Questionnaire «Cautions Fournisseur»

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1 Questionnaire «Cautions Fournisseur» Société Dénomination Sociale : Forme Juridique : Adresse du siège social : Capital social: euros Répartition du capital (principaux associés et % de participation) Si maison mère, son numéro Siren: Entreprises en nom personnel Nom : Prénoms : Date de naissance : Lieu de naissance : Adresse: Régime matrimonial : Nom et prénom du conjoint : Date et lieu de naissance : Renseignements Généraux Nature de l'activité : Téléphone : Télécopie: Date de création : N de Siren : Code APE : N du registre du commerce : Lieu d'inscription: Effectif du personnel: Date de clôture de l'exercice social: Expert comptable : Téléphone : Adresse :

2 Financements Banques Nom et adresse Montant des concours accordés Découvert Escompte Autre Garanties Données Crédits à long ou moyen terme Organisme et adresse Objet Durée Montant Initial Reste dû Garanties Données Cautionnement / engagements par signature en cours Organisme Nature Durée Montant Garanties Données Taux L'entreprise bénéficie-t-elle : d'un contrat d'assurance crédit: OUI NON d'un contrat d'affacturage : OUI NON si oui, merci de préciser auprès de quelle(s)s compagnie(s):

3 Cautionnement sollicités Montant de la caution demandée: Nom du bénéficiaire : Siren du bénéficiaire : Echéance souhaitée : Texte imposé: NON OUI (si oui merci de fournir le modèle) Existe-t-il un contrat de concession entre votre entreprise et le bénéficiaire: Volume d'affaires 2007 avec le bénéficiaire : Typologie du flux d'affaires : Délais de paiement accordés : S'agit-il d'un renouvellement : Si oui, quel était l'établissement garant : Motifs et date de résiliation de la caution : Taux pratiqué : Observations:

4 Exploitation IMMEUBLES En propriété: Nature Adresse Surface Valeur estimée Inscriptions Hypothécaires En location: Nature Adresse Surface Durée du Bail Montant des loyers Principaux Clients Principaux Fournisseurs Délai moyen de paiement consenti: jours Délai moyen de paiement accordé: jours Filiales et participations

5 Garanties Proposées Nom et prénom ou dénomination de la caution Sous la forme d'un cautionnement personnel et solidaire Patrimoine Immobilier Nature et adresse Surface Valeur estimée Hypothèque Emprunt restant dû Sous la forme d'une lettre de patronage, d'un nantissement de valeurs mobilières etc... Documents à joindre statuts à jour et RIB - Bilans, compte de résultat et annexes des 2 derniers Extrait K BIS de moins de 3 mois exercices (liasses fiscales 2050 à 2058 C) modèle de cautionnement imposé - Plaquette publicitaire de l'entreprise Observations et informations complémentaires INFORMATIONS ET LIBERTE: le souscripteur reconnaît avoir été informé, en application de la Loi du 06 janvier 1978, que: les informations comprises dans ce dossier ne seront utilisées et ne feront l'objet de communication extérieure que pour les seules nécessités de la gestion ou pour satisfaire aux obligations légales et réglementaires il dispose au siège social d' OPTICOURTAGE d'un droit d'accès et de rectification pour toute information le concernant Nom et fonction de l'interlocuteur dans la société: Fait à le Signature et cachet commercial: