Patient médicalement stable ET disponible x 1 heure d évaluation et enseignement?

Transcription

1 FA- C I L I T E R P l a n d e t r a v a i l p o u r c o o r d o n n a t e u r ( t r i c e ) D a t e 2 3 m a i Plan de travail pour les coordonnateurs (trices) Patient médicalement stable ET disponible x 1 heure d évaluation et enseignement? Oui Non Donner résumé sur le programme FA-CILITER et demander au patient s il accepte de participer au programme FA-CILITER et procéder à la visite 1, si possible. Donner résumé sur le programme FA- CILITER et prendre les coordonnées du patient pour suivi futur Visite 1 Remplir la feuille démographique Remplir la feuille de données (visite 1) Demander au patient de remplir le questionnaire Qualité de Vie FA-CILITER Obtenir ECG au repos Obtenir les valeurs de laboratoires (hémoglobine, plaquettes, créatinine, clairance de la créatinine 1, filtration glomérulaire 2, fraction d éjection, échocardiogramme, glucose, fonctions thyroïdiennes et électrolytes) Estimé du CCS-SAF Calculer CHADS 2 et CHADS 2 -VASC Calculer HASBLED Identifier s il y a présence de causes réversibles de fibrillation auriculaire Donner un enseignement sur le contrôle de la FA, matériel éducatif au patient, site web, carte de visite. Planifier date du prochain appel téléphonique Envoyer aux médecins et pharmaciens du patient une lettre d information concernant la participation du patient au programme FA-CILITER 1 Clairance de la créatinine : (140-âge) x poids (kg) x constant (1.23 pour hommes, 1.04 pour femmes)/créatinine sérique (umoles/l) 2 Formule MDRD : 186 x (Creat / 88.4) x (Age) x (0.742 si femme) x (1.210 si noir Africain) ou filtration glomérulaire estimée par le laboratoire local.

2 CHADS 2 Insuffisance Cardiaque 1 Hypertension 1 Age 75 ans 1 Diabetes Mellitus 1 Histoire d AVC ou ICT ischémique 2 Valeur sur 6 Page 2

3 CHADS 2 -VASC Insuffisance Cardiaque 1 Hypertension 1 Diabetes Mellitus 1 AVC ou ICT dans le passé 2 Âge 75 ans Âge 65 ans 2 1 Femme 1 Maladie Vasculaire (périphérique ou coronarienne) 1 VALEUR sur 9 Page 3

4 Absence de maladie coronarienne ou maladie coronarienne stable CHADS 2 1 OU CHADS 2 = 0 avec âge 65 ans ou femme avec maladie vasculaire périphérique ANTICOAGULANT 3 Si le patient n est pas anticoagulé, informer le médecin FA-CILITER 3 Recommandations SCC 2012 : L utilisation d un nouvel anticoagulant oral est préférable au warfarin. Page 4

5 Si utilisation de warfarine RNI thérapeutique et stable? Si oui, maintenir sur warfarine Sinon, considérer de changer pour dabigatran Si utilisation de dabigatran Informer le médecin FA-CILITER des valeurs de la clairance de la créatinine et filtration glomérulaire Fonction rénale normale : dabigatran à 150 mg bid Fonction rénale anormale 4, 5 : Si ClCr 30 ml/min, changer pour warfarine Si ClCr de ml/min, considérer dabigatran à 110 mgbid Si âge du patient >80 ans, dabigatran à 110 mgbid Autre anticoagulant Documenter la raison d utilisation d un autre anticoagulant CHADS2 = 0 et femme ou maladie vasculaire périphérique : considérer Aspirine Pour les patients avec FGR <15 ml/min et sur dialyse, SCC 2012 ne recommande pas l utilisation de routine d anticoagulation ou ASA pour ces patients. 4 La suggestion de dose pour dabigatran selon fonction rénale, tel que suggérée ci-haut, est basée sur la monographie du médicament et l étude RE-LY. À noter que la clairance de la créatinine pourrait surestimer la filtration glomérulaire (MDRD) de 10-20%. À informer le médecin FACILITER des deux valeurs (clairance de la créatinine et filtration glomérulaire). 5 Société Canadienne de Cardiologie 2012 recommande l utilisation de la filtration glomérulaire (FGR) pour estimer la fonction rénale. Dabigatran 150mg bid ou 110 mg bid pourrait être utilisé pour les patients avec FGR ml/min. Page 5

6 Syndrome coronarien ou revascularisation percutanée coronarienne récente CHADS 2 1 CHADS 2 2 ASA et clopidogrel ASA et clopidogrel et anticoagulant 6 Si CHADS 2 2 et pas d anticoagulant, informer le médecin FA-CILITER 6 Recommandations SCC 2012 : L utilisation de warfarin est préférable Page 6

7 Si le patient est anticoagulé Si utilisation de warfarine RNI thérapeutique et stable? Si oui, maintenir sur warfarine Sinon, considérer de changer pour dabigatran Si utilisation de dabigatran Informer le médecin FA-CILITER des valeurs de la clairance de la créatinine et filtration glomérulaire Fonction rénale normale : dabigatran à 150 mg bid Fonction rénale anormale 78 : Si ClCr 30 ml/min, changer pour warfarine Si ClCr de ml/min, considérer dabigatran à 110 mg/bid Pour les patients avec FGR <15 ml/min et sur dialyse, SCC 2012 ne recommande pas l utilisation de routine d anticoagulation ou ASA pour ces patients. Si âge du patient >80 ans, dabigatran à 110 mg/bid Autre anticoagulant Documenter la raison d utilisation d un autre anticoagulant 7 La suggestion de dose pour dabigatran selon fonction rénale, tel que suggérée ci-haut, est basée sur la monographie du médicament et l étude RE-LY. À noter que la clairance de la créatinine pourrait surestimer la filtration glomérulaire (MDRD) de 10-20%. À informer le médecin FACILITER des deux valeurs (clairance de la créatinine et filtration glomérulaire). 8 Société Canadienne de Cardiologie 2012 recommande l utilisation de la filtration glomérulaire (FGR) pour estimer la fonction rénale. Dabigatran 150 mg bid ou 110 mg bid pourrait être utilisé pour les patients avec FGR ml/min Page 7

8 Calcul de HASBLED Hypertension (>160 mmhg systolique) Oui+1 Maladie rénale? (Dialyse, Créatinine sérique > 200 µmol/l) Oui +1 Maladie hépatique? (Cirrhose, Bilirubine >2x Normale, AST/ALT/AP >3x Normale) Oui +1 Histoire antérieure d AVC ou d ICT? Oui +1 Saignement majeur antérieur ou prédisposition au saignement? Oui +1 RNI Labile? (RNI <60% dans la fenêtre thérapeutique) Oui +1 Âge 65? Oui +1 Médicaments qui augmentent le risque de saignement? (Antiplaquettaires, anti-inflammatoires non-stéroïdiens) Oui +1 Utilisation excessive d alcool? Oui +1 VALEUR /9 Valeur HASBLED > valeur CHADS2 OU Valeur HASBLED 3 Avertir le médecin FA-CILITER (Le risque de saignement pourrait être plus grand que le bénéfice de l anticoagulothérapie) Page 8

9 Identification des causes réversibles de fibrillation auriculaire Vérifier si une (ou plusieurs) de ces pathologies sous-jacentes peut(vent) avoir déclenché ou aggravé la fibrillation auriculaire : Hypertension, Hyperthyroïdie, Consommation d alcool (prodiguer conseils pour cessation) Consommation de médicaments ou de substances stimulantes (e.g.caféine, médicaments pour soulager les syndromes grippaux, etc) Syndrome coronarien aigu Chirurgie cardiaque Chirurgie non-cardiaque Problème respiratoire aigu Infection Autres (spécifier) Si une de ces pathologies est présente et est non traitée ou noncontrôlée, avertir le médecin FA-CILITER et/ou médecin de famille Page 9

10 Appel à 1 mois, 3 mois, 6 mois Remplir les feuilles de visites 1,3 et 6 mois Revoir la compliance au traitement o Encourager la compliance o Vérifier s il y a eu modification au traitement Répondre aux questions du patient S il est impossible de rejoindre le patient, appeler la famille ou autre personne contact Remplir et acheminer la lettre de suivi au médecin de famille et pharmacien s il y a lieu. Recalculer CHADS 2, CHADS 2 -VASC, HASBLED S il y a des changements à ces scores, réviser l anticoagulation avec le médecin FA- CILITER. Visite finale à 12 mois Remplir la feuille de données visite finale Réviser les médicaments Revoir la compliance au traitement o Encourager la compliance o Vérifier s il y a eu modification au traitement Répondre aux questions du patient Conseils sur les soins futurs au patient Obtenir ECG au repos Recalculer CHADS2, CHADS 2 -VASC, HASBLED S il y a des changements à ces scores, réviser l anticoagulation avec le médecin FA- CILITER. Re-vérification de la fonction rénale du patient Envoi d une lettre signifiant que le programme FA-CILITER est complété au cardiologue, médecin de famille et pharmacien Questionnaires Qualité de Vie et CCS-SAF Page 10

11 AVC Avertir le médecin FA-CILITER et/ou cardiologue et/ou médecin de famille du patient (si applicable) Saignement majeur (nécessitant transfusion, visite à l urgence ou hospitalisation, changement de la médication ou décès) Avertir le médecin FA-CILITER et/ou ou cardiologue et/ou médecin de famille du patient (si applicable) Appel(s) ou visite(s) non-planifié(s) du patient Capturer la raison et intervention faite auprès du patient Avertir le médecin FA-CILITER et/ou ou cardiologue et/ou médecin de famille du patient Décès du patient Obtenir raison et date du décès de la part de la famille Obtenir (si possible) le certificat de décès Avertir le médecin FA-CILITER Page 11

12 FA- C I L I T E R P l a n d e t r a v a i l p o u r c o o r d o n n a t e u r ( t r i c e ) D a t e 2 3 m a i Questionnaire Qualité de vie (À remplir par le patient) Date : (jour,mois,année) Au début de la participation au programme FA-CILITER À la fin de la participation au programme FA-CILITER Indiquer sur l échelle, votre estimé de votre état de santé actuel Indiquer sur l échelle, votre estimé de votre bien-être actuel

13 Travail* Les symptômes de FA ont-ils perturbé votre travail? Votre traitement pour la FA a-t-il perturbé votre travail? Je n ai pas travaillé dernièrement pour des raisons indépendantes de la FA. * : Le travail comprend le travail rémunéré ou le bénévolat ou la formation. Vie sociale Les symptômes de FA ont-ils perturbé votre vie sociale et/ou vos loisirs? Votre traitement de FA a-t-il perturbé votre vie sociale et/ou vos loisirs? Vie de famille et responsabilités domestiques Les symptômes de FA ont-ils perturbé votre vie de famille et vos responsabilités domestiques Votre traitement de FA a-t-il perturbé votre vie de famille et vos responsabilités domestiques? Page 13

14 Journées perdues (estimation approximative) Combien de journées avez-vous manqué depuis les derniers 6 mois au travail ou combien de journées n avez-vous pas pu assumer vos responsabilités normales à cause de vos symptômes de FA? Productivité (estimation approximative) Combien de journées depuis les derniers 6 mois avez-vous eu une productivité réduite due à vos symptômes de FA? Page 14

15 CCS-SAF Les trois étapes de l échelle Étape 1 Les symptômes Palpitation Dyspnée Étourdissement, pré-syncope ou syncope Douleur à la poitrine Faiblesse ou fatigue Étape 2 Association Lors d un épisode de FA, est-ce que ces symptômes sont présen Déterminer si ce/ces symptômes sont associés à un épisode de F (ou dus à une autre cause)? Étape 3 Fonctionnalité Déterminer si les symptômes de FA (ou de ses traitements) affe la fonctionnalité du patient (subjectif à la qualité de vie). Accorder un résultat de 0 à 4 d après les critères du tableau. Page 15

16 Page 16

17 (Nom de la ville) ANNEXE Exemple de lettre au Médecin de famille Première Visite (date) OBJET : Optimisation de la thérapie médicale de votre patient pour la fibrillation auriculaire Docteur (médecin traitant), M. (pharmacien) Votre patient(e) M (Mme) participe actuellement au Programme de soins FA-CILITER (Fibrillation Auriculaire dans une Clinique Intégrée pour LImiTer les évènements thrombo-emboliques) du (nom de l établissement) FA-CILITER est un programme de soins multidisciplinaire qui a pour mission d optimiser les soins, suivi et éducation pour prévenir les complications thrombo-emboliques des patients avec FA. Ce programme ne comprend pas les suivis pour contrôle de RNI. Nous voudrions vous informer de notre opinion concernant l anticoagulothérapie de votre patient : Ce patient est à faible risque d accident vasculaire cérébral et n a pas besoin d anticoagulant. Ce patient est à risque élevé d accident vasculaire cérébral et nous avons commencé l anticoagulothérapie avec Ce patient était sur warfarine, cependant considérant que : Ses RNI sont labiles, nous avons changé warfarine pour dabigatran Le suivi de RNI est difficile, nous avons changé warfarine pour dabigatran À cause de, nous avons changé warfarine pour dabigatran mg bid. Page 17

18 Ce patient était sur dabigatran, cependant considérant son insuffisance rénale, nous avons changé dabigatran pour warfarine. Ce patient était anticoagulé, cependant considérant son risque élevé de saignement, dû à, nous avons cessé l anticoagulothérapie. Nous avons commencé ASA à une dose de par jour. En outre, nous suggérons le maintien de ces médicaments Nous suggérons la cessation de ces médicaments Nous suggérons la modification de ces médicaments Autres suggestions: Vous trouverez, ci-joints, des informations qui pourraient vous aider pour le patient : résumé d hospitalisation ou note de visite à l urgence copie de la prescription d anticoagulant pamphlet du projet FA-CILITER carte de visite FA-CILITER suivi de votre Page 18

19 Si vous avez des questions concernant le programme FA-CILITER et/ou informations sur votre patient, nous vous prions de contacter M/Mme (coordonateur(trice du programme FA-CILITER) à. En vous remerciant pour votre attention et collaboration, Sincèrement Médecin Coordonnateur(trice) Page 19

20 ANNEXE Exemple de lettre de suivi du programme FA-CILITER (Nom de la ville) (date) OBJET : Suivi téléphonique à mois de votre patient(e) Docteur (médecin traitant), M(Mme) (pharmacien) Votre patient(e) M (Mme) Participant(e) du Programme de soins FA-CILITER (Fibrillation Auriculaire dans une Clinique Intégrée pour LImiTer les évènements thrombo-emboliques) du (nom de l établissement) FA-CILITER est un programme de soins multidisciplinaire qui a pour mission d optimiser les soins, suivi et éducation pour prévenir les complications thrombo-emboliques des patients avec FA. Ce programme ne comprend pas les suivis pour contrôle de RNI. Dans le cadre du programme FA-CILITER, nous désirons vous informer de l état de santé de votre patient(e) Il(elle) est asymptômatique. Il(elle) souffre d angine classe Il(elle) souffre de dypsnée classe Il(elle) souffre de palpitation classe Il(elle) a eu une visite à l urgence, en date du,pour la raison Il(elle) a été hospitalisé(e), du au, à cause de Il(elle) a eu une attaque ischémique transitoire, le Il(elle) a eu un accident cérébro-vasculaire le Il(elle) a eu un saignement de type Page 20

21 Développement de nouvelles maladies ou nouvelles habitudes de vie depuis le dernier suivi FA-CILITER Tension artérielle élevée Insuffisance cardiaque Diabète sucré Maladie coronarienne Maladie vasculaire périphérique Maladie hépatique Consommation excessive d alcool Prise régulière d anti-inflammatoires Prise régulière d anti-plaquettaire Thérapie médicale Il(elle) n est pas anticoagulé, à cause de Son anticoagulation est optimale avec Son anticoagulation est cessée à cause de Nous suggérons le maintien de ces médicaments Nous suggérons la cessation de ces médicaments Nous suggérons la modification de ces médicaments Page 21

22 Autres suggestions Vous trouverez, ci-joints, des informations qui pourraient vous aider pour le suivi de votre patient : résumé d hospitalisation ou note de visite à l urgence Autre document Si vous avez des questions concernant le programme FA-CILITER et/ou informations sur votre patient, nous vous prions de contacter M/Mme (coordonateur(trice du programme FA-CILITER) à. En vous remerciant pour votre attention et collaboration, Sincèrement Médecin Coordonnateur(trice) Page 22

23 ANNEXE Exemple de lettre de complétion du programme FA-CILITER (Nom de la ville) (date) OBJET : Visite finale à mois de votre patient(e) Docteur (médecin traitant), M(Mme) (pharmacien) Votre patient(e) M (Mme) Participant(e) du Programme de soins FA-CILITER (Fibrillation Auriculaire dans une Clinique Intégrée pour LImiTer les évènements thrombo-emboliques) du (nom de l établissement) Nous désirons de vous informer que votre patient(e) a complété le programme FA-CILITER. Symptômes Il(elle) est asymptômatique. Il(elle) souffre d angine classe Il(elle) souffre de dypsnée classe Il(elle) souffre de palpitation classe Il(elle) a eu une visite à l urgence, en date du,pour la raison Il(elle) a été hospitalisé(e), du au, à cause de Il(elle) a eu une attaque ischémique transitoire, le Il(elle) a eu un accident cérébro-vasculaire Il(elle) a eu un saignement de type Page 23

24 Développement de nouvelles maladies ou nouvelles habitudes de vie depuis le dernier suivi FA-CILITER Tension artérielle élevée Insuffisance cardiaque Diabète sucré Maladie coronarienne Maladie vasculaire périphérique Maladie hépatique Consommation excessive d alcool Prise régulière d anti-inflammatoires Prise régulière d anti-plaquettaire Thérapie Médicale Il(elle) n est pas anticoagulé, à cause de Son anticoagulation est optimale avec Son anticoagulation est cessée à cause de Nous suggérons le maintien de ces médicaments Nous suggérons la cessation de ces médicaments Nous suggérons la modification de ces médicaments _ Autres suggestions Page 24

25 Vous trouverez, ci-joints, des informations qui pourraient vous aider pour le suivi de votre patient : résumé d hospitalisation ou note de visite à l urgence Autre document Nous sommes heureux d avoir participé aux soins du (de la) patient(e), au courant de l année précédente. Nous espérons que le(la) patient(e) a apprécié nos conseils et services. Nous lui avons demandé de continuer le suivi médical avec vous. Si vous avez des questions concernant le programme FA-CILITER et/ou informations sur votre patient, nous vous prions de contacter M/Mme (coordonateur(trice) du programme FA-CILITER) à. En vous remerciant pour votre attention et collaboration, Sincèrement Médecin Coordonnateur(trice) Page 25