LES DOULEURS NEUROPATHIQUES
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- Marie-Paule Milot
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1 LES DOULEURS NEUROPATHIQUES Docteur Florentin CLERE Consultation Pluridisciplinaire de la Douleur et EMSP Centre Hospitalier de Châteauroux
2 Les voies de la douleur Cortex cérébral (analyse du message) Thalamus (transmission du message) Moelle épinière (transmission du message) Nocicepteur (création du message)
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6 Contrôle du message douloureux 2 types de contrôles : Par les grosses fibres sensitives (Moelle) = Théorie de la porte ou Gate Control Par le cerveau lui-même (Tronc cérébral) = Contrôles inhibiteurs diffus nociceptifs ou C.I.D.N.
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10 Les 3 types de douleurs Douleur par excès de nociception agression de l organisme traumatisme, fracture, brûlure, cancer Douleur neuropathique lésion du système nerveux nerf, racine, plexus, moelle, cerveau Douleur psychogène diagnostic d élimination en douleur chronique céphalée de tension, glossodynie
11 Douleur liée à une lésion ou un dysfonctionnement du système nerveux Exemples : Section de nerf (amputation, plaie) Lésion de nerf (hernie discale, zona, canal carpien) Lésion de fibres (polyneuropathie diabétique) Lésion de la moelle (paraplégie) Lésion du cerveau (AVC)
12 Conséquences de la lésion nerveuse Activité anarchique des fibres lésées = décharges ectopiques Donc hyperactivité des fibres de la douleur = sensibilisation du système nerveux Absence de contrôle par les grosses fibres sensitives = désafférentation sensitive
13 Conséquences cliniques (1) Décharges ectopiques Douleur paroxystique à type de : Décharge électrique Coup de couteau Picotement Coup de courant
14 Conséquences cliniques (2) Sensibilisation du système nerveux Allodynie : douleur provoquée par un stimulus non douloureux (mécanique ou thermique)
15 Conséquences cliniques (3) Désafférentation sensitive Déficit sensitif dans le territoire du nerf lésé Douleur permanente à type de : brûlure, compression (car Gate Control déficient)
16 Tableau clinique 1 douleur permanente et des paroxysmes Un déficit sensitif Des dysesthésies Une allodynie Dans le territoire du nerf lésé +++
17 Outil diagnostic Questionnaire DN4 10 items cliniques Si score 4/10 Sensibilité 83% Spécificité 90%
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19 Conséquences thérapeutiques (1) Système nerveux lésé Blocage du message niveau médullaire ne peut être complet Relative inefficacité de la morphine
20 Conséquences thérapeutiques (2) Diminuer les décharges ectopiques = Rôle des antiépileptiques NEURONTIN LYRICA voire LAMICTAL, TRILEPTAL
21 Conséquences thérapeutiques (3) Renforcer les contrôles descendants du cerveau = Rôle des antidépresseurs tricycliques ANAFRANIL, LAROXYL Diminuer la sensibilisation centrale = Rôle de la kétamine (KETALAR)
22 Conséquences thérapeutiques (4) Rétablir le Gate Control (1) = Rôle de la NSTC Neuro-Stimulation Trans-Cutanée
23 Conséquences thérapeutiques (5) Rétablir le Gate Control (2) = Rôle de la Stimulation Médullaire
24 Conséquences thérapeutiques (6) Diminuer la sensibilisation périphérique = Rôle des topiques locaux Lidocaïne + prilocaïne (AMM) : EMLA Lidocaïne 5% (ATU) : NEURODOL Capsaïcine (ATU) : ZOSTRIX
25 Stratégie thérapeutique (1) Traitements de première intention utilisables en médecine de ville Composante continue : antidépresseurs dose croissante LAROXYL (AMM) : plus anxiolytique, forme buvable ANAFRANIL (AMM) : moins sédatif Composante paroxystique : antiépileptiques dose croissante NEURONTIN (AMM zona) : > 1800 mg/j LYRICA (AMM douleur neuropathique centrale et périphérique) RIVOTRIL? (hors AMM) : exception française, action sur le sommeil Autres possibles (hors AMM) : DEPAKINE, LAMICTAL, TRILEPTAL
26 Stratégie thérapeutique (2) Traitements de première intention prescrits par les centres de la douleur Zone cutanée réduite : topiques locaux Lidocaïne en patch tissugel 5% (ATU) : NEURODOL Capsaïcine en crème (ATU) : ZOSTRIX Territoire monoradiculaire : NSTC
27 Stratégie thérapeutique (3) Traitements de seconde intention nécessitant une hospitalisation Médicamenteux Kétamine IV (hors AMM) : si allodynie importante Xylocaïne IV (hors AMM) : CI cardiologiques Chirurgicaux Stimulation médullaire (voire stimulation corticale ) Neurochirurgie d interruption des voies de la douleur
28 Stratégie thérapeutique (4) A tous les stades abord global, biopsychosocial Douleur neuropathique = permanente, souvent irréversible Une douleur permanente même d intensité faible a plus de conséquences qu une douleur récurrente > Conséquences psychologiques, familiales et professionnelles
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