Imagerie par résonance magnétique des lésions nerveuses après libération chirurgicale du canal carpien

Transcription

1 Imagerie par résonance magnétique des lésions nerveuses après libération chirurgicale du canal carpien N Zée 1, E Pessis 1,2, R Campagna 1, H Guérini 1, C Bourdet 1, R Ferré 1, A Feydy 1, JL Drapé 1 1 : Hôpital Cochin APHP, Radiologie B Université Paris Descartes 2 : Centre Cardiologique du Nord Saint Denis, France

2 Introduction (1) Lors de la chirurgie de libération du canal carpien, des complications opératoires peuvent se produire. Les lésions nerveuses peuvent aboutir à un névrome traumatique (1). Avec le temps, les faisceaux nerveux proximales lésés repoussent dans une tentative de réparation. Cependant, du fait de la perturbation du réseau environnant, d une régénération désorganisée, d une hypertrophie des faisceaux nerveux, et d une fibrose associée, les fibres nerveuses proximales et distales au site de la lésion peuvent ne pas s accoler et former un névrome de continuité (NC) (2)

3 Introduction (2) Un névrome en bulbe peut se produire à n'importe quel endroit où un nerf est complètement interrompu et n'est pas remplacé par un autre tissu nerveux. Cliniquement, le NC peut entrainer dysfonctionnement du nerf des douleurs invalidantes, évoluant vers un syndrome douloureux chronique. Le signe de Tinel (sensibilité locale du nerf lésé avec irradiation distale à type de picotements) est habituellement évidente à l'examen clinique (2). Le névrome post-traumatique du nerf médian est généralement fortement suspectée cliniquement.

4 Névrome du nerf médian : IRM Le but de l'imagerie du canal carpien est : 1.de confirmer le diagnostic clinique de névrome postopératoire du nerf médian 1.de localiser précisément le névrome pour la planification chirurgicale 2.de détecter toute variante anatomique du canal carpien (variation du nerf médian, muscle accessoire) qui peut conduire à une lésion du nerf médian au cours d'une libération du canal carpien ouverte ou endoscopique.

5 Névrome du nerf médian : IRM L'imagerie par résonance magnétique à haute résolution (IRM) avec une antenne dédiée pour le poignet est spécialement adapté pour répondre à ces 3 objectifs. Le protocole d'irm comprend 3 acquisitions dans un plan axial en 1.Spin-écho T1 2.Spin-écho T1 avec suppression de graisse après IV de gadolinium 3. FSE T2 avec suppression de graisse

6 Névrome du nerf médian : IRM Aspect IRM du névrome du nerf médian montre : 1. élargissement du nerf médian 2. augmentation du signal T2 du nerf 3. prise de contraste du nerf en T1 après injection intraveineuse de gadolinium 4. disparition de l'apparence fasciculée normale du nerf

7 Névrome du nerf médian : IRM L hypersignal T2 du nerf médian n est pas spécifique de névrome. Après la libération du canal carpien, il a été démontré que l hypersignal T2 du nerf médian peut être retrouvé chez les patients ayant une bonne évolution clinique (3). Pour cette raison, le seul critère d'intensité du signal en T2 du nerf médian ne peut pas être utilisé pour différencier les nerfs pathologiques des nerfs sains après la libération chirurgicale. L élargissement focal avec prise de contraste du nerf médian après injection de gadolinium, ainsi que la disparition de l'aspect fasciculaire normal du nerf sont hautement spécifiques du névrome post-traumatique.

8 Névrome du nerf médian : IRM L'aspect IRM du névrome du nerf médian retrouve T1: élargissement du nerf médian T2 : hypersignal du nerf médian. Disparition de l'apparence fasciculée normale du nerf Cas n 1 : Femme de 56 ans, 2 ans après la libération chirurgicale ouverte du nerf médian. Axial T1 Élargissement du nerf médian Hypersignal T2 Axial T2FS

9 Névrome du nerf médian : IRM Cas n 1 : Femme de 56 ans, 2 ans après la libération chirurgicale ouverte du nerf médian. Aspect IRM du névrome du nerf médian : réhaussement après injection de gadolinium. Dans ce cas, le névrome occupe toute la section transversale du nerf (flèche blanche) Axial T1 Axial T1 + IV gadolinium

10 Névrome du nerf médian : IRM Cas n 1 : Femme de 56 ans, 2 ans après la libération chirurgicale ouverte du nerf médian. Aspect IRM du névrome du nerf médian : réhaussement après injection de gadolinium (flèches blanches). Sagittal T1FS + IV gadolinium Axial T1 + IV gadolinium

11 Névrome du nerf médian : diagnostic différentiel En cas de névrome post-traumatique occupant toute la section transversale du nerf médian, le principal diagnostic différentiel est le syndrome du canal carpien récurrent (secondaire à une résection incomplète ou à une repousse du rétinaculum des fléchisseurs du canal carpien) En cas de syndrome du canal carpien récurrent, le nerf peut avoir une morphologie œdémateuse, à proximité de la zone de compression aboutissant progressivement à la constitution d un épaississement localisé du nerf réalisant un véritable névrome de continuité.

12 Névrome du nerf médian : diagnostic différentiel Les principaux résultats de l'irm pour le diagnostic de canal carpien récurrents sont (3) : 1. au niveau de la compression : aplatissement du nerf médian 2. proximale à la compression : élargissement du nerf médian 3. Hypersignal T2 anormal des fascicules nerveux 4. Persistance de l apparence fasciculée normale du nerf

13 Diagnostic différentiel : syndrome du canal carpien récurrent Dans le cas de canal carpien récurrent, le nerf peut avoir une morphologie oedémateuse, à proximité de la zone de compression. Cas n 2 : Femme de 56 ans. Syndrome du canal carpien récurrent 1 an après la libération chirurgicale ouverte du nerf médian. Élargissement proximal du nerf médian Aplatissement du nerf médian avec prise de contraste au regard de la compression Vu opératoire d un canal carpien récurrent Sagittal T1 SE après injection de contraste

14 Diagnostic différentiel : syndrome du canal carpien récurrent Cas n 2 : Femme de 56 ans. Syndrome du canal carpien récurrent 1 an après la libération chirurgicale ouverte du nerf médian. Le nerf médian a une morphologie oedémateuse (flèches jaunes), à proximité de la zone de compression (flèches blanches). Aplatissement du nerf médian au niveau de la compression Élargissement proximal du nerf médian Retinaculum des fléchisseurs T2FS T2FS - Axial T2 SE avec saturation de la graisse : hypersignal T2 du nerf médian - Persistance de l aspect fasciculaire du nerf médian T1FS + IV gadolinium T1FS + IV gadolinium - Axial T1 SE avec saturation de la graisse après injection IV de gadolinium : réhaussement diffus du nerf médian - Persistance de l aspect fasciculaire du nerf médian

15 Sagittal T1 SE après injection IV de gadolinium Sagittal T1 SE après injection IV de gadolinium Diagnostic différentiel : syndrome du canal carpien récurrent Névrome post-traumatique du nerf médian : noter l'absence de compression extrinsèque du nerf (cas n 1) Syndrome du canal carpien récurrent (cas n 2) Aplatissement du nerf médian avec prise de contraste au regard de la compression

16 Névrome du nerf médian : IRM Dans certains cas, seule une partie des fascicules du nerf sont traumatisés et impliqués par le névrome. Cas n 3 : Femme de 45 ans, 1 an après une chirurgie endoscopique du nerf médian. Seuls les fascicules ulnaires du nerf médian dans le canal carpien sont impliqués par le névrome, avec un hypersignal T2 de nerf, un réhaussement du nerf en T1 après injection IV de gadolinium, et la disparition de l'apparence fasciculée normale du nerf. Réhaussement de la partie ulnaire du nerf médian Hypersignal T2 de la partie ulnaire du nerf médian Apparence normale des fascicules radiales du nerf médian Axial T1FS + IV gadolinium Apparence normale des fascicules radiales du nerf médian Axial T2FS

17 Névrome du nerf médian : IRM Dans certains cas, la taille du névrome peut être petite et détectée seulement après injection intraveineuse de gadolinium. Cas n 4 : Femme de 52 ans, 18 mois après libération chirurgicale endoscopique du canal carpien. Petit névrome traumatique (flèche jaune) des faisceaux radiaux du nerf. Réhaussement du nerf en T1 après injection intraveineuse de gadolinium T1 T1FS + IV gadolinium Coupes IRM axiales passant par les bases des métacarpiens à hauteur du canal

18 Névrome du nerf médian : IRM Normalement, le nerf médian se divise en branches terminales à sa sortie distale du canal carpien. Le névrome ne peut atteindre qu'une seule de ses branches terminales Cas n 5 : femme de 52 ans, 1 an après la libération chirurgicale ouverte du nerf médian. T1 Coupe axiale T1 à hauteur des bases des métacarpiens montrant trois branches du nerf médian (flèches) à la sortie distale du canal carpien.

19 Névrome du nerf médian : IRM Normalement, le nerf médian se divise en branches terminales à sa sortie distale du canal carpien. Le névrome ne peut atteindre qu'une seule de ses branches terminales. Cas n 5 : Femme de 52 ans, 1 an après la libération chirurgicale ouverte du nerf médian. Seule la branche terminale ulnaire du nerf médian distale du canal carpien est impliqué par le névrome (flèches rouges) : élargissement de la branche ulnaire, en hypersignal T2, avec une prise de contraste après injection intraveineuse de gadolinium. Deux coupes axiales IRM successives T1 passant par les bases des métacarpiens à la sortie distale du canal carpien

20 Névrome du nerf médian : IRM Normalement, le nerf médian se divise en branches terminales à sa sortie distale du canal carpien. Le névrome ne peut atteindre qu'une seule de ses branches terminales Cas n 5 : Femme de 52 ans, 1 an après la libération chirurgicale ouverte du nerf médian. Seule la branche terminale ulnaire du nerf médian distale du canal carpien est impliqué par le névrome (flèches rouges) : élargissement de la branche ulnaire, en hypersignal T2 avec une prise de contraste après injection intraveineuse de gadolinium. T1 T2FS T1FS + IV gadolinium Coupes axiales IRM passant par les bases des métacarpiens, à la sortie distale du canal

21 Variantes anatomiques : branche thénarienne du nerf médian Il existe de nombreuses variantes du nerf médian dans le canal carpien. En raison de ces variations anatomiques, le nerf médian peut être lésé lors de l'opération. Lanz classe ces variantes en quatre groupes (4) Le groupe 1 comprend la division en une branche thénarienne du nerf médian. Le plus souvent (dans 46% des sujets), une de ses principales branches (le nerf digital commun palmaire) émet une branche extraligamentaire aux muscles thénariens. Cette branche se situe en aval du rétinaculum des fléchisseurs. Branche extraligamentaire des muscles thénariens 46% Rétinaculum des fléchisseurs Nerf médian Muscles thénariens

22 Variantes anatomiques : branche thénarienne du nerf médian Lanz classe ces variantes en quatre groupes (4) Le groupe 1 comprend la division en une branche thénarienne du nerf médian. Dans 31% des sujets, une branche sous-ligamentaire est émise par le nerf digital commun dans le canal carpien. Cette branche musculaire prend un trajet indépendant au nerf médian sur toute la longueur du canal carpien puis s incurve à sa sortie pour se terminer dans la musculature thénarienne. Branche sous-ligamentaire des muscles thénariens 31% Rétinaculum des fléchisseurs Nerf médian Muscles thénariens

23 Variantes anatomiques : branche thénarienne du nerf médian Lanz classe ces variantes en quatre groupes (4) Le groupe 1 comprend la division en une branche thénarienne du nerf médian. Dans 23% des cas, une branche trans-ligamentaire provient du nerf digital palmaire commun dans le canal carpien, mais perfore le rétinaculum des fléchisseurs et le tendon des muscles thénariens après une courte distance. Branche transligamentaire des muscles thénariens 23% Rétinaculum des fléchisseurs Nerf median Muscles thénariens

24 Variantes anatomiques : branche thénarienne du nerf médian Les branches thénariennes transligamentaire et sous-ligamentaire du nerf médian se situent en dessous du rétinaculum des fléchisseurs et peut être accidentellement lésées lors de la libération du canal carpien. Cas n 6 : femme de 49 ans, 2 ans après la libération chirurgicale ouverte du nerf médian : névrome traumatique (flèches jaunes) de la branche sousligamentaire thénarienne du nerf médian Prise de contraste en T1 après injection de produit de contraste (flèche jaune) Aspect normal des fascicules du nerf médian (flèche blanche) Coupes IRM sagittale et axiale T1FS + IV passant par le canal carpien

25 Les branches thénarienne transligamentaire et sous-ligamentaire du nerf médian se situent en dessous du rétinaculum des fléchisseurs et peut être accidentellement lésées lors de la libération du canal carpien. Cas n 7 : Femme de 56 ans, 2 ans après la libération chirurgicale du nerf médian. Névrome traumatique (flèche jaune) de la branche thénarienne sousligamentaire du nerf médian Hypersignal T2 (flèches jaunes) Variantes anatomiques : branche thénarienne du nerf médian Aspect normal des fascicules du nerf médian (flèche blanche) T2FS T2FS Coupes IRM axiales successives passant par le canal carpien

26 Variantes anatomiques : branche thénarienne du nerf médian Les branches thénarienne transligamentaire et sous-ligamentaire du nerf médian se situent en dessous du rétinaculum des fléchisseurs et peut être accidentellement lésées lors de la libération du canal carpien. Cas n 7 : Femme de 56 ans, 2 ans après la libération chirurgicale du nerf médian. Névrome traumatique (flèches jaunes) de la branche thénarienne sousligamentaire du nerf médian Prise de contraste du nerf après injection (flèches jaunes) Aspect normal des fascicules du nerf médian (flèche blanche) T1FS + IV gadolinium T1FS + IV gadolinium Coupes IRM axiales successives passant le canal carpien

27 Nerf médian bifide : variantes anatomiques Il existe de nombreuses variantes du nerf médian dans le canal carpien. Lanz classe ces variantes en 4 groupes (4) Groupe 3 (2,8% de tous les sujets) consiste à une division proximale du tronc nerveux au niveau de l'avant-bras. Cas n 8 : Femme de 58 ans avec syndrome du canal carpien récurrent et des signes cliniques de névrome de la branche ulnaire du nerf médian. Le nerf médian divisé en deux racines au niveau de l'avant-bras entouré par un muscle accessoire rare le muscle palmaris profundus (A). Comparer avec (B) vue axiale à travers l'avant-bras distal sans muscle accessoire. A Muscle Palmaris profundus Ax T1 B AxT1 Nerf médian Nerf médian Muscle palmaris longus Fléchisseur radial du carpe (FCR)

28 Nerf médian bifide : variantes anatomiques Cas n 8 : Femme de 58 ans avec syndrome du canal carpien récurrent présentant des signes cliniques de névrome de la branche ulnaire du nerf médian. Le nerf médian est divisé en deux racines (flèches jaunes) au niveau de l'avant-bras entouré par un muscle accessoire, le muscle palmaris profundus (flèches rouges) et le tendon (*). Ax T1 Muscle palmaris profundus Ax T1 Muscle palmaris profundus Nerf médian Nerf médian * * Palmaris longus FCR Palmaris longus FCR

29 Nerf médian bifide : variantes anatomiques Cas n 8. Femme de 58 ans avec syndrome du canal carpien récurrent présentant des signes cliniques de névrome de la branche ulnaire du nerf médian. Le nerf médian est clairement divisé en 2 branches (flèches jaunes) au niveau du poignet entouré par le corps musculaire du muscle palmaris profundus (flèches rouges) et le tendon (*) Ax T1 Nerf médian Ax T1 Nerf médian * * Palmaris longus FCR Muscle palmaris profundus FCR

30 Nerf médian bifide : variantes anatomiques Cas n 8. Femme de 58 ans avec syndrome du canal carpien récurrent présentant des signes cliniques de névrome de la branche ulnaire du nerf médian. Le nerf médian est nettement séparé en deux branches (flèches jaunes) au niveau du poignet, entouré par le tendon du muscle palmaris profundus (*) Ax T1 Nerf médian Ax T1 Nerf médian * * Palmaris longus FCR Muscle palmaris profundus FCR

31 Nerf médian bifide : variantes anatomiques Cas n 8. femme de 58 ans avec syndrome du canal carpien récurrentes présentant des signes cliniques de névrome de la branche ulnaire du nerf médian. Le nerf médian est séparée en 2 branches. Élargissement et hypersignal T2 du côté ulnaire de la branche ulnaire du nerf médian correspondant au névrome douloureux (flèche jaune). La branche radiale du nerf médian bifide (flèche blanche) est également comprimé par le tendon du muscle palmaris profundus (*), ce qui explique le syndrome du canal carpien récurrent. Branche radiale du nerf médian Branche ulnaire du nerf médian Branche ulnaire du nerf médian Branche radiale du nerf médian * * Ax T1 Ax T2FS

32 Nerf médian bifide : variantes anatomiques Cas n 8. femme de 58 ans avec syndrome du canal carpien récurrentes présentant des signes cliniques de névrome de la branche ulnaire du nerf médian. Névrome douloureux (flèche jaune) du côté ulnaire de la branche ulnaire du nerf médian : réhaussement du nerf T1 après injection IV de gadolinium. La branche radiale du nerf médian bifide (flèche blanche) est également comprimé par le tendon du muscle palmaris profundus (*), ce qui explique le syndrome du canal carpien récurrent. Dans ce cas, il existe un important déplacement ulnaire de la branche ulnaire du nerf médian bifide au niveau du canal carpien. Cette variante anatomique inhabituelle explique que cette branche a été iatrogène lésée lors de l'opération T1 + IV injection of gadolinium Névrome de la branche ulnaire Branche radiale du nerf médian *

33 CONCLUSION (1) Le névrome post-traumatique du nerf médian est généralement fortement suspecté cliniquement Une IRM haute résolution du canal carpien avec une antenne dédiée est spécialement adapté : 1.pour confirmer le diagnostic clinique de névrome postopératoire du nerf médian 2.pour localiser précisément le névrome pour la planification chirurgicale 3.pour détecter toute variante anatomique du canal carpien (variation du nerf médian, muscle accessoire) qui peut conduire à des lésions du nerf médian au cours d'une libération du canal carpien ouverte ou endoscopique.

34 CONCLUSION (2) L'aspect IRM du névrome du nerf médian retrouve 1.un élargissement du nerf médian 2.une augmentation du signal T2 du nerf 3.une prise de contraste du nerf en T1 après injection intraveineuse de gadolinium 4.une disparition de l'apparence fasciculée normale du nerf

35 BIBLIOGRAPHIE 1. Palmer AK, Toivonen DA. Complications of endoscopic and open carpal tunnel release. J Hand Surg Am. 1999;24(3): Chhabra A, Williams EH, Wang KC, Dellon AL, Carrino JA. MR neurography of neuromas related to nerve injury and entrapment with surgical correlation. AJNR Am J Neuroradiol. 2010;31(8): Campagna R, Pessis E, Feydy A, et al. MRI assessment of recurrent carpal tunnel syndrome after open surgical release of the median nerve. AJR Am J Roentgenol. 2009;193(3): Lanz U. Anatomical variations of the median nerve in the carpal tunnel. J Hand Surg Am. 1977;2(1):44-53.