compte de résultat Prévisionnel d activité de l année en cours Pour les associations Les statuts datés et signés Le récépissé de déclaration en Préfecture La liste à jour des membres du Conseil d Administration avec leurs noms, leurs fonctions et leurs adresses Pour les autres personnes morales (SCOP, SCIC, SARL, ) Les statuts de l entreprise L extrait K bis de moins de 3 mois Liste des dirigeants actuels de la structure Pour les organismes agréés «entreprise solidaire» prochainement ESUS Copie de la notification d agrément solidaire délivrée par la Préfecture en cours de validité Présentation structure (plaquette) Uploadez votre fichier Uploadez votre fichier Uploadez votre fichier

9 Pour finaliser votre inscription, veuillez cocher la case ci-dessous J'ai pris connaissance et j'accepte le Règlement du Concours du Prix de l'ess

10 ATTESTATION SUR L HONNEUR LES PRIX ESS - ANNÉE 2016 Cette fiche doit obligatoirement être remplie pour toute demande. Je soussigné(e),. Représentant légal de l entreprise : Certifie que l organisme est régulièrement déclaré, Certifie que l organisme est en règle au regard de l ensemble des déclarations sociales et fiscales ainsi que des cotisations et paiements correspondants, Certifie exactes et sincères les informations du présent dossier, notamment l approbation du budget par les instances statutaires, Certifie respecter le règlement des Prix ESS Certifie être en conformité avec la législation française. Fait-le À Signature