Cas clinique. Physiologie rénale. Antonia Pérez-Martin. UFR de Médecine Montpellier-Nîmes. Organisation générale. Rôles du rein PCEM 2

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1 Université Montpellier I FACULTÉ de MÉDECINE Montpellier - Nîmes Cas clinique Physiologie rénale Un patient consulte pour une fatigue progressivement croissante. Il s inquiète également d une perte de poids progressive. Il signale de fréquents besoins d uriner la nuit et de sensation de soif. Un contrôle urinaire à l aide d une bandelette note la présence de glucose dans les urines. Antonia Pérez-Martin UFR de Médecine Montpellier-Nîmes PCEM 2 Rôles du rein Organisation générale - contrôle mouvements de l eau et des ions maintien homéostasie - excrétion des déchets urée, a urique, créatinine, pigments... - néoglucogenèse si jeûne prolongé - rôle endocrine : - érythropoïétine - rénine - 1,25 dihydrocholécalciférol (vitamine D) Unité fonctionnelle = néphron dispositif de filtration glomérule dispositif d ajustement de composition de l urine tubule dispositif de recueil de l urine tube collecteur Cortex Médulla 1

2 Organisation générale Glomérule sang glomérule Ultrafiltrat urinaire Cortex artériole afférente capillaire capsule de Bowman artériole efférente tubule tube collecteur Excrétion réabsorption Médulla Urine définitive La filtration glomérulaire La filtration glomérulaire Sang urine primitive «force motrice» = gradient de pression (lumière artériole et lumière capsule) Le filtre glomérulaire Phénomène passif Pf = (Pc πc) Pt Pt = Pression tubulaire (ou capsulaire) πc = Pression oncotique Pc = Pression capillaire Kf : coeff de perméabilité NB : variations selon contraction ou relaxation relative de l artériole afférente et de l artériole efférente 2

3 La filtration glomérulaire Facteurs limitants de la filtration - taille des molécules (PM < 68000) (albumine passe très peu < 10 mg/l peptides, Ig, myoglobine, hémoglobine passent) - diamètre moléculaire (< 4 nm) La filtration glomérulaire évaluation Définition : Volume virtuel de plasma «débarrassé» totalement épuré d une substance donnée en 1 min. - charge des molécules (+ filtrent mieux que -) Débit de filtration 125 ml/min 180 L/j : > 50 fois tout le plasma Substances uniquement filtrées Substances filtrées et excrétées Cl > filtration glomérulaire inuline colorant filtré, ni réabsorbé, ni secrété, ni métabolisé Cl inuline débit de filtration glomérulaire. créatinine produit de dégradation des protéines musculaires, clairance proche de celle de l inuline acide para-amino-hippurique (PAH) Filtré et sécrété pratiquement éliminé en totalité Cl PAH = 650 ml/min débit plasmatique rénal Débit sanguin rénal = Cl PAH x 100 / (100 H ite ) 1,1 L/min (20 à 25% du Qc) 3

4 Substances filtrées et partiellement réabsorbées Cl < filtration glomérulaire Seuil : substances à seuil et à Tm Réabsorption totale tant que quantité filtrée < à une certaine valeur seuil 3 types - substances à seuil et à Tm - substances sans seuil ni Tm - substances à seuil, sans Tm Tm : Exemples glucose phosphates aa a urique albumine Réabsorption limitée dans les valeurs hautes masse tubulaire de réabsorption Tm seuil Glucose Seuil rénal : 1,8 g/l Tm : 400 mg/min (glycémie voisine de 4g/L) substances sans seuil ni Tm Substances jamais totalement réabsorbées, même quand concentrations plasmatiques minimes Exemples urée, certains aa Cl urée = 75 ml/min (60 % FG) Réabsorption se fait par diffusion passive Quantité réabsorbée variable selon diurèse substances à seuil sans Tm Exemples Bicarbonates Filtration : meq/24h Quantité urinaire < 2 meq/24h Si taux sanguins < 27 meq/l, élimination urinaire =? 0 Si oligurie? Cl urée / FG Si taux sanguins > 27 meq/l, élimination urinaire =? par sécrétion 4

5 osmotique et clairance de l eau libre Cl osm = U osm x V P osm Débit osmotique rénal Comparer Cl osm et V évaluer le pouvoir de concentration du rein Si urines très diluées U osm < P osm donc V > Cl osm et V Cl osm = volume d eau éliminée par le rein à l état libre D où : Cl eau libre = V Cl osm = V V x U osm /P osm = V (1 U osm /P osm ) Cl eau libre = quantité d eau qu il faut ajouter ou retrancher à l urine pour la rendre iso-osmolaire au plasma Cas clinique Un patient consulte pour une fatigue progressivement croissante. Il s inquiète également d une perte de poids progressive. Il signale de fréquents besoins d uriner la nuit et de sensation de soif. Un contrôle urinaire à l aide d une bandelette note la présence de glucose dans les urines. 1) A quel type de pathologie primaire pensez-vous et comment la confirmer? Diabète sucré Dosage de la glycémie * glycémie à jeun ( > 8 h de jeûne) 1,26 g/l (7,0 mmol/l) * glycémie 2 g/l (11 mmol/l) 2 heures après une charge orale de 75 g de glucose. Quel bilan sanguin demandez-vous dans le cadre du bilan des complications de cette pathologie? Quels signes cliniques en rapport avec cette complication recherchez-vous et pourquoi? Recherche d'une atteinte rénale Oedèmes au niveau des M. inférieurs mais aussi des paupières Hypertension artérielle Créatininémie Urée kaliémie Protéinurie Rétention Na+ et eau Évalue la quantité de néphrons fonctionnels insulinopénie aldostérone Hypoprotidémie Baisse de la pression oncotique Hypervolémie 5

6 Atteinte glomérulaire 1 - atteinte de la membrane de filtration charges négatives qui repoussent les anions puis altération de la membrane : fuite protéique Protéinurie baisse de la pression oncotique plasmatique Fuite d eau vers le compartiment extracellulaire oedèmes Atteinte tubulaire Polyurie osmotique : réabsorption passive de l urée réabsorption d eau tubulaire du fait de la de la pression oncotique (balance glomérulo-tubulaire) d où de la réabsorption d urée qui normalement suit l eau d où Cl urée. 2 - Perte fonctionnelle de 50 % des néphrons (clairance à la créatinine diminuée de moitié) rétention de Na+ et d eau augmentation de la volémie (un des mécanismes de l HTA) Dans le cadre d'un diagnostic positif à la question 2, quels examens complémentaires voulez-vous réaliser pour affiner le niveau et l'importance de cette complication? Préciser pour chaque examen les unités du résultat et ce que vous en attendez. Exploration fonctionnelle rénale Insuffisance rénale avec à la fois atteinte glomérulaire et tubulaire de la créatinine de l'urée de l acide para-aminohippurique (PAH) ml/min fonction glomérulaire ml/mn Réabsorption tubulaire ml/mn Fonction tubulaire 6