L arthrose de la cheville

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1 L arthrose de la cheville Qu est-ce que l arthrose de la cheville? L arthrose est une maladie qui peut concerner n importe quelle articulation. Elle s apparente à une usure du cartilage, qui est le revêtement des articulations, un tissu très résistant, lisse, élastique, qui permet le mouvement des articulations en diminuant les frottements. Les lésions du cartilage, au niveau de la cheville, ont souvent une origine traumatique. Une entorse de la cheville peut provoquer une fracture du cartilage et de la partie de l os qui le supporte («fracture ostéo-chondrale»), et créer un défaut de surface, augmenter les frottements, l usure, et aboutir, souvent après de nombreuses années à des lésions d arthrose évoluées avec des douleurs, une perte de mobilité. Les lésions ligamentaires, qui représentent la définition même de l entorse, peuvent également induire une instabilité chronique de la cheville (avec des entorses à répétition, ou alors simplement une appréhension constante à la marche plus marquée en terrains irréguliers). Chaque épisode d entorse est susceptible d aggraver les lésions pré-existantes, avec une augmentation de la distension des ligaments et autres capsule articulaire. Ainsi, on peut découvrir, chez des patients au long passé d entorses à répétition, des chevilles avec une modification anormale de leur axe («déformation en varus»), due à la distension permanente des structures capsulo-ligamentaires. Une fracture de la cheville est une autre cause d arthrose. Il est démontré que mieux une fracture de cheville est réparée (restitution de l anatomie initiale), moins elle aura de «chances» de conduire à une arthrose post-traumatique. Ainsi,

2 le chirurgien devra-t-il, confronté à une fracture de la cheville, faire en sorte de reconstruire le mieux possible l anatomie. Dans certains cas, cette reconstruction est possible (fractures simples des malléoles), dans d autres cas, on se trouve confronté à un véritable enfoncement de la surface articulaire du tibia, avec un cartilage très abîmé que l on ne peut ramener à l identique («fractures du pilon tibial»). D autres types d arthrose sont attribués à un défaut de la forme de la cheville ou même du membre inférieur. Il peut s agir d un défaut acquis (par exemple une fracture dans l enfance, avec un trouble de croissance), ou non. Ce défaut peut siéger à la cheville, mais il peut également siéger au genou (un trouble d axe du genou est susceptible d induire une mauvaise répartition des forces non seulement au genou, mais également à la cheville). Quelles sont les manifestations de l arthrose de la cheville? La plainte la plus fréquente est la douleur mécanique: occasionnelle en début d évolution, ne survenant que lors d activités physiques intenses et prolongées, cette douleur aura tendance, avec l aggravation de la maladie arthrosique, à survenir pour des activités de plus en plus légères, jusqu à devenir parfois permanentes. En période de crise inflammatoire, des douleurs nocturnes peuvent être rapportées, cause de réveils, d insomnie. La limitation des activités découle de l apparition des douleurs (limitation du type d activité, imitation du «périmètre de marche») Le gonflement, les blocages, les craquements sont fréquents. En cas d atteintes associées des ligaments, l instabilité est une autre plainte possible : le patient décrit une cheville «qui lâche», «qui ne le supporte pas» Quels sont les traitements de l arthrose de la cheville? La prise en charge initiale et adéquate d un traumatisme, qui va de la «simple» entorse à la fracture, simple ou complexe, est un élément fondamental : c est donc de prévention de l arthrose qu il s agit. Si malgré tout elle survient, il existe un panel de techniques de prise en charge : Les traitements conservateurs, non chirurgicaux

3 Les traitements médicamenteux administrés par voie générale (anti-douleurs comme le paracetamol, anti-inflammatoires comme l Ibuprofène) symptomatiques de la douleur seront efficaces aux stades débutants. Dans certains cas, le praticien pourra proposer des traitements médicamenteux locaux sous forme d infiltrations : les dérivés de la cortisone laissent attendre une amélioration à court ou moyen terme. L acide hyaluronique («viscosupplémentation), très utilisé dans l arthrose du genou, n est pas pris en charge par l Assurance-Maladie au niveau de la cheville, en l absence de données scientifiques validées. La prise en charge par masseurs-kinésithérapeutes sera efficace, par des techniques anti-inflammatoires et antalgiques (ionisations, etc) en période de crise douloureuse ; en périodes plus chroniques, les techniques faisant appel à la chaleur (fangothérapie) seront préférées. A côté de ces techniques de physiothérapie, la rééducation fonctionnelle (entretien des amplitudes articulaires, renforcement proprioceptif) fait partie de l arsenal. Dans certains cas, une perte de poids améliorera les douleurs, de même qu une adaptation des activités : du repos complet limité dans le temps à la gestion à plus long terme des activités (adaptation de poste dans le monde du travail, adaptation des loisirs, en privilégiant des activités sportives sans chocs, sans changements de direction (par exemple passer du tennis au vélo, ou de la course à pied au roller, limiter les dénivelés en randonnée, etc). Les traitements chirurgicaux L échec avéré des techniques conservatrices oriente le chirurgien vers des techniques chirurgicales. Ces techniques sont adaptées au type d arthrose : globale ou limitée, avec ou sans déformation, avec ou sans lésions ligamentaires associées, adaptées également à la cause initiale de l arthrose; elles sont également fonction du patient : âge, niveau d activités, facteurs de risques associés, etc Les techniques chirurgicales conservatrices Elles conserveront donc une articulation partiellement endommagée Le débridage arthroscopique s adresse à des cas où sont retrouvés des fragments libres dans l articulation, source de blocages, une augmentation de volume du tissu synovial, des adhérences, des ostéophytes cause de conflits osseux (et de douleurs).

4 Parfois, le conflit osseux est si volumineux qu une technique chirurgicale ouverte est préférée, car elle garantira un «nettoyage» plus complet. Les ostéotomies dont le siège se situera à l endroit d une déformation identifiée : elles sont le plus souvent au niveau du talon («ostéotomies calcanéennes».) pour le repositionner «en-dessous» du tibia, mais parfois au niveau de la région située juste au-dessus de la cheville («ostéotomies supra-malléolaires»). Les ligamentoplasties sont souvent associées aux gestes d ostéotomies : par ces techniques complexes, la chirurgie vise l objectif de corriger à la fois un déséquilibre anatomique («trouble d axe») et une insuffisance ligamentaire. De manière imagée, on peut se représenter le mat d un voilier qui pencherait d un côté : à la fois on le redresse et on retend les haubans. Ces traitements conservateurs ne seront que rarement définitifs : ils permettront généralement de différer le moment des techniques non conservatrices. Ainsi, ils permettront de «gagner du temps», mais pas d enrayer le processus d usure anormale. Les techniques chirurgicales non conservatrices Elles «sacrifieront» une articulation trop abîmée pour être conservée : il s agit soit de bloquer l articulation («arthrodèse tibio-tarsienne ou arthrodèse de cheville») soit de la remplacer par une prothèse totale de cheville L arthrodèse de cheville est une technique fiable, éprouvée, mais de réalisation difficile, qui requiert une pratique régulière (nous en avons réalisé 17 en 2011 au Médipôle). Le terme de «blocage» fait craindre à beaucoup de patients qu ils auront le pied bloqué. Ceci n est pas correct car la cheville n assure que très partiellement la mobilité globale du pied, simplement car il existe trois autres articulations importantes au niveau du pied, qui permettront une compensation très étonnante (film vidéo). En outre, si le chirurgien propose un blocage, ce blocage va concerner une articulation déjà bloquée par l arthrose et les douleurs : idéalement, le résultat permettra au patient de récupérer une «cheville» sans douleur et sans instabilité. L avantage de l arthrodèse est qu elle est une intervention définitive (une fois la fusion, la «soudure» des os obtenue, il n y aura pas de nouvelle intervention au même niveau, si ce n est rarement pour l enlèvement du matériel métallique d ostéosynthèse). Parmi ses inconvénients, on peut citer un surmenage des articulations voisines, susceptibles de développer, à moyen ou long terme selon leur état initial, à leur tour une arthrose.

5 La prothèse totale de cheville Très en vogue jusqu à ces dernières années, elle connaît actuellement un recul relatif, en raison d un taux d échecs révélés par certains registres nationaux (pays nordiques) supérieurs à ceux publiés par des chirurgiens concepteurs. Le Docteur Jean-Luc GRISARD, en tant que secrétaire aux affaires réglementaires de l Association Française de Chirurgie du Pied (AFCP), a aidé le Docteur Jean-Luc BESSE (Centre Hospitalier Lyon-Sud, Président de l AFCP de novembre 2010 à novembre 2012) à mettre en place un Registre National des Prothèses Totales de Cheville en France, ce qui ne fût pas du tout simple : près de deux ans de discussions, négociations avec les industriels fabricants de prothèse, obtention d autorisation de la CNIL, pour obtenir un Registre totalement indépendant du monde de l industrie, dans le but d une prévention des conflits d intérêts. Quand l indication est proposée, c est toujours en exposant au patient les avantages attendus de la prothèse, mais également les risques auxquels elle expose : 10 ans après sa pose, une prothèse de cheville n a que 60% de chance de survie, c est-à-dire que 4 patients sur 10 auront été réopérés dans les 10 ans, soit pour un changement de prothèse, soit pour réalisation d une arthrodèse. Cette arthrodèse concernera la cheville uniquement dans les meilleurs cas, mais également parfois une articulation de plus (arthrodèse de l articulation soustalienne). Dans certains cas, cette double arthrodèse doit être réalisée dans des conditions extrêmement difficiles, avec ce que l on appelle des techniques de reconstruction d une perte de plusieurs centimètres d os (allogreffes, autogreffes), et des résultats moins reproductibles.

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