Traitements pharmacologiques. Traitements des troubles vésicosphinctériens. Les antispastiques. Les alphabloquants. Les parasympathicomimétiques

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1 Traitements pharmacologiques Traitements des troubles vésicosphinctériens Pierre Denys Hôpital Raymond Poincaré Traitement fonctionnel Agissant sur le sphincter pour diminuer la dyssynergie lisse ou striée Alphabloquants Antispastiques Toxine botulique Agissant sur la vessie pour restaurer la contraction Parasympathicomimétiques Les alphabloquants Différente drogues Effet reconnu pour l hbp Effet modéré chez les neurologiques seule étude controlée avec talmusozine Amarenco J Urol % de pression urétrale Volume uriné moyen sur le catalogue Diminution des symptomes sur IPSS Effet possible chez l enfant ou le jeune avec maladie du col Yang J Urol 2002 Donohe Jurol 2005 Mais effets secondaires en particulier sexuels (éjaculation rétrograde) et hypotension (Parkinson) Les antispastiques Liorésal, dantrium Aucun effet validé sur cette pathologie Diminution des pressions urétrales pour certains auteurs Mais pas d effet clairement démontré Les parasympathicomimétiques Type urécholine ou inhibiteur de la recapture Ne permets pas le retour à une contraction de vessie controlable Mais entraîne souvent un trouble de compliance Aucune validation de ces techniques Toxine botulique La neurotoxine bloque la neurotransmission en inhibant la libération d acétylcholine à la jonction neuromusculaire Action, localisée, prolongée, avec un faible passage systémique Botox TM (Allergan) Dysport TM (Ipsen Beaufour Biotech) 1

2 Toxine botulique et DVS Objectifs du traitement par injection intrasphinctérienne - Diminuer les pressions sphinctériennes pendant la contraction du detrusor - Établir un équilibre mictionnel Toxine botulique et DVS DYKSTRA.1988 : 11 BM - 3 protocoles (dose, volume et voie d injection) 1 injection par semaine - Evaluation : clinique, urodynamique, radiologique et électrophysiologique - Résultats : 8/11 améliorés. 50J Diminution des résidus, des pressions sphinctériennes et HRA - Obtenir des mictions aisées, complètes DYKSTRA.1990 : 5 BM - efficacité toxine contre placebo Toxine botulique et dvs schurch bm 3 protocoles - 2 toxines : Botox TM 100 unités Dysport TM 250 unité - 2 voies d injection 1 injection/mois pendant 3 mois Evaluation clinique, urodynamique et radiologique Résultats : 21/34 améliorés 2 à 13 mois - diminution de la DVS Absence d effet secondaire TOXINE BOTULIQUE ET DVS PETIT patients Une injection endoscopique : 150 ou 250 unités de Dysport Evaluation clinique, urodynamique et radiologique Résultats : 10/17 améliorés 2 à 3 mois - Diminution du résidus, de la pression uréthrale et de la pressions vésicale TOXINE BOTULIQUE ET DVS SOLER BM Une injection transpérinéale 100 unités de Botox (2 50 unités) Evaluation clinique, urodynamique et radiologique Résultats : 21/30 améliorés 3 à 10 mois - diminution du délai d efficacité de la contraction du détrusor TOXINE BOTULIQUE et DVS DISCUSSION Périodicité des injections Voie d injection Efficacité : 80% et plus de 3 mois Dyssynergie vésico-col Coût 2

3 Technique 2 fois 50 U botox en 2 points car 2 hemisphincters anatomiques surveillance UD, Debitmetries résidus, catalogue mictionnel. Pas d échelles validées chez le neurologique Les sphinctérotomies Soit chirurgicales les plus anciennes Soit prothétiques Sphinctérotomie: Technique Chirurgicale Sphinctérotomie: Technique Chirurgicale Crochet électrique Respect du col vésical Incision profonde à 11 H du pôle supérieur du veru montanum jusqu au bulbe Incision du rebord aponévrotique Sonde vésicale à demeure : 4 jours Sphinctérotomie: RX Sphinctérotomie: Résultats Bons résultats Mais taux de réintervention élevé souvent 50% à 5 ans Morbidité élevée du geste Durée d hospitalisation Hématurie Effets sur l érection 3

4 Le principe des endoprothèses urétrales Prothèses endo-urétrales: Wall stent (urolume, AMS): grillagée Prothèses endo-urétrales: Memotherm (Bard): tricotée Prothèses endo-urétrales: Ultraflex (Boston Scientifics): tricotée Prothèses endo-urétrales: Position de la prothèse Position idéale probable Bord inférieur du veru montanum éjaculations possibles 1/3 moyen ou distal de l urèthre bulbaire Eviter Col vésical Les endoprothèses Réalisent une sphinctérotomie prothétique mais réversible testable en particulier sur les étuis de morbidité faible attention au déplacement associé aux alphabloquants 4

5 Cap.Max. (ml) Tb compliance P dét. Max (cmh2o) RPM (ml) PUC (cmh2o) Résultats urodynamiques Pré-op n= ± patient 65.7± ± ±40.9 Post-op n=33 292±157 0 patient 46.4± ± ±25.1 p <0.05 <0.005 < < Résutats endoscopiques Recul maximal moyen de 1.73 ans (39 patients) 3 bourgeons non obstructifs Aucune incrustation lithiasique Aucune sténose des extrêmités des prothèses Épithélialisation moyenne de 90.8%±19.7 Résultats radiologiques 1 hydronéphrose persistante en post-op sur 8 en pré-op (p<0.005) Pas de dégradation rénale à l échographie Pas de lithiase de novo L autosondage SI et auto SI Methodes recommendées pour le traitement de la vessie neurologique IC Danger des mictions réflexes Killorin SCI, recul moyen 3.7 ans Les mictions réflexes sont plus dangereuses Y compris les vessies inactivés par A.Ch aréflect avec ASI ht app Normal 38 18=32% mictions réflexes 34 0 spontanée complic ht app Killorin W. The value of urodynamics and bladder management in predicting upper urinary tract complications in male spinal cord injury patients. Paraplegia 1992;30:

6 % de patients par méthode de vidange vésicale (316 patients suivis en moyenne 18.4 ans calculs rénaux calculs vésicaux sonde à demeure autosondage mictions réflexes KT sus pubien Objectifs pendant la phase de choc spinal Préserver l avenir urètre et vessie infections appareil génital assurer une bonne hydratation car fuite calcique majeure risque de lithiase vésicale élevée à cette période sous anticoagulants Weld K Effect of bladder management on urological complications in SCI patients. J Urol 2000; La phase de choc spinal La sonde à demeure mais multiplie par 6 le risque de lithiase risque urétral ++++ urétrocèle infections urinaires 100% de colonisation à 3 semaines 35% de prostatites à 1 mois le sondage intermittent diminue tous les risques hétérosondage au début le KT sus pubien préserve l urètre mais risque hémorragique pas de diminution du risque de lithiase Autosondage Conditions nécessaires Méat accessible Motricité des mains suffisante Niveau mental et physique mode de miction associé au traitement de l hyperactivité de vessie Autosondage 1.5 litre de diurèse par jour au moins 5 sondages par jour méthode propre eau et savon pas plus d infections qu une méthode stérile le plus facile sera le plus applicable Autosondage : matériel Plutôt sondes nélaton droites autolubrifiées chez l homme charrière 14 si difficile augmenter la charrière avec poches ou sans poches dépends des conditions de réalisation doit être appris dans les différentes conditions (assis au fauteuil sur les toilettes) objectif de continence totale avec une bonne capacité sans facteurs de risques de dégradation du haut appareil 6

7 Complications Bactériurie quasi systématique 50 à 90% par an infections symptomatiques 0.7/an sténoses: 10 à 15% par an mais par un problème petite hématurie chez 70% des patients au cours des 3 premiers mois épididymite 10 à 15% à 10 ans Mais d autres indications que le blessé médullaire Le spina La sep Dans les rétentions post-op (chir ortho ) Les traitements de l hyperactivité de vessie Les anticholinergiques Les vanilloides La toxine botulique intradetrusorienne La neurostimulation S3 Effets secondaires sur le SNC Pardrige WM, J Neuurochem 1998, 70: Habgood MD et Al. Cell Mol Neurobiol, 20: Franchissement de la barrière des différentes drogues 60 Patients secs sous traitement TDS = transdermal delivery system; LA = long acting No Incontinence (%) * * 38 0 Placebo Oxybutynin 3.9 mg/day TDS for 12 Weeks Tolterodine LA 4 mg od for 12 Weeks Dimpfl W. J Urol 2000; 163(4): 226 abstract Dmochowski RR, et al. Urology. 2003;62: *P =.014 vs placebo 7

8 Patients secs sous solifénacine Les vanilloides 60 * * No Incontinence (%) Placebo Solifenacin 5 mg od for 12 Weeks Solifenacin 10 mg od for 12 Weeks Yamanouchi Data on File *P <.001 vs placebo Quel mécanisme Les vanilloides Neurotoxique spécifique des fibres C Double effet Excitateur puis anesthésie vésicale désensibilisateur Capcaicine (poivron) ou résinifératoxine (cactus) Délivré en instillation vésicale Faiblement soluble Indications et contre-indications Hyperactivité vésicale neurologique résistante Pas d effet si trouble de la compliance ou EDSS élevé Pas d effet sur la dyssynergie CI si reflux UCRM obligatoire Fibroscopie avant et en suivi Efficacité Bénéfice:80% des cas [Fowler1992, de Ridder 2000] Gain continence (60 % guérison), CVF (50/150 ml) +/- pollakiurie, impériosité, qualité de vie Pas de modification des pressions du détrusor ni de sa contractilité Efficacité maintenue 2 à 6 mois (1 à 18 mois) Instillations itératives aussi bénéfiques Supériorité établie par rapport à son solvant [de Sèze 1998] 8

9 Madame S. Efficacité modérée d une instillation de capcaicine Résidu 180ml Continue d avoir des fuites malgré les Autosondages appris sans difficultés Indication de toxine botulique Mode d action de la toxine botulique A Endocytose Blocage de l exocytose des vésicules d acétylcholine Par blocage de la SNAP 25 Avant traitement: Hyperactivité de vessie CVF < 90 cc DVS et AS Inefficacité clinique des parasympatholytiq ues Injection intradetrusorienne Résultats Durée entre 6 mois et 12 mois Pas ou peu d effets secondaires Disparition hyperactivité de vessie Après traitement (1 mois): toxine botulique intra-vésicale 30 CVF > 600 cc, suppression de l hyperactivité vésicale, AS 9

10 Au total Effet thérapeutique majeur Mais manque de données sur le long terme Dose optimale et modalités thérapeutiques précises? Nécessite l autosondage Contre-indications Myasthénie, SLA et Lambert Eaton Toxine dans les 3 mois qui precede Grossesse et allaitement Infection urinaire Lésion urothéliale à la cystoscopie Trouble de compliance Trouble de la crase sanguine Patient sous aminosides Indications Hyperactivité vésicale neurologique réfractaire ou intolérance aux parasympathicolytiques Pas d amm Autosondage indispensable Coopération au suivi prospectif La neuro-modulation S3 Techniques de NMS Phase de test thérapeutique évaluation du nerf périphérique (PNE) évaluation clinique sur quelques jours Implantation du système définitif Méthodes alternatives et perspectives Centre sympathique dorsolombaire Centre parasympathique sacré Nerf hypogastrique Nerf pelvien Nerf pudendal Recrutement de l inhibition sympathique Si stimulation des afférents pelviens à 5HZ 10

11 Test PNE Même effet obtenu par stimulation des OGE ou dilatation rectale Matériel: Centre sympathique dorsolombaire Inhibition centrale par inter-neurone inhibiteur Centre parasympathique sacré Nerf hypogastrique Nerf pelvien Nerf pudendal Technique: décubitus ventral anesthésie locale Si stimulation des afférents pelviens à 10HZ Test PNE Implantation chirurgicale du système définitif Réponses motrices S3 : soufflet péri-anal flexion plantaire du gros orteil+/- autres orteils. S2 : rotation jambe/hanche flexion plantaire de tout le pied S4 : soufflet péri-anal Implantation chirurgicale du système définitif Radiographies de contrôle Face Profil 11

12 Incontinence par impériosité Résultats à 6 mois Neuromodulation S3 et pathologie neurologique % des Patients ,00 47,00 5,00 29,00 Groupe différé n=42 Groupe implanté n=34 21,00 15,00 74,00 9,00 Historiquement les troubles urinaires d origine neurologiques étaient la première cible de la neuromodulation Deux indications possibles: hyperactivité vésicale incontrôlée par les traitements médicamenteux Hypoactivité vésicale avec rétention chronique Aucune fuites > 50% Réduction < 50% Réduction Aucune Réduction Efficacité du test : revue de la littérature patients Hohenfellner (Akt.Urol;27:89,1996) 4 0 para complets ou incomplets Bosch and Groen (Lancet; 348:717,1996) 6 4 femme avec SEP Ishigooka et al. (BJU;81:315,1998) 4 3 blessés médullaires N Succès (>50% amélioration) N (%) pts. Deux séries différentes Résultats des implants Chartier-Kastler et Bosh J Urol 2000 Hohenfeller Urology 2001 Résultats contradictoires? Quel avenir pour la neuromodulation S3 chez le neurologique et pour quel patient? Chartier- Kastler (neurourol) hyperactivité après lésion médullaire Global (61%) Résultats de l étude de Hohenfeller Pathologie PNE Implant PNE + Implant+ test Hyperréflexie Hypersensible Hypoactivité Critères d implantation à 50% d amélioration étiologies mélangées 5 hystérectomies et 6 lésions périphériques? Résultats de l étude de Chartier-Kastler Patient Urodyn >75% >75% = >75% >75% >75% Normal Dégradé >75% Clinique 6mois Clinique 44 mois Myélite Para SEP Guéri >75% Guéri Guéri Guéri >75% Guéri Guéri >75% >75% >75% Guéri Guéri >75% Guéri Guéri Guéri >75% 9 implants sur 34 patients testés critère d implantation à >75% de succès ou disparition de l hyperactivité 12

13 Au total Résultats variables selon les études Mais indications différentes pathologies variables peu efficace sur l hypoactivité vésicale neurologique Quelle place à l heure de la toxine? Peut être pour les SEP qui continuent d uriner spontanément et ne souhaitent pas se sonder Au total De nouvelles thérapeutiques en développement La place respective de chacunes d entre elles doit être précisée À chacune de ces nouvelles thérapeutiques corresponds des mécanismes physiopathologiques différents 13