Obésité maternelle et Allaitement. N.Godon Pédiatre maternité CHU Nantes - CH Ancenis

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1 Obésité maternelle et Allaitement N.Godon Pédiatre maternité CHU Nantes - CH Ancenis

2 Epidémiologie Définition de l obésité: Index de masse corporelle 30 kg/m² Enquête OBEPI 2009: Le poids moyen des français a augmenté de 3,1kg en 12 ans La taille moyenne a augmenté de 0,5 cm En 2009: 14,5 % des français sont obèses 31,9% des français sont en surpoids ( IMC: 25-29,9) Etude 2005 à Poitiers ( R.Hankard, Arch Ped 2009) 10% des femmes venant accoucher sont obèses 16% sont en surpoids

3 Obésité maternelle et grossesse Complications maternelles: Hypertension et pré-éclampsie Complications thrombo-emboliques Diabète Complications obstétricales Complications fœtales et néonatales Décès Prématurité Malformations Macrosomie Morbidité globale

4 Morbidité néonatale Cedergren, 2004 OR ajusté pour l age maternel, la parité, le tabagisme IMC= IMC= IMC> 40 Prématurité < 37 SA Prématurité < 32 SA Dystocie des épaules Apgar < 7 à m Inhalation méconiale Souffrance foetale Poids > 4500g Décès néonatal précoce

5 Le nouveau-né de mère obèse: un futur obèse? Prévalence de l obésité en régulière augmentation Enquête InVS, : En 3è: 15,7% d élèves en surcharge pondérale, 3,3% d obèses 60% étaient déjà en surcharge pondérale à 6 ans. Enquête CNAM en 2005: 61% des enfants obèses ont au moins un parent obèse

6 IMC des parents et obésité de l enfant Reilly ( BMJ 2005): Risque d obésité à l âge de 7 ans en fonction de l IMC parental ( OR ajusté ): IMC père > 30 OR = 2,54 IMC mère > 30 OR = 4,25 2 parents obèses OR = 10,44

7 Intention d allaiter chez la femme obèse ou en surpoids L.H Amir, BMC pregnancy and childbirth 2007: 9/10 études montrent que les femmes en surpoids ou obèses initient moins souvent un AM : OR = 1,19-2,17 pour les F. en surpoids OR = 1,38-3,09 pour les F.obèses R.Hankard, Pediatrics 2008: Hopital de Poitiers; 1432 mères, 10% obèses 48% AM chez F.obèses vs 64% chez mères de poids normal Raisons socioculturelles? Niveau socioéconomique + faible ( J.Paediatr Child Health 2000) Moins souvent allaitées elle même (E.Riva;Acta Paediatr 1999) Mauvaise image de son corps et/ou de soi-même (Sarwer J Consult Clin Psychol 1998) Difficultés à s imaginer allaiter en public

8 Durée de l allaitement maternel chez la femme obèse ou en surpoids Durée d AM < de 2 sem en moyenne pour les femmes en surpoids, < 4 sem pour les femmes obèses LI, Am J Clin Nutr 2003 Baker, Am J clin Nutr 2004 Pas d arrêt précoce + fréquent R.Hankard, Arch Ped 2009

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10 Durée de l allaitement maternel selon IMC % Semaines IMC > 30 IMC < 30 IMC>30 (18) : 11 semaines (médiane) IMC < 30 (221) : 15 semaines (médiane) OR : 2.1

11 Analyse multivariée «explicative» Facteurs de durée : atcd, Variables Age de la mère (par Moment an) de la décision Garde Avant le bébé la nuit grossesse IMC Oui Pendant la < 30 Non grossesse 30 maternité OR IC à 95 % p Les variables suivantes ont été introduites dans le modèle : CSP du couple (p=0.09), primipares, allaitement de la mère, complément, confiance de la mère, remise des plaquettes du RSN, difficultés à l allaitement en maternité, césarienne, forceps, poids de naissance, perte de poids

12 Etudes animales Rasmussen; Adv Exp Med Biol 2001 Production lactée plus riche en graisse mais volume significativement réduit Rolls; Physiol Behav 1982 Moins bonne croissance des petits Augmentation de la mortalité

13 Etudes animales Sjersen; Domest Anim Endocrinol 2000 Génisses prépubères surnourries => Diminution du volume des cellules epitheliales de la glande mammaire Augmentation du nombre des adipocytes

14 Facteurs endocriniens durant l allaitement Rasmunssen, Pediatrics 2004: 40 mères de nnés à terme Dosages prolactine, progesterone, insuline, oestradiol,leptine à H48 et J7 résultats: Pas de différence pour l oestradiol et la progesterone Insuline + élevée de 30% chez femme obèse Leptine + élevée chez femme obèse Réponse + faible de la prolactine à la succion à H48, mais pas à J7

15 Facteurs endocriniens Encore beaucoup d inconnu. Lactogénèse I : Rôle des oestrogènes, de la prolactine, de la progesterone, de l HLP, de l insuline, du cortisol, des hormones thyroidiennes..??? Insuline: Induction et maintien de l expression des gènes des proteines du lait (Neville, J Nutr 2001) Leptine: Inhibition de l action de l ocytocine sur l éjection?? ( Moynihan, Am J Obstet Gynecol 2006)

16 Rôle de l obésité sur la lactogénèse II BMI > 27 => risque x 2,5 de retard à la «montée de lait» K.G. Dewey, Pediatrics 2003 Lactogénèse II: Liée à la chute de la progesterone lors de la délivrance Tissu adipeux : source de progesterone => influence sur la lactation?? (Rasmunssen, Pediatrics 2004)

17 En résumé ( Rasmussen, Annu Rev Nutr 2007)

18 Diminution des allaitements exclusifs, modifications des pratiques et variations pondérales de l enfant de la mère obèse: nécessité d un soutien R.Hankard; Pediatrics mères obèses vs 111 mères de poids normal PN et AM O et AM PN et bib O et bib Prise de poids pdt la G 14.1+/ / / /-6.3 Poids moyen du nné Perte de poids en mater / / / /-127 Prise de poids à 1 mois 1067+/ / / /-330 Prise de poids à 3 mois 2964+/ / / /-639

19 Difficultés spécifiques de la femme obèse Réticences à allaiter à cause de la pudeur (33% vs 11,8% ds l étude de Mok) Augmentation du taux de crevasses et d utilisation des écrans de silicone ( 25% vs 10% ds l étude de Mok) Impression d insuffisance de lait À un mois: 60% obèses vs 94% IMC normal pensent avoir assez de lait A 3 mois: 55% vs 92% Comportement suboptimal de l enfant au sein RR x 2,58 à J7 ( Dewey, Pediatrics 2003)

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21 Implications cliniques Préparation prénatale Prise en charge perpartum Soutien postnatal

22 Reconnaissance par les soignants des difficultés spécifiques à allaiter de la femme en surpoids K.A.Katz, J Hum Lact,Nov professionnels de santé au danemark

23 Prise en charge prénatale Calculer l IMC dès la 1ère visite Donner à la mère l objectif de prise de poids pdt la grossesse ( 6-11Kg) Bilan diététique et suivi nutritionnel Inciter à l activité physique

24 En pernatal Accompagnement le plus physiologique possible Déambulation, changements de position, Limiter les médications trop sédatives => nné + réactif Favoriser peau à peau en salle de naissance Mise au sein la plus précoce possible

25 En post-partum Peau à peau +++ Mises au sein fréquentes 10-12/j Utilisation du tire-lait Double-pompage Attention taille des téterelles! Massages des seins Compléments +/- Cuillère, seringue, doigtpaille, sein-paille Encouragements+++

26 En postpartum Aide au positionnement +++ Excès de tissu adipeux périaréolaire=> mamelons plats Seins volumineux

27 En post partum Vérifier le comportement du nné au sein+++ Prise sandwich Compression du sein

28 Après la sortie Suivi régulier, intensif, clinique et/ou téléphonique Prévention des infections à candida Maintien d un régime diététique modéré Maintien de l activité physique

29 conclusion L obésité maternelle est à l origine : D une grossesse à risque D un nouveau-né à risque D un allaitement maternel à risque Seuls le suivi et le soutien rapproché et spécifique de ces femmes tout au long de leur grossesse, de leur accouchement et de leur allaitement permettront un accueil optimal du nouveau-né et une alimentation au sein durable. Des études sont actuellement nécessaires pour mieux comprendre les mécanismes de ces allaitements difficiles afin de mieux les prendre en charge

30 merci