FACULTE DE MEDECINE DE TOURS

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1 Académie d Orléans Tours Université François-Rabelais FACULTE DE MEDECINE DE TOURS Année 2013 N Thèse pour le DOCTORAT EN MEDECINE Diplôme d Etat Par HONOLD Élodie Née le 4 Août 1984 à Strasbourg Présentée et soutenue publiquement le 1 er octobre 2013 TITRE ÉTUDE D IMPACT DES MAISONS DE SANTE PLURIDISCIPLINAIRES SUR L'ACCES AUX SOINS EN MEDECINE GENERALE A TRAVERS L'EXPERIENCE DE LA MAISON DE SANTE PLURIDISCIPLINAIRE DE COULOMBS Jury Président de Jury : Membres du jury : Madame la Professeure Anne-Marie LEHR-DRYLEWICZ Monsieur le Professeur Emmanuel RUSCH Monsieur le Professeur Laurent MACHET Monsieur le Docteur Thierry BALAND Monsieur le Docteur Claude ROUGERON

2 RESUME La France est suffisamment dotée en généralistes mais leur répartition sur le territoire reste inégale. La loi HPST définit et renforce le rôle des maisons de santé pluridisciplinaires (MSP) comme potentiel acteur dans l amélioration de l accès aux soins primaires dans les zones sous dotées. Une étude qualitative exploratoire se base sur l exemple de pour décrire l impact de la création d une MSP sur l accès aux soins primaires. L expérience des professionnels de la MSP a été recueillie lors d entretiens individuels. Des patients volontaires ont répondu à un questionnaire mis à leur disposition du 5 octobre 2012 au 1 er février L analyse des 222 questionnaires recueillis a mis en évidence le côté pratique de la MSP avec la création d un secrétariat, la modernité des locaux et la mise à disposition d un parking. Le délai d obtention perçu des rendez-vous est inchangé. Les trois généralistes interrogés expriment une nette amélioration de leurs conditions de travail. Les internes qu ils forment sont de potentiels remplaçants et successeurs. La création de la MSP semble ne pas avoir eu d impact sur l accès aux soins primaires. Cependant l amélioration des conditions de travail pourrait attirer de jeunes généralistes. Une nouvelle étude plus à plus grande échelle, donc plus puissante serait nécessaire afin de le confirmer. MOTS-CLES Médecine générale Maison de santé pluridisciplinaire Santé publique Accès aux soins primaires 1 er octobre 2013 Page i

3 ABSTRACT IMPACT STUDY OF MULTIDISCIPLINARY HEALTH CENTERS ON PRIMARY CARE ACCESS THROUGH THE EXPERIENCE OF COULOMBS MHC Despite a high rate of general practitioners in France, healthcare access suffers from irregular GP distribution over the country. HPST act defines and consolidates the part of the multidisciplinary health centers in improving healthcare access within under-provided regions. A quantitative study based on the recent creation of Coulomb s MHC tries to analyze its impacts on healthcare access. Practitioners points of view have been gathered through interviews. During winter , between October the 5th and February the 1st, a short quiz was provided to the patients; volunteer ones have answered. 222 quizzes have been received and analyzed. They brought out practical aspects of MHC: the creation of a secretariat, a brand new facility and an accessible parking. The time to obtain an appointment doesn t seem to have lowered. The 3 GPs have noticed a significant improvement on their work conditions. The trained interns are potentials substitutes and successors. MHC creation did not seem to have an impact on healthcare access. On the other hand, better working conditions may attract new young GPs. It would be necessary to confirm the provided results with a broader study. KEYWORDS General practitioner Multidisciplinary Health Centers Public health Primary care access 1 er octobre 2013 Page ii

4 PROFESSEURS DE LA FACULTE DE MEDECINE DE TOURS UNIVERSITE FRANÇOIS RABELAIS FACULTE DE MEDECINE DE TOURS DOYEN Professeur Dominique PERROTIN VICE-DOYEN Professeur Daniel ALISON ASSESSEURS Professeur Daniel ALISON, Moyens Professeur Christian ANDRES, Recherche Professeur Christian BINET, Formation Médicale Continue Professeur Laurent BRUNEREAU, Pédagogie Professeur Patrice DIOT, Recherche clinique SECRETAIRE GENERALE Madame Fanny BOBLETER DOYENS HONORAIRES Professeur Emile ARON ( ) Directeur de l Ecole de Médecine Professeur Georges DESBUQUOIS ( ) Professeur André GOUAZÉ Professeur Jean-Claude ROLLAND PROFESSEURS EMERITES Professeur Alain AUTRET Professeur Jean-Claude BESNARD Professeur Patrick CHOUTET Professeur Guy GINIES Professeur Olivier LE FLOCH Professeur Chantal MAURAGE Professeur Léandre POURCELOT Professeur Michel ROBERT Professeur Jean-Claude ROLLAND PROFESSEURS HONORAIRES MM. Ph. ANTHONIOZ - A. AUDURIER - Ph. BAGROS - G. BALLON - P.BARDOS J. BARSOTTI - A. BENATRE - Ch. BERGER - J. BRIZON - Mme M. BROCHIER Ph. BURDIN - L. CASTELLANI - J.P. FAUCHIER - B. GRENIER A. GOUAZE M. JAN P. JOBARD - J.-P. LAMAGNERE - F. LAMISSE J. LANSAC J. LAUGIER - G. LELORD G. LEROY - Y. LHUINTRE - M. MAILLET - Mlle C. MERCIER - E/H. METMAN J. MOLINE - Cl. MORAINE - H. MOURAY - J.P. MUH - J. MURAT - Mme T. PLANIOL Ph. RAYNAUD JC. ROLLAND Ch. ROSSAZZA - Ph. ROULEAU - A. SAINDELLE J.J. SANTINI - D. SAUVAGE - M.J. THARANNE J. THOUVENOT - B. TOUMIEUX J. WEILL. 1 er octobre 2013 Page iii

5 PROFESSEURS DES UNIVERSITES - PRATICIENS HOSPITALIERS MM. ALISON Daniel Radiologie et Imagerie médicale ANDRES Christian Biochimie et Biologie moléculaire ANGOULVANT Denis Cardiologie ARBEILLE Philippe Biophysique et Médecine nucléaire AUPART Michel Chirurgie thoracique et cardiovasculaire BABUTY Dominique Cardiologie Mme BARILLOT Isabelle Cancérologie ; Radiothérapie M. BARON Christophe Immunologie Mme BARTHELEMY Catherine Pédopsychiatrie MM. BAULIEU Jean-Louis Biophysique et Médecine nucléaire BERNARD Louis Maladies infectieuses ; maladies tropicales BEUTTER Patrice Oto-Rhino-Laryngologie BINET Christian Hématologie ; Transfusion BODY Gilles Gynécologie et Obstétrique BONNARD Christian Chirurgie infantile BONNET Pierre Physiologie Mme BONNET-BRILHAULT Frédérique Physiologie MM. BOUGNOUX Philippe Cancérologie ; Radiothérapie BRILHAULT Jean Chirurgie orthopédique et traumatologique BRUNEREAU Laurent Radiologie et Imagerie médicale BRUYERE Franck Urologie BUCHLER Matthias Néphrologie CALAIS Gilles Cancérologie ; Radiothérapie CAMUS Vincent Psychiatrie d adultes CHANDENIER Jacques Parasitologie et Mycologie CHANTEPIE Alain Pédiatrie COLOMBAT Philippe Hématologie ; Transfusion CONSTANS Thierry Médecine interne ; Gériatrie ; Biologie du vieillissement CORCIA Philippe Neurologie COSNAY Pierre Cardiologie COTTIER Jean-Philippe Radiologie et Imagerie médicale COUET Charles Nutrition DANQUECHIN DORVAL Etienne Gastroentérologie ; Hépatologie DE LA LANDE DE CALAN Loïc Chirurgie digestive DE TOFFOL Bertrand Neurologie DEQUIN Pierre-François Thérapeutique ; médecine d urgence DESTRIEUX Christophe Anatomie DIOT Patrice Pneumologie DU BOUEXIC de PINIEUX Gonzague Anatomie & Cytologie pathologiques DUMONT Pascal Chirurgie thoracique et cardiovasculaire FAUCHIER Laurent Cardiologie FAVARD Luc Chirurgie orthopédique et traumatologique FOUQUET Bernard Médecine physique et de Réadaptation FRANCOIS Patrick Neurochirurgie FUSCIARDI Jacques Anesthésiologie et Réanimation chirurgicale ; médecine d urgence GAILLARD Philippe Psychiatrie d'adultes GOGA Dominique Chirurgie maxillo-faciale et Stomatologie GOUDEAU Alain Bactériologie -Virologie ; Hygiène hospitalière GOUPILLE Philippe Rhumatologie GRUEL Yves Hématologie ; Transfusion GUILMOT Jean-Louis Chirurgie vasculaire ; Médecine vasculaire GUYETANT Serge Anatomie et Cytologie pathologiques HAILLOT Olivier Urologie HALIMI Jean-Michel Thérapeutique ; médecine d urgence (Néphrologie et Immunologie clinique) HERAULT Olivier Hématologie ; transfusion HERBRETEAU Denis Radiologie et Imagerie médicale Mme HOMMET Caroline Médecine interne, Gériatrie et Biologie du vieillissement MM. HUTEN Noël Chirurgie générale LABARTHE François Pédiatrie MM. LAFFON Marc Anesthésiologie et Réanimation chirurgicale ; Médecine d urgence LARDY Hubert Chirurgie infantile LASFARGUES Gérard Médecine et Santé au Travail LEBRANCHU Yvon Immunologie LECOMTE Thierry Gastroentérologie ; hépatologie ; addictologie 1 er octobre 2013 Page iv

6 MM. LEMARIE Etienne Pneumologie LESCANNE Emmanuel Oto-Rhino-Laryngologie LINASSIER Claude Cancérologie ; Radiothérapie LORETTE Gérard Dermato-Vénéréologie MACHET Laurent Dermato-Vénéréologie MAILLOT François Médecine Interne MARCHAND Michel Chirurgie thoracique et cardiovasculaire MARCHAND-ADAM Sylvain Pneumologie MARRET Henri Gynécologie et Obstétrique MEREGHETTI Laurent Bactériologie-Virologie ; Hygiène hospitalière MORINIERE Sylvain Oto-Rhino-Laryngologie MULLEMAN Denis Rhumatologie PAGES Jean-Christophe Biochimie et biologie moléculaire PAINTAUD Gilles Pharmacologie fondamentale, Pharmacologie clinique PATAT Frédéric Biophysique et Médecine nucléaire PERROTIN Dominique Réanimation médicale ; médecine d urgence PERROTIN Franck Gynécologie et Obstétrique PISELLA Pierre-Jean Ophtalmologie QUENTIN Roland Bactériologie-Virologie ; Hygiène hospitalière ROBIER Alain Oto-Rhino-Laryngologie ROINGEARD Philippe Biologie cellulaire ROSSET Philippe Chirurgie orthopédique et traumatologique ROYERE Dominique Biologie, Médecine du développement et de la Reproduction RUSCH Emmanuel Epidémiologie, Economie de la Santé et Prévention SALAME Ephrem Chirurgie digestive SALIBA Elie Biologie, Médecine du développement et de la Reproduction Mme SANTIAGO-RIBEIRO Maria Biophysique et Médecine Nucléaire MM. SIRINELLI Dominique Radiologie et Imagerie médicale THOMAS-CASTELNAU Pierre Pédiatrie Mme TOUTAIN Annick Génétique MM. VAILLANT Loïc Dermato-Vénéréologie VELUT Stéphane Anatomie WATIER Hervé Immunologie. PROFESSEUR DES UNIVERSITES DE MEDECINE GENERALE Mme LEHR-DRYLEWICZ Anne-Marie Médecine Générale PROFESSEURS ASSOCIES MM. HUAS Dominique Médecine Générale LEBEAU Jean-Pierre Médecine Générale MALLET Donatien Soins palliatifs POTIER Alain Médecine Générale MAITRES DE CONFERENCES DES UNIVERSITES - PRATICIENS HOSPITALIERS Mmes ANGOULVANT Theodora Pharmacologie fondamentale ; pharmacologie clinique addictologie BAULIEU Françoise Biophysique et Médecine nucléaire M. BERTRAND Philippe Biostatistiques, Informatique médical et Technologies de Communication Mme BLANCHARD Emmanuelle Biologie cellulaire BLASCO Hélène Biochimie et biologie moléculaire MM. BOISSINOT Eric Physiologie DESOUBEAUX Guillaume Parasitologie et mycologie Mme DUFOUR Diane Biophysique et Médecine nucléaire M. EHRMANN Stephan Réanimation médicale Mmes FOUQUET-BERGEMER Anne-Marie Anatomie et Cytologie pathologiques GAUDY-GRAFFIN Catherine Bactériologie - Virologie ; Hygiène hospitalière GOUILLEUX Valérie Immunologie MM. GUERIF Fabrice Biologie, Médecine du développement et de la reproduction GYAN Emmanuel Hématologie, transfusion HOARAU Cyrille Immunologie HOURIOUX Christophe Biologie cellulaire Mmes LARTIGUE Marie-Frédérique Bactériologie-Virologie ; Hygiène hospitalière LE GUELLEC Chantal Pharmacologie fondamentale ; Pharmacologie clinique MACHET Marie-Christine Anatomie et Cytologie pathologiques MARUANI Annabel Dermatologie M. PIVER Eric Biochimie et biologie moléculaire 1 er octobre 2013 Page v

7 M. ROUMY Jérôme Biophysique et médecine nucléaire in vitro Mme SAINT-MARTIN Pauline Médecine légale et Droit de la santé M. TERNANT David Pharmacologie toxicologie Mme VALENTIN-DOMELIER Anne-Sophie Bactériologie virologie ; hygiène hospitalière M. VOURC H Patrick Biochimie et Biologie moléculaire MAITRES DE CONFERENCES Mmes BOIRON Michèle Sciences du Médicament ESNARD Annick Biologie cellulaire MM. GIRAUDEAU Bruno Biostatistiques, Informatique médicale et Technologies de Communication LEMOINE Maël Philosophie Mme MONJAUZE Cécile Sciences du langage - Orthophonie M. PATIENT Romuald Biologie cellulaire MAITRE DE CONFERENCES ASSOCIE Mmes HUAS Caroline Médecine Générale RENOUX-JACQUET Cécile Médecine Générale M. ROBERT Jean Médecine Générale CHERCHEURS C.N.R.S. INSERM M. BOUAKAZ Ayache Chargé de Recherche INSERM UMR CNRS-INSERM 930 Mmes BRUNEAU Nicole Chargée de Recherche INSERM UMR CNRS-INSERM 930 CHALON Sylvie Directeur de Recherche INSERM UMR CNRS-INSERM 930 MM. COURTY Yves Chargé de Recherche CNRS U 618 GAUDRAY Patrick Directeur de Recherche CNRS UMR CNRS 7292 GOUILLEUX Fabrice Directeur de Recherche CNRS UMR CNRS 7292 Mmes GOMOT Marie Chargée de Recherche INSERM UMR CNRS-INSERM 930 HEUZE-VOURCH Nathalie Chargée de Recherche INSERM U 618 MM. LAUMONNIER Frédéric Chargé de Recherche INSERM - UMR CNRS-INSERM 930 LE PAPE Alain Directeur de Recherche CNRS U 618 Mmes MARTINEAU Joëlle Chargée de Recherche INSERM UMR CNRS-INSERM 930 POULIN Ghislaine Chargée de Recherche CNRS UMR CNRS-INSERM 930 CHARGES D ENSEIGNEMENT Pour l Ecole d Orthophonie Mme DELORE Claire Orthophoniste MM. GOUIN Jean-Marie Praticien Hospitalier MONDON Karl Praticien Hospitalier Mme PERRIER Danièle Orthophoniste Pour l Ecole d Orthoptie Mme LALA Emmanuelle Praticien Hospitalier M. MAJZOUB Samuel Praticien Hospitalier Pour l Ethique Médicale Mme BIRMELE Béatrice Praticien Hospitalier 1 er octobre 2013 Page vi

8 SERMENT D HIPPOCRATE En présence des Maîtres de cette Faculté, de mes chers condisciples et selon la tradition d Hippocrate, je promets et je jure d être fidèle aux lois de l honneur et de la probité dans l exercice de la Médecine. Je donnerai mes soins gratuits à l indigent, et n exigerai jamais un salaire au-dessus de mon travail. Admis dans l intérieur des maisons, mes yeux ne verront pas ce qui s y passe, ma langue taira les secrets qui me seront confiés et mon état ne servira pas à corrompre les mœurs ni à favoriser le crime. Respectueux et reconnaissant envers mes Maîtres, je rendrai à leurs enfants l instruction que j ai reçue de leurs pères. Que les hommes m accordent leur estime si je suis fidèle à mes promesses. Que je sois couvert d opprobre et méprisé de mes confrères si j y manque. 1 er octobre 2013 Page vii

9 TABLE DES MATIERES Résumé... i Mots-clés... i Abstract... ii Keywords... ii Professeurs de la Faculté de Médecine de Tours... iii Serment d Hippocrate... vii Table des matières Introduction Définitions Les soins primaires selon la conférence d Alma ATa Les soins primaires selon la loi HPST La maladie chronique État des lieux en France Inadéquation Offre / Demande de soins Diminution de l offre de soins Augmentation de la demande de soins Motivations des jeunes médecins généralistes Solutions Proposées Propositions Les incitations financières Loi Hôpital Patient Santé Territoire Organisation des soins primaires en europe et dans le monde Les différents modèles d organisation Le modèle normatif hiérarchisé Le modèle professionnel centralisé Le modèle professionnel non hiérarchisé Comparaison avec le modèle Français Le cas de la région Centre Synthèse Méthode Population, lieu et temps Patients Professionnels de santé Résultats...19

10 3.1 Questionnaires patients Lieu et Temps Population Résultats questionnaires patients Entretiens médecins Lieu, temps et population Résultats La délégation de tâches Les relations inter professionnelles L accueil des internes en formation L organisation de la permanence des soins et des remplacements Les locaux La gestion des dossiers : outil informatique et transmission des dossiers Points à améliorer Discussion Discussion de la méthode Discussion des résultats Questionnaires Description de la population Recours aux soins Amélioration apportées par la MSP Points à améliorer Entretien avec les généralistes Conclusion Annexes Annexe 144 Annexe Annexe Annexe Annexe Annexe Annexe Bibliographie er octobre 2013 Page 1

11 1 INTRODUCTION En 2011, je découvrais la médecine générale et la MSP 1 de Coulombs. Coulombs, petite ville d Eure et Loir, «perdue entre deux grains de blé». Je suis accueillie dans une grande maison et rencontre de nombreux professionnels. Je suis touchée par ce lieu. Tous ces professionnels travaillent ensemble dans un même but : écouter, accompagner, soulager les douleurs physiques et morales, éduquer, rééduquer et soigner les patients qui chaque jour franchissent les portes de la maison de santé. Les médias ne cessent de nous alertent sur le manque de médecins dont les généralistes et sur les services d urgences surchargés. De plus en plus de patients se présentent aux urgences à défaut de pouvoir consulter leur médecin traitant. Le numerus clausus est pointé du doigt. Les augmentations successives du nombre d étudiants ayant accès à la deuxième année des études de médecine surviennent trop tard. En effet, une dizaine d années sont nécessaires pour former un médecin. Les hôpitaux, notamment «de périphérie» accueillent des médecins étrangers, originaires des pays de l Est ou du nord de l Afrique car ils ne parviennent plus à recruter des médecins français. Les médecins de campagne partent à la retraite, laissant leur patientèle sans successeur. La plupart de mes co-internes ne souhaitent pas s installer directement à la fin de l internat et visent une période de remplacements. De nombreuses études confirment cette tendance et démontrent que les jeunes médecins généralistes préfèrent un exercice en groupe, comme les MSP. Ils privilégient leur vie de famille, veulent moins de contraintes que leurs aînés. Les MSP ont pour objectif d attirer les médecins dans des zones du territoire sous dotées en médecins. D autres moyens sont déployés afin de favoriser l installation de jeunes généralistes. Citons notamment diverses aides financières locales et très récemment Contrat d Engagement de Service Publique. Le rôle du médecin généraliste est renforcé avec la réforme du médecin traitant. Pourtant la médecine générale connaît une crise des vocations. Malgré une dizaine d années de recul, peu d études ont évalué le réel impact des MSP sur l accès aux soins primaires et aux médecins généralistes. Notre étude a cherché à savoir, en pratique, en quoi la création des MSP apportait des changements en termes 1 Maison de Santé Pluridisciplinaire 1 er octobre 2013 Page 2

12 d accès aux soins primaires. Nous nous sommes basés sur l exemple d un cas, la MSP de Coulombs. Dans un premier temps nous allons faire un état des lieux de la situation démographique médicale en France. Nous nous pencherons sur le déséquilibre entre l offre et la demande de soins en France. Après un détour en Europe et aux Etats Unis, nous examinerons les propositions de l Ordre National des Médecins et du gouvernement pour pallier au manque de médecins en France et en Eure et Loir. Dans un second temps, nous exposerons la méthode et les résultats de notre étude quali-quantitative qui concerne à la fois les patients et les professionnels de la MSP. Enfin, nous discuterons les résultats obtenus à ceux d autres études et en comparant les MSP aux autres structures de soins en France et ailleurs. 1.1 DEFINITIONS LES SOINS PRIMAIRES SELON LA CONFERENCE D ALMA ATA Selon la conférence d Alma-Ata (1) organisée par l OMS 2 en 1978, les soins primaires sont définis par la capacité à assurer des activités allant de la délivrance de soins jusqu aux actions de santé publique et à l ensemble des politiques contribuant à améliorer la santé. En pratique la notion de soins primaires se réduit aux soins de premier recours, d accessibilité, de continuité et de permanence des soins. Les médecins généralistes sont, avec les infirmiers, les acteurs essentiels des soins primaires LES SOINS PRIMAIRES SELON LA LOI HPST La loi HPST 3 inclus 4 grands thèmes dans sa définition des soins primaires - la prévention, le dépistage, le diagnostic le traitement et le suivi des patients - la dispensation et l administration des médicaments, produits et dispositifs médicaux, le conseil pharmaceutique 2 Organisation Mondiale de la Santé 3 Loi Hôpital Patients Santé et Territoires - Article L du Code de Santé Publique - (15) 1 er octobre 2013 Page 3

13 - l orientation dans le système de soins et le secteur médicosocial - l éducation pour la santé. La loi ne restreint pas les professionnels participant aux soins primaires mais parle en priorité des généralistes, pharmaciens, dentistes, infirmiers, kinésithérapeutes. Elle n a pas définit les soins relevant ou non des soins primaires LA MALADIE CHRONIQUE La maladie chronique est définie par la Direction Générale de la Santé comme «une affection de longue durée, évolutive, souvent associée à une invalidité et à la menace de complications graves». Dans notre étude, pour simplifier la compréhension des patients, la maladie chronique a été définie comme la prise quotidienne d un traitement médicamenteux. 1.2 ÉTAT DES LIEUX EN FRANCE La pénurie de médecins, notamment généralistes, est paradoxale car d après le Conseil de l Ordre des Médecins le nombre de médecins en activité n a jamais été aussi élevé en France. Ils étaient au premier janvier 2013 dont 44% de médecins généralistes. La progression du nombre de médecins, favorise la médecine de spécialité à défaut de la médecine générale, respectivement -5,5% et + 5,8% entre 2007 et 2013 (2). L EHCI 4 est un index de référence pour les soins de santé en Europe. Il est publié par un groupe de réflexion : le Health Consumer Powerhouse et présenté au parlement européen. Cet index se base sur 6 indicateurs : le droit et l information des patients, l e-santé (possibilité d associer une photo à un dossier patient, récupération des résultats biologiques par internet, communication médecin patient via internet), l accessibilité aux soins (temps d attente avant prise en charge), la qualité des soins et les résultats obtenus, la prévention, le recours aux médicaments et examens radiologiques et leur développement. 4 Euro Health Consumer Index 1 er octobre 2013 Page 4

14 En France, la proportion des médecins généralistes est parmi les plus élevée d Europe. Cependant, depuis 2006, le classement de la France à l EHCI ne cesse de reculer. Elle est passé du 1 er rang en 2006 au 8éme rang, en 2012 (3) (4) (5). Les pays les mieux notés sont les Pays Bas, le Danemark et l Islande. Le principal facteur expliquant cette régression est la dégradation de l accès aux soins, notamment à cause de l augmentation des délais d attente. Ces différents constats montrent que le problème d accès aux soins est plus lié à l organisation même des soins qu à la démographie médicale. En ce sens, l EHCI a fait des recommandations à la France. Elles portent sur l arrêt de l accès direct aux spécialistes avec la mise en place du médecin traitant, le développement de systèmes informatiques, notamment ceux facilitant le transfert de dossiers entre professionnels et l utilisation d internet INADEQUATION OFFRE / DEMANDE DE SOINS DIMINUTION DE L OFFRE DE SOINS FEMINISATION DE LA PROFESSION En 2013, 43% des médecins inscrits au tableau de l Ordre, en activité régulière sont des femmes (2). Or, les femmes produisent 30% de soins en moins que les hommes. Elles sont plus intéressées par une activité à temps partiel et sont prêtes à interrompre temporairement leur activité. Elles travaillent plus volontiers en milieu urbain et privilégient le statut de salarié (6) INEGALITES DE REPARTITION : DISPARITES REGIONALES La France est bien dotée en médecins par rapport à ses voisins européens mais leur répartition territoriale est inégale. La baisse du nombre de médecins en activité dans certaines régions aggrave ces disparités. La région Centre est l une des plus touchées. Selon les régions, on note de forts écarts dans la densité médicale 5. La densité moyenne régionale est de 299 médecins pour habitants. Les trois régions les moins dotées sont la Picardie 238/ hab, le Centre 241/ hab et la 5 Cf. Annexe 1 1 er octobre 2013 Page 5

15 Haute Normandie 251/ hab. Les deux régions les plus denses, l île de France et la région Provence Alpes Côte d Azur ont respectivement à 366 et 365 médecins par habitants (2). Concernant la médecine générale, le constat est sensiblement le même. Au premier janvier 2013, le tableau de l Ordre recense médecins généralistes inscrits en activité régulière. Soit une baisse de 1% en un an. La région Centre étant la plus touchée 6 avec 115 MG / hab et la région Provence Alpes Côte d Azur la mieux dotée avec 162 MG / hab (2) LES NOUVEAUX MEDECINS : ACTIVITE NON LIBERALE ET FAIBLE ATTRAIT POUR LA MEDECINE GENERALE Le manque d information sur l installation en milieu libéral lors des études de médecine et la lourdeur des démarches à effectuer démotivent les jeunes médecins qui souhaiteraient s installer. Ils se tournent alors préférentiellement vers une activité de remplacements. La lourdeur des tâches administratives quotidienne et les nombreuses demandes de rédaction de certificats médicaux renforcent le sentiment général de bureaucratisation de l activité libérale. La formation lors des études de médecine est majoritairement hospitalière et n est pas orientée vers la médecine générale. Près de 50% des postes sont réservés à la médecine générale et tous ne sont pas pourvus (7). Le choix de la médecine générale après les ECN 7 est souvent subit. En effet, beaucoup d étudiants découvrent la médecine générale durant leur internat. La forte demande de formations complémentaires à type de DESC 8, DU 9 et DIU 10 est le reflet du faible attrait pour la médecine générale puisque les étudiants s éloignent de leur formation initiale. 6 Cf. Annexe 2 et Annexe 3 7 Epreuves Classantes Nationales 8 Diplôme d Etudes Spécialisées Complémentaires 9 Diplôme Universitaire 10 Diplôme Inter-Universitaire 1 er octobre 2013 Page 6

16 INEGALITES DE REPARTITION : SITUATION RURALE ET URBAINE En 2006, 54% des médecins exerçaient dans un pôle urbain avec un CHU 11, 31% dans un pôle urbain sans CHU, 7% en couronne péri urbaine et près de 8% en zone rurale. Ces données (2) confirment un attrait particulier pour l activité en zones urbaines et à proximité d hôpitaux de référence INEGALITES DE REPARTITION : EXERCICE LIBERAL ET SALARIE En 2013, 57% de l offre de soins est d origine libérale. Le schéma suivant montre l évolution, à travers les années des modes d exercice des médecins (généralistes et spécialistes) : salarié ou libéral. On y voit un net croisement au profit de l activité salariée. Évolutions respectives des activités libérales et salariées des médecins entre les années 1986 et 2007 : nombre de médecins par année Source : Conseil National de l Ordre des Médecins L augmentation du nombre de médecins remplaçants reflète une tentative d évitement de l installation en secteur libéral. En 2013, 46,6% des médecins inscrits au tableau de l Ordre exerçaient leur activité en libéral, ils étaient 43,1% en activité salariée. En 2012 (2), lors de leur inscription à l Ordre National de Médecins, 19% des 11 Centre Hospitalier Universitaire 1 er octobre 2013 Page 7

17 médecins généralistes nouvellement inscrits choisissent un exercice libéral, 4% un exercice mixte, 35% choisissent le salariat et 42% exercent en tant que remplaçants. L activité en secteur libéral n est donc plus attractive. La principales explication vient du fait que l activité libérale ne permet pas un équilibre vie privée / vie professionnelle satisfaisant. Le mal être exprimé par les généralistes actuellement installés et le niveau de rémunération renforcent ce choix auprès des jeunes généralistes. De plus, le travail en secteur libéral est souvent associé à une charge de travail importante et apparaît donc comme peu compatible avec une vie familiale. Le salariat offre de nombreux avantages. La profession se féminise et les futures femmes généralistes sont d autant plus sensibles à une meilleure protection sociale, notamment aux congés maternité. Citons aussi plus d avantages sociaux, des responsabilités et des charges administratives qui sont moindres par rapport au travail en secteur libéral BAISSE DES EFFECTIFS MEDICAUX : VIEILLISSEMENT DE LA POPULATION MEDICALE, DEPARTS A LA RETRAITE ET BAISSE DU NUMERUS CLAUSUS L âge moyen des médecins en activité totale est de 51ans (48ans pour les femmes et 52ans pour les hommes) (2). Ce vieillissement de la population médicale est responsable de départs massifs à la retraite. La baisse du numérus clausus dans les années 1990 entraine un déséquilibre. Les nouveaux médecins spécialistes et généralistes ne sont pas assez nombreux pour compenser les départs à la retraite de leurs ainés. 1 er octobre 2013 Page 8

18 Pyramide des âges des médecins généralistes, en région Centre, en 2013 Source : atlas démographique national en 2013, Conseil National de l Ordre des Médecins Selon un rapport de la DREES 12 de 2009 (8), établissant un scénario tendanciel, en l absence de modification des politiques et du comportement des médecins, le nombre de médecins en activité diminuera progressivement. Cette baisse toucherait de manière inégale les différentes spécialités et régions en accentuant les déséquilibres territoriaux déjà observés AUGMENTATION DE LA DEMANDE DE SOINS VIEILLISSEMENT DE LA POPULATION ET DEVELOPPEMENT DES MALADIES CHRONIQUES En 2010, 9 millions de personnes ont plus de 65 ans. Ce chiffre est en constante augmentation : en 2020, on en comptera 13 millions soit 20% de la population. En 2060, elles représenteront un tiers de la population (9). La proportion de personnes de plus de 85 ans augmente, elles étaient déjà 1,3 millions en Le vieillissement de la population va de pair avec la progression des maladies chroniques et donc de l augmentation de la consommation médicale. Actuellement, 15 millions de personnes sont atteintes d une maladie chronique en France, soit 20% de la population. Une consultation avec un patient âgé est plus longue qu avec un sujet jeune. 12 Direction de la Recherche des Etudes, de l Evaluation et des Statistiques 1 er octobre 2013 Page 9

19 Le secteur ambulatoire doit se développer pour prendre le relais ou se substituer aux hospitalisations car l hôpital ne pourra supporter seul une telle augmentation de recours aux soins. La part sociale de la demande de soins est aussi à prendre en compte EXIGENCE DES PATIENTS VIS A VIS DE LEUR MEDECIN GENERALISTE. La relation que les patients entretiennent avec leur médecin généraliste est l une de leur principale préoccupation (10). Les patients sont sensibles à l information qui leur est délivrée. Ils sont toujours plus exigeants vis à vis de l attention qui leur est portée, de la qualité des soins qui leurs sont prodigués et des conseils qu ils reçoivent en terme de prévention et d éducation. Ils attendent beaucoup de leur généraliste en tant qu aiguilleur et coordonnateur de leur parcours de soin. Les médecins généralistes sont-ils formés pour cette activité? MOTIVATIONS DES JEUNES MEDECINS GENERALISTES MOTIVATIONS FAMILIALES L âge moyen à l installation est de 37 ans, le plus souvent après une période de remplacements (11). Le lieu d habitation ne doit pas être trop loin du lieu de travail et plutôt en périphérie d une grande ville. La présence d un enfant est un élément prépondérant dans le choix du lieu d implantation car les médecins veulent avoir les commodités à proximité (crèches, écoles, activités de loisirs). La profession du conjoint est un frein à l installation en milieu rural. En effet, les conjoints ont souvent un mode de vie citadin MOTIVATIONS PROFESSIONNELLES La médecine générale est une discipline peu connue des étudiants en médecine et délaissée aux choix de l ECN. Chaque année, des étudiants demandent un redoublement plutôt que de choisir un poste de médecine générale. Cette attitude est responsable d un défaut de postes pourvus. En 2011, 633 postes de médecine générale sont restés vacants soit plus de 16% des postes ouverts (3930). (7). 80% des médecins 1 er octobre 2013 Page 10

20 généralistes de moins de 40 ans choisissent de travailler en groupe. Ils s installent préférentiellement dans une agglomération à proximité des lieux de formation et de recherche (12). En 2011, 86% de nouveaux médecins généralistes inscrits à l Ordre National des Médecins ayant une activité libérale recommandent l installation libérale en privilégiant une activité en cabinet de groupe. Ils souhaitent une augmentation des aides et sont favorables à un mode de rémunération mixte (13) SOLUTIONS PROPOSEES PROPOSITIONS LA FORMATION INITIALE ET CONTINUE Le rapport (6) souhaiterait redonner de l importance à la médecine générale dans les facultés de médecine et est favorable à la création des FUMG 13 et de postes de chefs de clinique de médecine générale. Lors de leur formation initiale et dès le DCEM 14, des stages en médecine générale sont proposés aux étudiants en médecine selon la recommandation européenne de Ce point n est que partiellement appliqué en France. Les médecins généralistes disposent de divers moyens pour assurer leur formation continue: participation à des congrès, échanges entre confrères spécialistes et généralistes, abonnement à de la littérature spécialisée, journées de formation professionnelle continue conventionnelle. Seules quelques journées de formation sont indemnisées annuellement pour les médecins généralistes. Le médecin n étant pas dans son cabinet, il n est pas rémunéré. La difficulté à trouver un remplacement et le risque de laisser sa patientèle sans accès aux soins rend difficile la participation aux journées de formation. De plus, ces formations sont souvent inadaptées, informatives et peu formatives. 13 Filière Universitaire de Médecine Générale 14 Deuxième Cycle d Etudes Médicales 1 er octobre 2013 Page 11

21 L INSTALLATION L installation devrait être facilitée avec la mise en place d un interlocuteur unique et des démarches administratives simplifiées. Les médecins généralistes seraient soutenus dans leurs projets professionnels LES CONDITIONS D EXERCICE Le rapport propose de faciliter les regroupements de médecins. Pour encourager le travail en groupe, il souhaiterait la création d assistant de santé, la modernisation des systèmes d information et le développement de la télémédecine. Afin de redonner envie aux jeunes médecins d exercer en milieu libéral, le mode de rémunération et la diversification des activités seraient à améliorer. Afin de limiter le travail administratif, les services dématérialisés devraient être développés et facilités : accès au compte ameli, arrêts de travail en ligne LES INCITATIONS FINANCIERES Des incitations financières à type de majoration de rémunération voient le jour afin de motiver l installation de généralistes dans des déserts médicaux. Le CESP 15 est adressé aux internes en cours de formation (14) LOI HOPITAL PATIENT SANTE TERRITOIRE Le développement des maisons de santé pluridisciplinaire est une priorité selon l idée d améliorer l accès aux soins. Le terme de maison de santé nait en 2007 avec le Rapport du sénateur Juilhard. Son objectif est de rendre plus attractive la médecine en milieu rurale. Il crée un label «maison de santé» dans le cadre d actions de prévention et d éducation thérapeutique. La loi HPST (15) confirme et renforce le statut des MSP en obligeant la création d un projet de santé partagé par les professionnels médicaux et paramédicaux qui y exercent. Cet ajout permet de différencier le label MSP d autres structures de soins. 15 Contrat d Engagement de Service Public 1 er octobre 2013 Page 12

22 L article L du code de la santé publique, prévoit que les «maisons de santé assurent des activités de soins sans hébergement et peuvent participer à des actions de santé publique ainsi qu'à des actions de prévention et d'éducation pour la santé et à des actions sociales». La Ministre de la Santé annonce une aide financière dès 2008 pour la création de 100 MSP à hauteur de euros maximum par projet. Elle espère ainsi soutenir le développement des MSP dans les régions déficitaires. Le FIQCS 16 décrit le cahier des charges relatif aux MSP afin d obtenir un tel financement. Les critères primaires sont : - La MSP doit être située dans une zone sous dotée - Elle doit être pluri professionnelle (soit au moins deux médecins et une profession paramédicale) - Elle doit être le lieu d exercice principal des professionnels - Les professionnels de santé doivent participer à l élaboration d un projet de santé commun qui inclus la continuité des soins et la participation à la permanence des soins locale, une coordination interne à la structure, un accès aux soins par des consultations non programmées et doit garantir un accès de premier recours à tarifs opposables. - Un système d information fiable et sécurisé doit être mis en place pour favoriser les échanges entre professionnels - Les professionnels doivent participer, s ils existent, à des réseaux de santé locaux - La MSP doit permettre l accueil d étudiants et interne en médecine - Les personnes à mobilité réduite doivent avoir accès à la MSP Des critères secondaires ont également été décrits : possibilité d une maison médicale de garde au sein de la MSP, renforcement des pratiques visant au maintien à domicile des patients, lien avec l hôpital, un acteur médicosocial. 16 Fonds d Intervention pour la Qualité et la Coordination des Soins 1 er octobre 2013 Page 13

23 1.3 ORGANISATION DES SOINS PRIMAIRES EN EUROPE ET DANS LE MONDE LES DIFFERENTS MODELES D ORGANISATION LE MODELE NORMATIF HIERARCHISE C est le cas en Espagne, Finlande et en Suède. Le système de santé y est régulé par l état. Les soins primaires sont considérés prioritaires. Le système repose essentiellement sur des centres de santé de soins de santé primaires composés d équipes pluridisciplinaires (16). La gestion de ces centres de soins est décentralisée. Le regroupement des professionnels de santé et leur coordination facilitent la prise en charge des pathologies chroniques ou «disease management» LE MODELE PROFESSIONNEL CENTRALISE C est le système de l Australie, de la Nouvelle Zélande, des Pays Bas et du Royaume Uni. Le médecin généraliste est placé au cœur du système de soins. Il joue le rôle du «gatekeeper» en régulant l accès aux spécialistes et à l hôpital. Le médecin est le régulateur du système. Ses fonctions sont renforcées. Le généraliste est responsabilisé dans la prise en charge de ses patients LE MODELE PROFESSIONNEL NON HIERARCHISE C est l organisation de l Allemagne et du Canada (hors Québec). Ces pays ne disposent pas d un projet global de soins primaires. Les soins ambulatoires ne sont pas organisés par l état. Les médecins généralistes sont le plus souvent seuls en cabinet. Des centres de santé sont ouverts pour les populations les plus défavorisées COMPARAISON AVEC LE MODELE FRANÇAIS En France, les politiques s orientent vers un système mixte. Globalement, nous nous rapprochons d un modèle normatif hiérarchisé par la décentralisation de la gestion des centres de soins et la création de centres de santé. Le rôle renforcé du médecin généraliste est inspiré du modèle professionnel hiérarchisé. 1 er octobre 2013 Page 14

24 1.4 LE CAS DE LA REGION CENTRE La région compte 2,5 millions d habitants mais les densités de populations sont faibles. 23% de la population a plus de 60ans. En 2013, 2200 MG libéraux exercent en région Centre soit une densité de 81 MG pour habitants (17). Plus d un tiers des professionnels de santé en région Centre a plus de 55ans. Afin de tenter d assurer le remplacement des médecins partant à la retraite 17, le numerus clausus de la faculté de Tours est passé de 106 places en 2000 à 235 places en 2013 (17). Afin d attirer de jeunes médecins généralistes, le conseil général d Eure et Loir propose le Plan Santé 28 (18): - Accompagnement individuel pendant les études et lors de l installation - Visioconférences au site universitaire de Chartres - Indemnités de déplacement ou proposition de logements meublés lors des stages de médecine générale - Stage en PMI pour les internes - Financement des formations des médecins souhaitant accueillir des internes - Prêt à 0% aux professionnels de santé dans le cadre d «Eure et Loir initiative» Le conseil régional de la région Centre a pour priorité d améliorer sa démographie médicale et les capacités d accès aux soins de premiers recours de sa population d ici Le 26 janvier 2012, la région a adopté un plan «Urgence Santé» (19) qui propose : - un investissement dans le domaine de l enseignement supérieur - le développement des formations des kinésithérapeutes et des infirmiers 17 Cf. Erreur! Source du renvoi introuvable. 1 er octobre 2013 Page 15

25 - le développement des métiers de la prise en charge de la dépendance à domicile - des actions de promotion de la santé et de prévention dans les lycées - l accroissement du nombre de MSP sur le territoire afin de mieux répartir la couverture médicale, d attirer de nouveaux médecins généralistes, de maintenir les généralistes déjà présents et de mieux structurer l offre de soins. En juin 2012, date de début de l étude, l Eure et Loir comptait deux MSP; la MSP d Orgères-en-Beauce et la MSP «Le Caducée» de Coulombs SYNTHESE La pénurie à venir en nombre de médecins, l augmentation des demandes de soins et le faible attrait pour la médecine générale vont aboutir à une situation préoccupante. L accès aux soins primaires est une priorité pour l Ordre National des Médecins et dans les politiques de la santé. De nombreux pays proposent la création de maisons de santé avec diverses caractéristiques et prônent le rôle du médecin généraliste en tant que «gate keeper» de l accès aux soins. En France, l une des propositions apportées par les autorités est la création de Maisons de Santé Pluridisciplinaire. Nous avons vu que ces structures doivent faire l objet d un cahier des charges lourd et rigoureux. Selon les autorités de santé, les MSP sont considérées comme un facteur essentiel de motivation pour l installation de jeunes médecins généralistes en zones à faible démographie médicale. Les MSP sont un espoir dans la lutte contre les inégalités territoriales dans un contexte annoncé de déficit médical. 18 Cf. Annexe 5 1 er octobre 2013 Page 16

26 2 METHODE Le but de l étude est d évaluer l impact de l ouverture d une MSP sur les soins primaires. L étude est quali-quantitative. Elle s est basée sur le cas de la MSP de Coulombs (Eure et Loir). 2.1 POPULATION, LIEU ET TEMPS PATIENTS Afin de recueillir des témoignages de patients, nous avons voulu organiser des focus groupes. Les entretiens devaient se dérouler entre juillet et octobre Après accord du maire de la ville de Coulombs, une salle de la mairie a été mise à disposition. Ce lieu a été choisi pour sa neutralité et pour son accès facile (sur la route principale du village et parking à proximité immédiate). Les focus groupes devaient se dérouler en semaine et le samedi matin. Les interviews devaient être enregistrées par un dictaphone et un tiers serait présent afin de noter les expressions non verbales. La population a été définie selon trois critères : les parents, les patients suivis pour une maladie chronique et les autres patients. Des affiches ont été posées dans les salles d attente et à l accueil de la MSP afin de proposer aux patients de participer à des focus groupes. Les différents professionnels de la MSP ont été sollicités pour parler de la thèse à leurs patients et leur proposer d y apporter leur contribution. Si un patient se présentant à la MSP faisait partie de l un de ces groupes, le professionnel qu il consultait lui proposait de participer à l étude. Malheureusement, malgré un certain enthousiasme exprimé à l annonce de l étude, peu de patients ont répondu présents. Deux raisons ont été majoritairement évoquées. La première était l éloignement des domiciles par rapport à la MSP, notamment pour les personnes âgées qui étaient souvent dépendantes d un tiers pour se déplacer. La seconde vient du fait que de nombreux parents travaillent sur Paris et souhaitent passer du temps avec leur famille quand elles sont chez elles. Ces personnes ne souhaitaient donc pas réduire ce temps pour participer à l étude. 1 er octobre 2013 Page 17

27 Devant ces difficultés de recrutement, nous avons donc fait le choix de proposer un questionnaire. Ce questionnaire est divisé en trois parties. La première, sous forme de QCM 19 rapides, porte sur les données démographiques des patients, afin de définir leurs caractéristiques. La seconde, toujours sous forme de QCM, porte sur les délais pour obtenir un rendez-vous avec un généraliste et sur le comportement des patients en cas d absence de leur médecin généraliste. La dernière, sous forme de questions ouvertes porte sur les améliorations apportées et à apporter au sein de la MSP pour l accès aux soins de leur médecin. Les données ont été exploitées à partir des occurrences et regroupées en thèmes déterminés par l auteure. Les questionnaires ont été déposés dans les salles d attentes des médecins accompagnés de stylos billes et d urnes de recueil. Des affiches informaient les patients de la mise à disposition des questionnaires, l intérêt de l étude et donc de leur participation. Les patients ont été invités à répondre au questionnaire jusqu à épuisement des retours PROFESSIONNELS DE SANTE La MSP de Coulombs compte 26 membres : trois médecins généralistes, un interne, trois secrétaires, deux dentistes, deux assistantes dentaires, six infirmiers, une kinésithérapeute, une ostéopathe, une pédicure - podologue, un psychiatre, une psychomotricienne, une diététicienne, une psychologue et une sage-femme. Pour des raisons personnelles évoquées par les autres professionnels de santé, acteurs des soins primaires, seuls les médecins généralistes ont été interviewés. Afin de recueillir leurs témoignages, des entretiens semi-dirigés ont été organisés. Chaque professionnel a été interviewé dans le lieu de son choix. Les entretiens ont été enregistrés puis retranscrits. Une analyse triangulée a été réalisée par l auteure, interne en médecine général, une personne compétente en sociologie et une personne neutre. Cette partie de l étude étant qualitative et exploratoire, les occurrences ont été récupérées puis organisés en thèmes. Les thèmes ont été définis en accord par les trois analystes. 19 Questionnaire à Choix Multiples 1 er octobre 2013 Page 18

28 3 RESULTATS 3.1 QUESTIONNAIRES PATIENTS LIEU ET TEMPS Les questionnaires 20 ont été laissés à disposition des patients entre le 5 octobre 2012 et le 1 er février Environ 5100 patients ont consulté l'un des généralistes de la MSP durant cette période. Les questionnaires une fois remplis pouvaient être déposés dans des urnes disposées dans les salles d attente et à l accueil de la MSP POPULATION Les généralistes de la MSP ont produit 5350 consultations au sein de la MSP sur la durée de mise à disposition des questionnaires. 300 questionnaires ont été imprimés. 222 ont été déposés dans les urnes. Au total, 4% des personnes ayant consulté ont répondu au questionnaire. 22,5% des répondants étaient des hommes. D après les chiffres du SNIR (Système National Inter Régime), les caractéristiques démographiques des patients des trois généralistes sont les suivantes : 70% ont entre 16 et 60 ans, 15% entre 60 et 70 ans et 15% au-delà de 70 ans. Ces proportions sont sensiblement les mêmes que celles des patients ayant répondu aux questionnaires. En effet, 69% ont moins de 60 ans, 15% entre 60 et 70 ans, 16% au-delà de 70 ans. La population a été divisée en trois types : parents d enfants mineurs, malades chroniques, autres. La maladie chronique s est définie par le fait de prendre un traitement au long cours. Cette définition nous a paru la plus appropriée car la plus simple à comprendre par les patients. 50% des sujets se sont ainsi déclarés comme malades chroniques. Pour définir les parents d enfants, deux questions ont été posées : la première sur le fait d avoir un enfant de moins de 18 ans, la seconde sur le fait que cet enfant soit 20 Cf. Annexe 6 1 er octobre 2013 Page 19

29 suivi à la MSP. 74% des répondants se déclarent parents d'enfants de moins de 18 ans et 57% d entre eux ont répondu que leur enfant était suivi à la MSP RESULTATS QUESTIONNAIRES PATIENTS 17% des questionnaires (38) ont été complètement remplis. Durée de trajet entre le domicile et l accès aux soins : 89% des sondés (197) ont répondu à cette question. Dans la majorité des cas, soit 85%, la durée de trajet entre le lieu d habitation et la MSP se fait en moins de 15 minutes, tous moyens de transports confondus. Pour 12% d entre eux, cette durée est entre 15 et 30 minutes et 3% d entre eux au-delà de 30 minutes (durées allant de 35 à 60minutes). 3% 12% < 15min entre 15 et 30 min > 30 min 85% Répartition de la durée entre le domicile et la MSP Délai avant la prise d'un rendez-vous : la question a un taux de réponse de 85% (188 réponses). Les délais sont sensiblement les mêmes avant et après l ouverture de la MSP. 60% (113) des patients pouvaient obtenir un rendez-vous dans la journée, pour 62% (117) au sein de la MSP. Le fait de consulter un médecin au sein d une MSP a changé le délai de prise de rendez-vous pour 37% (70) d entre eux. Dans 51% des cas, le délai est plus long. Dans 49% des cas, il est plus court. A noter que deux patients, suivis pour une maladie chronique ont répondu ne pas rencontrer de problème concernant le délai avant d obtenir un rendez-vous avec les médecins de la MSP car ils s y prenaient suffisamment en avance. 1 er octobre 2013 Page 20

30 Répartition en pourcentage Impact des MSP sur l'accès aux soins en médecine générale à travers l'expérience de Délai d'obtention d'un rendez-vous avant et après la création de la MSP avant après inf un jour sup un jour Conduite en cas d absence de leur médecin : 217 patients soit 97% des personnes interrogées y ont répondu. La question était posée sous forme d un QCM. Les deux réponses de loin le plus souvent choisies sont le recours à un associé au sein de la MSP ou au remplaçant du médecin, respectivement dans 57% (125) et 60% (132) des cas. Les patients restent donc fidèles à la MSP. En dehors de ces cas, les patients choisissent, par ordre de fréquence d apparition : d attendre le retour de leur médecin, de consulter aux urgences, de demander un avis à leur pharmacien, de consulter un médecin n exerçant pas à la MSP ou de consulter un médecin spécialiste autre (pédiatre, psychiatre) le cas échéant. 9% des patients ont spontanément précisé que leur choix se faisait en fonction du degré d urgence de la consultation. 1 er octobre 2013 Page 21

31 70 % Conduite tenue en cas d'absence du médecin (choix multiple) ,5 17,5 6,5 5 3,2 remplaçant associé retour urgences phamacien hors MSP autre Travail administratif : 83% des personnes interrogées (184) ont répondu à cette question. Pour 54% d entre elles la part de travail administratif est la même. 26% l estiment plus important, 20% moins important. La partie suivante du questionnaire, sous forme de questions ouvertes, concerne les améliorations de recours au médecin depuis la création de la MSP et les autres améliorations qu il faudrait apporter pour faciliter ce recours. Ce dernier point met donc en évidence certains aspects négatifs. Sur le plan pratique et géographique, la MSP a amélioré l accès aux généralistes. Les patients ont souligné l importance du parking situé à proximité. Ce parking est suffisamment grand. Des places libres y sont disponibles en permanence. Le parking est à une centaine de mètres de la MSP. De plus, des places handicapées y sont prévues. Les patients ont également noté la situation géographique de la MSP. Les nouveaux locaux sont un atout pour la MSP. Ils sont décrits modernes et plus fonctionnels. Les salles d attente sont agréables. Deux des trois médecins généralistes sont au rez-de-chaussée. Le troisième est au premier étage. Un ascenseur permet de d accéder à l étage. Les patients considèrent que la MSP est accessible aux femmes enceintes et aux personnes à mobilité réduite. Le secrétariat et les conditions d accueil sont très appréciés. Un des médecins de la MSP ne disposait pas d un secrétariat avant de s installer à la MSP. Elle était 1 er octobre 2013 Page 22

32 donc régulièrement sollicitée par téléphone. Elle gérait elle-même ses rendez-vous. Ses patients ont souligné ce point et sont d autant plus sensibles à la présence du secrétariat. D après eux, il contribue à améliorer la qualité de la consultation, leur médecin n étant plus interrompu par les appels téléphoniques. La présence de plusieurs professionnels au sein de la MSP. Les patients regroupent leurs rendez-vous (par exemple : dentiste et généraliste). Certains considèrent que ce regroupement facilite la communication entre les médecins. D autres estiment que cela facilite l accès à un médecin autre que le leur, par le présence de confrères disponibles et de remplaçants. Les relations entre médecins et patients se sont améliorées d après deux patients sur les 222 ayant répondu. Les patients réclament d avantage de temps médical et paramédical. Ils souhaitent plus de médecins et de professionnels de santé au sein de la MSP. Les plages horaires proposées par leur généraliste ne sont pas suffisantes. De plus, ils s estiment mal informés sur les professionnels présents, leurs identités et leurs horaires de consultation. Ils proposent la mise en plus d une permanence de weekend, des visites à domiciles plus nombreuses et l accès à une adresse mail pour poser des questions directement à un généraliste. L accueil et la gestion des rendez-vous soulèvent deux problématiques. Si les patients sont satisfaits du secrétariat, notamment pour la prise des rendez-vous, ses horaires d ouverture sont trop peu étendus. La gestion des retards est également évoquée. Le partage des informations entre les généralistes et les autres professionnels de santé de la MSP apparaît comme un point à améliorer. Plusieurs patients ont évoqués la nécessité de responsabiliser la population quant au recours aux soins. Chacun devrait adapter sa demande de soin en fonction du degré d urgence. Ils estiment qu il est de leur responsabilité de prévoir à temps leur prise de rendez-vous et que c est à eux d adapter leur emploi du temps aux plages horaires des généralistes. 1 er octobre 2013 Page 23

33 3.2 ENTRETIENS MEDECINS LIEU, TEMPS ET POPULATION Les médecins interviewés 21 sont au nombre de trois. Ils travaillent tous au sein de la MSP de Coulombs. Deux d entre eux sont initiateurs du projet de la MSP. Le troisième est arrivé quelques mois après l ouverture de la MSP. Cf. Annexe 2 : trame entretiens médecins RESULTATS Selon la loi HPST (15), les principaux professionnels de santé participants aux soins primaires sont les médecins, les infirmiers, les kinésithérapeutes et les dentistes. Dans cette étude, seuls les trois médecins généralistes de la MSP ont été interrogés. Les autres professionnels ont évoqué des raisons personnelles ne permettant pas leur participation. Les entretiens ont duré 9 minutes, 30 minutes et 1 heure 16 minutes. Les entretiens ont révélé que le travail en MSP permettait avant tout une amélioration des conditions de travail des médecins. La qualité des conditions de travail a d ailleurs motivé deux des généralistes interrogés pour repousser leur décision de départ à la retraite. Le projet de création d une MSP les a décidés à prolonger leur activité professionnelle. Ils ont d avantage de motivation pour exercer leur métier. L amélioration des conditions de travail est expliquée par : - la délégation de tâches ; - le regroupement de divers professionnels de santé ; - l arrivée de jeunes professionnels de santé hors médecins, dentiste, kiné; - l accueil d internes en formation ; - une facilitation de l organisation de la permanence des soins au sein de la 21 Cf. Annexe 7 1 er octobre 2013 Page 24

34 MSP et des remplacements ; - les nouveaux locaux ; - et l apparition de nouveaux outils de gestion des dossiers (nouveau logiciel de gestion des dossiers patients, agréé par l HAS 22 ). Les médecins ont le sentiment de mieux pouvoir se consacrer aux soins et ainsi de délivrer des soins de meilleure qualité LA DELEGATION DE TACHES AUX SECRETAIRES La présence d un secrétariat est un élément important dans la gestion du temps de travail des médecins. Ils peuvent déléguer aux secrétaires une partie de leurs tâches administratives : la prise de rendez-vous, la distribution de papiers divers (ordonnances, certificats, déclaration du médecin traitant,), gestion des factures, tri du courrier, classements). Le secrétariat permet aussi d offrir un accueil performant aux patients. En tant que premier contact avec les patients à leur arrivée à la MSP, les secrétaires gèrent les tensions, les font patienter et les orientent le cas échéant. Elles filtrent les sollicitations et transforment les expressions des patients en réels besoins. Les secrétaires sont capables de discerner les urgences sociales des urgences médicales. Lors des appels téléphoniques, elles récupèrent les premières informations, les synthétisent, transmettent immédiatement l appel si nécessaire ou contactent les médecins dans un second temps. Elles ont un rôle primordial dans la gestion du patient en cas d absence d un médecin. Ce point sera repris plus tard AUX INFIRMIERES Les médecins peuvent déléguer certaines taches comme la réalisation des vaccins ou le renouvellement des ordonnances de pansements. En cas de doute ou de problème ils sont présents sur place. 22 Haute Autorité de Santé 1 er octobre 2013 Page 25

35 AUX PHARMACIENS Le rôle du pharmacien a été cité comme acteur dans l éducation des patients et en recours de première intention LES RELATIONS INTER PROFESSIONNELLES La MSP regroupe divers professionnels de santé dont trois médecins, un interne, six infirmières, deux dentistes, un psychiatre, une psychologue, une diététicienne, une psychomotricienne, une sage-femme, une ostéopathe, une kinésithérapeute. Ils communiquent habituellement par téléphone ou de manière informelle «quand ils se croisent». L outil informatique facilite le partage des dossiers patients entre les médecins généralistes. Pour l instant, les autres professionnels de santé ne disposent pas de cet outil. La multiplication des compétences en un même lieu a pour principal avantage de faciliter les avis. De même, en cas de nécessité, un des médecins peut se déplacer pour voir un patient en consultation chez un confrère ou répondre à confrère (malaise, question d ordre médicale). De nombreux patients sont suivis par plusieurs professionnels au sein de la MSP ce qui leur permet, si besoin, se regrouper aisément pour parler d un cas (par exemple patient suivi par la kinésithérapeute, les infirmières, la psychologue et un médecin). La présence des infirmières facilite grandement le suivi de nombreux patients chroniques. Le médecin peut facilement prendre des nouvelles des patients, diriger le suivi ou les adaptations thérapeutiques (par exemple INR 23 et anticoagulants ou insuline et diabète), récupérer des bilans (par exemple patient diabétique suivi à la fois par les infirmières et la podologue). La présence des autres médecins permet de partager rapidement sur un cas, une formation, un traitement. Le travail en groupe permet de s exprimer sur les difficultés rencontrées et d obtenir le soutien de ses collègues. Chaque professionnel de la MSP peut obtenir rapidement un avis plus spécialisé : avis sur l indication d une rééducation en kinésithérapie ou sur un problème psychologique / psychiatrique rencontré. 23 International Normalized Ratio 1 er octobre 2013 Page 26

36 L arrivée de nouveaux professionnels participe à la bonne ambiance et à la convivialité au sein de la MSP. Les médecins souhaitent que ce cadre de travail soit un argument pour attirer de nouveaux professionnels L ACCUEIL DES INTERNES EN FORMATION L un des points nécessaires à l obtention du Label de la MSP est d accueillir des internes en formation. Dans le cas de Coulombs, si l un des médecins était déjà maître de stage, les deux autres ont du se former. L accueil des internes était une condition sine qua non et a pu être vécue comme imposée pour ces deux derniers médecins. Cette nouvelle fonction n était pas toujours souhaitée. Cependant, l arrivée des internes est finalement bien vécue et même appréciée. Les médecins y trouvent des avantages : les internes aident à la prise en charge des patients, ils apportent de nouvelles idées, leur connaissances et peuvent aussi endosser le rôle de remplaçants ponctuels. L un des médecins estime que la présence de l interne peut être une aide dans la prise en charge des patients. En effet, il doit parfois justifier ses choix. L avis de l interne a un effet renforçateur. Le parient, face à deux médecins, adhère plus facilement L ORGANISATION DE LA PERMANENCE DES SOINS ET DES REMPLACEMENTS Les plages de consultation vont de 8h à 19h, du lundi matin au samedi midi. En dehors des périodes de gardes et sur les heures ouvrables, au moins un médecin est présent à la MSP. En dehors des heures ouvrables, les médecins participent au système de garde relié à Dreux. A l heure du déjeuner, entre la fermeture du secrétariat et le début du système de garde (18h30 20h), l un des trois médecins est joignable sur un téléphone de garde propre à la MSP. Un message d accueil donnant ses coordonnées est diffusé par le répondeur d accueil. En cas d absence d un médecin, la secrétaire oriente le patient. Dans un premier temps elle voit si le rendez-vous peut être décalé au retour du médecin ou si la consultation est urgente. Dans ce dernier cas, elle propose une consultation avec un autre généraliste de la MSP. Le cas échéant, elle oriente vers le centre 15. En cas de demande de rendez-vous urgent, alors que le médecin n est pas disponible car il n a plus de créneau de rendez-vous, plusieurs cas se présentent selon le médecin 1 er octobre 2013 Page 27

37 concerné. Le patient peut être orienté vers un autre généraliste de la MSP. Son médecin peut être contacté, il estime alors le degré d urgence et décide de voir le patient dans la journée ou de lui proposer un rendez-vous à distance. Des plages horaires sont prévues pour les cas urgents. En cas de congés, au moins un médecin reste présent à la MSP. La plupart du temps, un interne formé à la MSP vient en tant que remplaçant afin que deux médecins soient disponibles. Cette plus grande facilité à trouver un remplaçant soulage les généralistes. L un des médecins interrogé a déclaré que le fait de travailler en MSP était à ses yeux un facteur attirant pour les patients. Ceux-ci appelleraient plus facilement un médecin travaillant en groupe qu un médecin isolé LES LOCAUX Deux généralistes sur trois ont leur cabinet au rez-de-chaussée, le troisième est au premier étage, accessible par un ascenseur. Les locaux sont neufs, modernes, fonctionnels et aux normes handicapées. Les médecins apprécient la qualité de leurs salles de consultation, spacieuses, agréables. Un parking est libre à moins d une centaine de mètres de la MSP. Il sert à la fois pour les professionnels y exerçant et pour les patients. La proximité du parking avec des places et la mise aux normes handicapées ont permis le retour en consultation au cabinet de patients à mobilité réduite et a ainsi eu un effet à la baisse sur le nombre de visites à domicile LA GESTION DES DOSSIERS : OUTIL INFORMATIQUE ET TRANSMISSION DES DOSSIERS L outil informatique est un logiciel commun de gestion des dossiers patients. Il est partagé par les trois médecins et répond aux normes imposées par l HAS aux MSP. La qualité des informations contenues dépend directement de l implication des généralistes pour le remplir consciencieusement à chaque consultation. Le logiciel permet au généraliste d avoir accès aux dossiers patients de ses confrères et d accéder à une synthèse de consultation lorsqu un de ses patients est pris en charge par un autre généraliste de la MSP. 1 er octobre 2013 Page 28

38 Les trois médecins disposaient d un autre logiciel avant de travailler à la MSP. Ils sont donc obligés d effectuer eux-mêmes le transfert des données patient de l ancien au nouveau logiciel. Cette manœuvre est hautement chronophage. Le transfert se fait progressivement. Les infirmières pourraient avoir accès à ce logiciel mais cette version n est pas opérationnelle pour l instant et nécessiterait un investissement financier conséquent de leur part POINTS A AMELIORER Le transfert des dossiers pour actualiser le nouveau logiciel : tous les patients ne sont pas encore dans le nouveau logiciel, le transfert des informations patient n est donc pas optimum, les médecins se plaignent d une manœuvre lourde et chronophage. Généraliser l outil informatique aux autres professionnels pour améliorer encore le partage d informations entre les professionnels. L ARS 24 freine une possible généralisation de cet outil à tous les professionnels de santé pour cause de problèmes de confidentialité. Les secrétaires ont une lourde charge de travail avec la gestion des appels et des prises de rendez-vous pour l ensemble des professionnels présents (dentistes exclus car ayant leur propre secrétariat). Ici aussi, un outil informatique permettrait de faciliter la gestion des agendas. Encore trop d avis téléphoniques et de consultations abusives. L éducation des patients est insuffisante tant sur le plan de l éducation thérapeutique que du recours aux soins. Les médecins font toujours face à une demande croissante de consultations notamment des patients chronique, ils souhaiteraient pouvoir déléguer plus de tâches aux infirmières. Comment l organiser, le financer? La création de la MSP a donc offert une nouvelle organisation améliorant la permanence des soins et les remplacements. Les délégations de tâches aux secrétaires et aux infirmières permettent aux généralistes de mieux se consacrer aux soins qu ils prodiguent. D un point de vue opérationnel, la création de la MSP s est accompagnée 24 Agence Régionale de Santé 1 er octobre 2013 Page 29

39 de l apport de nouveaux outils dans le cadre de la gestion des dossiers et de nouveaux locaux. Ces nouveaux outils sont à la charge des médecins et leur impose une charge de ressaisie des données. 1 er octobre 2013 Page 30

40 4 DISCUSSION 4.1 DISCUSSION DE LA METHODE Dans un premier temps, les patients devaient être interrogés sous forme de groupes de discussion. Devant le faible nombre d inscrits, nous avons décidé de changer de méthode et de recourir à un mode qui apporterait une meilleure puissance. Nous avons choisi la méthode des questionnaires. Les principales raisons invoquées étaient le manque de temps des parents, souvent salariés en région parisienne et pour les plus âgés la dépendance à une tierce personne pour se déplacer. Le choix de recourir à des questionnaires permet de toucher une population plus large mais induit une baisse de la qualité et de l exhaustivité des réponses fournies par les patients. La question portant sur le statut des patients en tant que parents d enfants suivis ou non à la MSP a visiblement été diversement interprétée. Les patients ont estimés ne pas savoir répondre à la question concernant le travail administratif de leur généraliste. Pourtant, les généralistes, tant de façon globale que dans le cadre de l étude, se plaignent d une charge administrative trop importante, notamment par la rédaction de divers papiers (certificats médicaux, déclaration de médecin traitant, ALD, bons de transports, courriers de demandes d avis spécialisés, comptes rendus d hospitalisation à trier, résultats de biologie ). De ce point de vue, il existe un fossé entre les impressions du patient et la réalité pour le praticien. Seul 17% des questionnaires ont été complètement remplis. Les questions ouvertes ont été peu renseignées. C est l une des faiblesses de la méthode par questionnaires. La réalisation des groupes de discussion aurait permis de relancer les entretiens et d obtenir plus de données. La durée des entretiens semi-dirigés avec les médecins varie beaucoup. Le premier entretien, d une heure un quart, est riche en détails, en explications et en digressions. Il a exposé des faits concernant la MSP permettant de comprendre son fonctionnement. Le second, le plus court, ne dure que 9 minutes. Le médecin interviewé a fait des réponses courtes, peu développées. Le troisième entretien, de 30 minutes était lui aussi exhaustif en données qualitatives. 1 er octobre 2013 Page 31

41 4.2 DISCUSSION DES RESULTATS QUESTIONNAIRES DESCRIPTION DE LA POPULATION Le faible nombre de répondants de sexe masculin peut en partie s expliquer par le fait que l un des médecins a une patientèle largement féminine. Son activité étant majoritairement orientée vers la pédiatrie et d une manière moindre vers la gynécologie (praticien femme). Selon une étude de la DREES, 55% des patients en consultation de médecine générale sont des femmes (20). Plus de la moitié des patients interrogés se sont déclarés porteurs d une maladie chronique. Les trois quarts ont déclaré avoir des enfants de moins de 18ans. Rapporté au profil de la population, ce chiffre paraît surestimé La question portant sur ce point a été mal comprise. Les patients ayant plutôt répondu à la question «avez-vous des enfants» ou bien «vos enfants sont-ils suivis à la MSP», sans prendre la notion de l âge des enfants. 58% des patients sondés sont en âge de procréer (entre 16 et 50ans). Or 74% ont aussi déclaré avoir un enfant. Il est donc impossible que tous ces «enfants» aient moins de 18ans. Par exemple, une personne de 65 ans peut avoir un enfant de 40ans qui lui-même est suivi à la MSP et donc répondre oui. Cette personne ne rentre pas dans notre définition des parents. Cette donnée n apparaît donc pas exploitable. Une méthode d entretien direct aurait permis une réponse plus précise RECOURS AUX SOINS La durée de trajet entre le lieu d habitation et l accès aux soins. 85% des patients ayant répondus déclarent habiter à moins de 15 minutes de leur généraliste. 95% de la population française est à moins de 15 minutes de soins primaires selon l IRDES 25 (21) (22). 25 Institut de Recherche et de Documentation en Economie de la Santé 1 er octobre 2013 Page 32

42 Population selon la distance au professionnel libéral le plus proche : pourcentage de la population couverte en fonction de la distance Source : INSEE, 2010 Les patients ne consultent pas toujours le professionnel de santé le plus proche pour les soins de premiers recours. 84 % des communes disposent déjà d un ou plusieurs médecins généralistes. L objectif annoncé de donner accès à chaque patient à des soins médicaux en moins de 15 minutes n est pas synonyme de la présence d un médecin ou d une maison de santé dans chaque village français. Les délais d obtention d un rendez-vous ne sont pas influencés par le mode d exercice, en MSP ou non. Or c était le principal point que la France devait améliorer selon l EHCI pour améliorer l accès aux soins (5). Concernant la conduite en cas d absence du médecin, les réponses aux questionnaires montrent que la majorité des sondés consultent un médecin de la MSP, remplaçant ou autre généraliste. Les entretiens confirment qu en cas d absence ponctuelle d un des médecins, ses confrères prennent le relais en cas de nécessité pour un patient. En cas d absence prolongée, les médecins trouvent le plus souvent un remplaçant parmi les internes ayant été formés au sein de la MSP. En effet, en offrant un terrain de stage aux internes en médecine, les généralistes se créent un pool de remplaçants potentiels. Ils espèrent, à plus long terme que l un d entre eux, appréciant le cadre de travail, reprendra leur cabinet. Le recours plus facile à des remplaçants améliore l organisation de la permanence des soins au sein de la MSP. Pour préciser l intérêt de la MSP dans l accès aux soins, le questionnaire aurait pu demander aux patients de hiérarchiser sa réponse afin de mettre en évidence un recours prioritaire ou non à la MSP (remplaçant ou associé) par rapport aux autres propositions. Comme certains patients l ont indiqué, ils adaptent leur prise de rendez-vous en demandant conseil à leur pharmacien avant de consulter ou en prenant leur rendezvous de renouvellement d ordonnance en avance. Ils adaptent également leur demande en fonction du degré d urgence de celle-ci. Ils demandent conseil à leur 1 er octobre 2013 Page 33

43 pharmacien ou repoussent leur consultation si elle n est pas rapidement nécessaire. Les patients estiment qu en évitant des consultations trop faciles, trop souvent on pourrait améliorer la disponibilité des médecins AMELIORATION APPORTEES PAR LA MSP Les questionnaires mettent en évidence que les patients n ont pas le sentiment que la MSP leur apporte plus de disponibilité médicale. Ils réclament plus de médecins et des plages horaires plus larges. De plus, ils souhaitent un accès à un avis médical plus facile (mail, visites à domicile, permanence) que ce soit par leur médecin ou non. Ils demandent à être informés sur les possibilités qui s offrent à eux dans leur recours aux soins de premiers recours : Qui peuvent-ils consulter? Quand? Où? Qui appeler en cas de besoin? Les patients sont insuffisamment informés de la mise en place de ses systèmes d astreinte. Les patients se sentent sans recours en dehors des horaires de consultations habituels. Une meilleure communication sur les possibilités de recours : médecins disponibles et horaires, système d astreinte, pourrait contribuer à améliorer l accès aux soins. En comparaison, le Québec propose le modèle des groupes de médecines de famille qui proposent une permanence téléphonique 24h/24 et 7J/7 pour les patients les plus fragiles (23). La présence du parking est un point fort de la MSP. Pourtant, sa présence ne fait pas partie du cahier des charges des MSP POINTS A AMELIORER Les patients ont proposé la mise en place d un système de gestion des retards. Les retards des médecins sont dus à la fois aux médecins, aux patients et aux problématiques de santé apportées par les patients. Un nouvel outil informatique ou via internet pourrait permettre de désengorger certaines plages horaires surchargées en proposant une autre plage horaire libre ou de consulter un autre médecin disponible et de répartir ainsi la charge de travail. Cela va dans le sens du développement de l e-santé. Cependant, une part des retards étant occasionnés par les patients et leurs pathologies, ne peut être résolue par l e-santé et nécessiterait une meilleure responsabilité individuelle dans un esprit collectif. 1 er octobre 2013 Page 34

44 4.2.2 ENTRETIEN AVEC LES GENERALISTES L amélioration des conditions de travail est le principal constat fait par les généralistes. Deux d entre eux ont déclarés avoir repoussé leur date de départ à la retraite grâce à la MSP. Cela ne permet pas directement de faciliter l accès aux soins primaires mais permettrait de lutter contre la baisse du nombre de médecins. Les médecins déjà installés y retrouvent une motivation afin de ne pas décrocher leur plaque précocement. D après l atlas démographique de l Ordre National des Médecins, tous les ans, environ 900 médecins décrochent leur plaque avant l âge de 55ans (13). La principale cause d arrêt maladie des généralistes est d ordre psychique avec le burn out selon les données annuelles du Sou Médical. Le modèle des maisons médicales centrées sur le patient aux Etats Unis est basé sur le constat suivant : la part de la prise en charge des maladies chroniques croit régulièrement par rapport à celle des affections aigues. Il s agit d une organisation en cabinets de premier recours. L objectif reconnu est d améliorer et de valoriser la prise en charge des patients chroniques. Le patient y est pris en charge par une équipe, sous la responsabilité d un médecin personnel qui coordonne les soins et utilise de nouvelles technologies. Le cabinet perçoit une rémunération complémentaire liée à cette activité. Les études montrent une amélioration de la qualité de prise en charge des patients et une diminution du surmenage des médecins (24). La délégation des tâches est un facteur important de l amélioration des conditions de travail. L exemple des groupes de médecine de famille du Québec met en avant le rôle des infirmières (23). Des infirmières praticiennes sont formées pour accomplir une partie des tâches du généraliste. Elles peuvent faire certaines prescriptions et certains diagnostics ou gestes (drainages d abcès, points de suture). Le Conseil National de l Ordre des Médecins, dans un rapport de 2006 préconise la création de postes annexes à types de coordinateurs d appui ou d assistant de santé (6). Ces professionnels auraient un rôle essentiel dans la délégation de tâches et s occuperaient de tâches administratives, médico-sociales ou paramédicales. Les généralistes pourraient mieux se concentrer sur leur travail médical. Ces postes n ont pour l instant pas vu le jour. En effet, les communes auraient la charge du financement de ces postes (25). Certains patients estiment que l on doit favoriser la responsabilisation et 1 er octobre 2013 Page 35

45 l éducation des patients pour réguler le recours aux soins de premier recours. L un des médecins interrogés reprend cette idée. Elle déclare éduquer ses patients pour éviter des consultations inutiles et affiche dans sa salle d attente des informations dans ce but. Elle souhaiterait une implication de ses confrères, des médias et des pharmaciens en ce sens. L exemple cité pour appuyer cette idée fut la campagne d information sur «les antibiotiques, c est pas automatique». Ce type de slogan permet aux médecins de renforcer la justification de leur prise en charge auprès des patients. Même si l on peut regretter une telle perte de légitimité de l avis du médecin. Les réflexions du syndicat et du politique manquent. Les patients suivis par les généralistes le sont aussi par les autres professionnels travaillant à la MSP. Un projet de santé commun permet une meilleure coordination des soins et un meilleur partage des données médicales. La qualité des soins peut en être améliorée. Le cahier des charges des MSP prévoit des rendez-vous hebdomadaires en présence ses différents membres. En pratique, le temps consacré à ses réunions n est pas rémunéré et n est donc pas respecté. Cependant, des professionnels de santé, qu ils soient en MSP ou non, sont libres, selon leur bonne volonté et leur motivation de prévoir des plages horaires consacrées au staff des dossiers de patient. De plus, les systèmes informatiques proposés jusqu alors, malgré leur validation par l ARS, ne sont pas applicables à l ensemble des professionnels de santé d une MSP car non conformes à la loi du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé (26). Les généralistes apprécient la présence d un interne. En stage de niveau un de médecine générale, l interne peut être un appui, une aide à la prise en charge des patients. Il apporte des connaissances récentes et actualisées. En niveau deux, le SASPAS 26, l interne gère lui-même les journées de consultation. Le généraliste avec qui il travaille peut alors se consacrer à des tâches administratives ou universitaires. Un temps doit être prévu pour la révision des dossiers et d éventuels problèmes de gestion du cabinet. Les dérives existent. L interne pouvant être utilisé comme un remplaçant et non comme un étudiant en formation. Il est autant de la responsabilité de l interne de solliciter cette formation que du médecin de l assurer. La MSP de Coulombs accueille de jeunes professionnels de santé mais pas de jeunes 26 Stage Ambulatoire en Soins Primaires en Autonomie Supervisée 1 er octobre 2013 Page 36

46 médecins. Elle a permis à ses généralistes de recourir plus facilement à des remplaçants, souvent des internes qu ils ont formés. Plusieurs années de recul seraient nécessaires pour évaluer son attractivité pour les nouveaux généralistes. Les généralistes des MSP participent aux systèmes de permanence des soins locaux et propres à la MSP et s engagent à proposer des horaires élargis à la MSP ainsi que des plages horaires de consultations sans rendez-vous. Les médecins se partagent une astreinte téléphonique pour donner des avis médicaux en dehors des ouvertures du secrétariat. Cette tâche n est pas reconnue par la classification commune des actes médicaux. A contrario, les conseils téléphoniques sont rémunérés en Allemagne. D après la loi, la permanence des soins doit maintenir la continuité et l égalité d accès aux soins en dehors des heures d ouverture des cabinets médicaux soit tous les jours de 20h à 8h, les dimanches et jours fériés et en fonction des besoins de la population le samedi à partir de midi, le lundi lorsqu il précède un jour férié, le vendredi et le samedi lorsqu ils suivent un jour férié. Or la participation à la permanence des soins est basée sur le volontariat des médecins (27) (28). Les Groupes de Médecine de Famille au Québec regroupent des médecins qui travaillent en étroite collaboration avec des infirmières (en moyenne 10 médecins, 2 infirmières et 2 administratifs). Ouverts du lundi au vendredi, ils assurent un service minimal les week-ends et jours fériés. Une astreinte téléphonique est à disposition pour les personnes vulnérables. Le financement se fait à l'acte et via un financement par l état en fonction des inscriptions de patients. Les études montrent que ce type d établissements favorise une meilleure collaboration entre médecins et infirmiers. Les Groupes de Médecine de Famille attirent de nouveaux médecins et améliorent l accès aux soins en dehors des heures d ouverture (23). Selon la loi HPST (15), l un des points du cahier des charges des MSP est l accessibilité aux personnes à mobilité réduite. Ce point est largement rempli et plébiscité par les professionnels comme par les usagers. La facilité d accès autour de la MSP (parking et situation géographique) et au sein des locaux de la MSP (accès handicapé, ascenseur, médecins en rez-de-chaussée) est largement mise en avant dans les questionnaires et dans les entretiens. Cela participe également à l amélioration de la qualité de travail des professionnels. Les patients sont également 1 er octobre 2013 Page 37

47 sensibles à la présence du parking, à un accès facile à leur médecin. Cependant, ce point n est pas directement du fait de la loi HPST. En effet, dès le premier février 2015, les professionnels libéraux ont pour obligation de mettre leurs locaux en conformité avec la loi Handicap du 11 février 2005 (29). De même la présence d un parking à proximité n est pas un des critères des MSP. Elle est une conséquence de la volonté des généralistes de la MSP. Ce point était essentiel à leurs yeux dans le choix du lieu d implantation de la MSP. De plus, toute maison de santé est considérée comme un établissement recevant du public de 5è catégorie. A ce titre, elles sont soumises au Code de la Construction et de l Habitation et au Code de l Urbanisme. Ce dernier (30) prévoit que «le plan local d urbanisme peut imposer la réalisation de places de stationnement. En cas de non réalisation, une participation, dont le montant est fixé par le Conseil Municipal, doit être versé à la commune en vue de la réalisation de parcs publics de stationnement». Plusieurs projets de MSP n ont pu aboutir à cause de cette obligation (25). Le système de partage d information entre les professionnels est pour l instant critiquable. En effet, seuls les généralistes partagent les données médicales via cet outil. L information avec les autres professionnels se faisant essentiellement par voie directe, au sein de la MSP. Le transfert des données d un outil informatique à un autre ou du papier à l informatique est fastidieux. Plus d un an après l ouverture de la MSP, ce point n est toujours pas fonctionnel, au regret des généralistes qui y voient une importante perte de temps. Nous avons vu que les états Unis ont proposé la création de maisons de santé centrées sur le patient (Patient Centred Medical Home) pour faciliter la prise en charge des patients chroniques. Le patient y est pris en charge par une équipe dirigée par un médecin. Les nouvelles technologies sont au centre du système. Le cabinet reçoit une rémunération complémentaire selon ses performances. Ces centres de soins améliorent la qualité de prise en charge mais l utilisation d outils modernes de communication et d information, tout comme dans notre exemple, n est pas aisée (24). Le système de santé publique du Danemark est divisé en soins primaires et soins hospitaliers. Les soins primaires sont gérés par des généralistes, dentistes, spécialistes et concernent aussi les acteurs de soins à domicile. L accès à ces professionnels est libre. Le rôle des médecins généralistes est celui de «gate keeper». Le médecin généraliste oriente ses patients vers d autres professionnels le cas 1 er octobre 2013 Page 38

48 échéant. Il a un rôle de coordinateur des soins. Le secteur hospitalier gère des patients qui nécessitent des traitements spécialisés ou des soins intensifs. La télémédecine est également très développée tant à l hôpital qu au niveau des généralistes, équipés à 98% d internet (31). Le mémoire de santé publique d Alexis Vervialle, en 2011 va dans le même sens que cette étude. Il a montré que «les MSP sont des outils indispensables car elles offrent plus de dialogue entre les professionnels, permettent un partage des tâches et offrent un nouveau mode d exercice plus attractif pour les jeunes médecins». Le mémoire pointe aussi du doigt que des ajustements sont encore nécessaires. Les MSP seraient plus un facteur d amélioration de la qualité des soins qu une variable d ajustement de l offre de soins (32). En 2013, on compte environ 1500 centres de santé en France. Les centres de santé, avec les maisons et pôles de santé, dispensent des soins de premier recours. Leurs missions en terme de santé publique sont les mêmes. Ils font la promotion d une pratique groupée, pluridisciplinaire et coordonnée. Cependant, à la différence des MSP, les centres de santé sont fondés sur l exercice salarié et non libéral des professionnels de santé. Ils garantissent un accès aux soins égal, pour tous. Tous les centres pratiquent le tiers payant et accueillent gratuitement les bénéficiaires de la CMU 27 et de l AME 28. Les limites du développement des centres de santé sont leur financement et leur faible implantation en milieu rural. Les centres de santé sont financés par la commune dont ils dépendent même si n importe qui peut se rendre dans le centre de santé de son choix. Ils sont le plus souvent en déficit (33) (34) (35). Une révision de l organisation de ces centres de santé et l implication des autorités territoriales permettrait de répondre au souhait d exercice salarié des jeunes médecins généralistes. L étude, réalisée un an après la création de la MSP, ne permet pas d évaluer l équilibre budgétaire de la MSP ni la charge réelle imputée à chacun de ses membres par rapport à ce qu elle était lors de leur précédent exercice. Cette étude démontre que la création des MSP n est pas une mesure suffisante pour pallier au déficit en médecins. Cependant, d autres buts annoncés sont remplis : 27 Couverture Médicale Universelle 28 Aide Médicale d Etat 1 er octobre 2013 Page 39

49 l amélioration de la qualité de travail des médecins, la possibilité de déléguer certaines tâches qui permettent aux médecins de mieux se concentrer sur leurs soins et une accessibilité facilitée pour les personnes à mobilité réduite. L exerce en MSP améliore les conditions d exercice des généralistes. De bonnes conditions d exercice de la médecine sont-elles suffisantes pour attirer de jeunes médecins, souvent des femmes, si leurs conjoints ne trouvent pas de travail? Une étude à plus grande échelle, en incluant plusieurs MSP pourrait évaluer, avec du recul, l impact des MSP sur l installation des jeunes médecins généralistes. Quant à l amélioration de l accès aux soins, une étude de grande envergure, nationale, pourrait y répondre. 1 er octobre 2013 Page 40

50 5 CONCLUSION En 2013, le nombre de médecins n a jamais été aussi élevé. La France compte alors médecins dont 44% de médecins généralistes. Cependant, en Europe, elle est classée 8è par l EHCI en Des recommandations préconisent une amélioration de l accessibilité aux soins primaires. Il existe un déséquilibre entre l offre et la demande de soins. La population médicale vieillit entrainant de nombreux départs à la retraite et se féminise. La répartition des généralistes sur le territoire est inégale : les zones urbaines et les régions comme l Ile de France et la Provence-Alpes-Côte d Azur sont mieux dotées que les zones plus rurales. La région Centre est l une des régions les plus touchées par ces inégalités avec une densité de 241 médecins pour habitants (moyenne nationale de 299 médecins pour habitants). Les jeunes médecins sont peu attirés par la médecine générale. Ils privilégient une activité salariée ou les remplacements au détriment de la médecine libérale. En parallèle la population vieillissante développe plus de maladies chroniques et consomment donc plus de soins médicaux. Un rapport pour l ordre national des médecins a fait des propositions visant à réduire ces inégalités. Il proposerait un renforcement de la formation initiale des étudiants en médecine pour leur faire découvrir la médecine générale. Il souhaiterait faciliter l installation, la formation continue et les conditions d exercice des médecins. Des incitations financières devraient motiver l installation de généralistes dans des déserts médicaux. La loi HPST définit et renforce le rôle des maisons de santé pluridisciplinaires en espérant améliorer l accès aux soins. Nous souhaitons explorer l impact des MSP sur l accès aux soins primaires. Notre étude est quali-quantitative. Elle se base sur l exemple de (Eureet-Loir). L expérience des professionnels y exerçant est recueillie lors d entretiens individuels semi dirigés. Les patients sont interrogés selon la méthode des questionnaires. Ils explorent les données démographiques concernant les patients, leur comportement vis à vis du recours aux soins médicaux au sein de la MSP et sur les modifications apportées par la création de la MSP en termes d accès aux soins. 1 er octobre 2013 Page 41

51 Les questionnaires ont été mis à disposition des patients entre le 5 octobre 2012 et le 1 er février Ils sont entièrement complétés dans 17% des cas. La population qui a répondu aux questionnaires est semblable à celle fréquentant la MSP. Les femmes sont fortement représentées. 50% des patients se déclarent atteint de maladie chronique. 78% se disent parents d enfants de moins de 18ans. 85% des répondeurs habitent à moins de 15 minutes de la MSP. Les délais de prise en charge n ont pas été modifiés par la création de la MSP. En cas d absence de leur généraliste habituel, la majorité des patients ont déclaré consulter un remplaçant ou un associé au sein de la MSP. La MSP dispose d un parking. Les locaux sont plus agréables et fonctionnels. Elle a amélioré les conditions d accueil grâce au secrétariat. Les relations entre professionnels au sein de la MSP et entre les médecins et leurs patients sont améliorées. Cependant, les patients réclament toujours plus de temps médical et des horaires de consultations et d ouverture du secrétariat plus larges. Ils souhaiteraient que le partage d information entre les professionnels soit facilité. Certains ont évoqué la responsabilité de chacun dans le recours aux soins. Les trois médecins de la MSP ont été interviewés. Leur activité au sein de la MSP les motive dans leur exercice. Leurs conditions de travail sont améliorées grâce aux délégations de tâches, au regroupement de divers professionnels de santé dont de jeunes professionnels non médicaux et des internes en formation, une mise en place plus facile de la permanence des soins et des remplacements, les nouveaux locaux et les nouveaux outils informatiques de gestion des dossiers patient. Les patients devaient être interviewés lors de focus groupes. Le faible taux de participation nous a décidés à changer de méthode. Des questionnaires sont finalement mis à disposition des patients. L une des faiblesses de la méthode par questionnaire est la faible contribution des questions ouvertes. De plus, elle ne permet pas de relancer les entretiens. Une question à choix unique ou à choix multiples avec priorisation aurait permis de mieux exploiter les données de la conduite tenue en cas d absence du généraliste habituellement consulté. Les Etats Unis et le Québec ont leur modèle de maison de santé. Toutes visent l amélioration de la prise en charge des patients chroniques. Elles proposent le regroupement de différents professionnels permettant une délégation des tâches. Les 1 er octobre 2013 Page 42

52 données des patients y sont gérées par un système informatique. Elles semblent améliorer la qualité des soins. Au Danemark, l un des pays proposant le meilleur accès aux soins primaires, le médecin généraliste a un rôle primordial de coordinateur des soins. L utilisation de la télémédecine y est très développée. Une étude plus puissante serait nécessaire afin de mieux évaluer l impact des MSP sur l accès aux soins primaires et sur l installation de jeunes généralistes. 1 er octobre 2013 Page 43

53 ANNEXES ANNEXE 1 Densité médicale (toutes spécialités) par région en France en 2013 Source : Atlas de la démographie médicale en France 2013, CNOM 1 er octobre 2013 Page 44

54 ANNEXE 2 Carte des densités régionales des médecins généralistes inscrits au tableau de l Ordre en activité régulière Source : atlas démographique national er octobre 2013 Page 45

55 ANNEXE 3 Densité standardisée de médecins généralistes en France en 2010 Source : INSEE, Recensement de la population ; Drees ; SNIR-AM 2010 ; CNAM-TS 1 er octobre 2013 Page 46

56 ANNEXE 4 Bassins démographiques Densité standardisée (pour hab.) Nombre en 2013 (A) Besoin potentiel d'ici 2020 (B) Taux de remplacement (B/A - %) Sancerre-Aubigny-sur-Nère ,8 Bourges-Vierzon ,2 St Amand-Montrond ,1 Chartres-Dreux ,4 Dunois-Perche ,5 Le Blanc ,0 Châteauroux-Issoudun ,3 La Châtre-Argenton-sur-Creuse ,9 Tours-Amboise ,1 Chinon ,5 Loches ,7 Vendôme ,6 Blois ,7 Romorantin ,9 Pithiviers ,6 Orléans ,9 Montargis ,4 Gien ,9 Centre ,1 Un besoin potentiel d'environ 1150 médecins généralistes à l'horizon 2020 en région Centre Sources : Insee, Omphale - RP 2009 ; ARS, RPPS 1 er octobre 2013 Page 47

57 ANNEXE 5 Etablissements de santé présents en Eure-et-Loir en 2012 Source : Service SIG du conseil général d Eure-et-Loir 1 er octobre 2013 Page 48