INSUFFISANCE CARDIAQUE 2

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Joseph Fradette
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1 INSUFFISANCE CARDIAQUE 2

2 Insuffisance cardiaque: échocardiographie Diplôme Inter Universitaire d Echocardiographie

3 Diagnostic clinique symptômes de repos ou d effort et/ou signes cliniques de congestion critères majeurs dyspnée paroxystique nocturne orthopnée turgescence jugulaire râles crépitants pulmonaires 3 e bruit rapport cardiothoracique > 50 % oedème pulmonaire à la RxP critères mineurs oedème périphérique toux nocturne dyspnée à l effort hépatomégalie épanchement pleural tachycardie > 120 bat/mn perte de poids > 4.5 kg/5j 2 critères majeurs ou d 1 critère majeur et de 2 critères mineurs McKee PA. N Engl J Med 1971:285:

4 Insuffisance cardiaque: échocardiographie syndrome (symptômes + signes cliniques) sensibilité (%) spécificité (%) VPP (%) dyspnée d effort dyspnée nocturne crépitants oedèmes turgescence jugulaire galop Aguirre Am J Cardiol 1989; 63: 1098

5 Insuffisance cardiaque - Echocardiographie dysfonction ventriculaire ( VG VD ) pressions de remplissage pressions pulmonaires remodelage étiologies évaluation dynamique traitement pronostic

6 Insuffisance cardiaque - Echocardiographie TM 2D Doppler volumes volumes pressions de remplissage épaisseurs FE débit masse étiologies sténoses - fuites contrainte dp/dt index de Tei

7 Insuffisance cardiaque - Echocardiographie 3D speckle tests dynamiques volumes déformation effort - pharmacologique FE viabilité ischémie pressions pulmonaires

8 Fonction systolique VG: TM épaisseurs parois diamètres DTD % épaississement SIV PP FR (%) = DTD DTS / DTD volumes FE intérêt: remodelage... limite: pathologie segmentaire masse myocardique contraintes

9 Dysfonction systolique: fraction d éjection 2D Simpson biplan 4C 2C intérêts: volumes débit fraction régurgitation limites: reproductibilité (10-15%) sous estimation post charge

10 Dysfonction systolique: fraction d éjection agent de contraste trabéculations volume «réel» Thomson JACC 2001; 38:

11 Fraction d éjection et volume ventriculaire: pronostic fraction d éjection volume VG indexé infarctus aigu Nijland JACC 1997; 30: 1618

12 Débit aortique: Doppler pulsé parasternal grand axe surface = π D 2 / 4 = 3.7 cm 2 apical 5C ITV = 20.7 cm VES = S x ITV = 76.6 ml débit aortique = VES x FC limite = Ø chambre chasse intérêt = variation ITV

13 Fonction systolique: dp/dt (IM) intérêts: post opératoire / IM ischémique / resynchronisation limites: IM aigue

14 Fonction systolique VG: dp/dt (IM): pronostic Kolias J Am Coll Cardiol 2003; 36:1594-9

15 Fonction systolique VG: index de Tei a TCIV b TRIV TE Tei = TCIV + TRIV / TE Tei = a b / b normal < 0,49 index de performance globale reproductible indépendant: fréquence / pression artérielle / géométrie ventriculaire Tei, Dujardin J Am Soc Echo 1997; 10:

16 Fonction systolique VG: index de Tei TCIV TRIV a b TE

17 Fonction systolique VG: Doppler tissulaire Sa Sa: 10,3 ± 1,4 cm/s Wang JACC 2003; 41: Aa Ea dépendant: inotropisme post charge pronostic

18 Insuffisance cardiaque: fonction diastolique Am J Cardiol 2005; 96: 42L-51L

19 Pressions de remplissage VG: méthode d évaluation FE - flux mitral: E/A flux mitral 45% - < 45% E > A - E < A

20 Pressions de remplissage FE 45% E > A FE < 45%? TD > 150 ms ou E/A < 2 TD < 150 ms et/ou E/A > 2 pressions élevées

21 Anomalie de remplissage E/A = 2.4 E A

22 Temps de décélération: pronostic Temporelli J Am Coll Cardiol 1998; 31:

23 Profil restrictif: pronostic suivi post infarctus aigu Nijland JACC 1997; 30: 1618

24 Pressions de remplissage: méthode d évaluation FE flux mitral: E/A doppler tissulaire: Ea TM couleur: Vp

25 Pressions de remplissage VG: méthode d évaluation FE - flux mitral: E/A flux mitral doppler tissulaire: Ea TM couleur: Vp vitesse anneau mitral S Ea Aa E/Ea - E/Vp

26 Pressions de remplissage FE 45% E > A FE < 45% Ea - Vp TD > 150 ms ou E/A < 2 E/Ea < 8 et/ou E/Vp < 1.5 E/Ea : 8-15 E/Vp : E/Ea > 15 et/ou E/Vp > 2.5 pressions normales? pressions élevées

27 Pressions de remplissage: méthode d évaluation FE flux mitral: E/A doppler tissulaire: Ea TM couleur: Vp indice combinés: E/Ea - E/Vp flux veineux pulmonaire: durée Am - Ap Valsalva - OG

28 Flux veineux pulmonaire: ETT ( doppler pulsé ) S D A A

29 Manœuvre de Valsalva inspiration stop effort expiratoire à glotte fermée relâchement Schwammenthal AJC 2000 pression intrathoracique PAS PAD retour veineux (pré charge) fréquence

30 Pressions de remplissage oreillette gauche

31 E > A FE 45% FE < 45% TD > 150 ms ou E/A < 2 Ea - Vp E/Ea : 8-15 E/Vp : Am > Ap < 20 ms Ap < 35 cm/s Valsalva nl / OG nl pressions normales Ap > Am > 20 ms Ap > 35 cm Valsalva anl / OG pressions élevées

32 Fonction ventriculaire droite morphologie cinétique pariétale fonction systolique diastole conditions de charge

33 Fonction systolique VD fraction de raccourcissement surface FR = 28,9% surface télédiastolique (STD): 20 ± 4 cm 2 (dilatation > 28 cm 2 surface télésystolique (STS): 11 ± 3 cm 2 fraction raccourcissement surface (STD STS / STD) : 46 ± 7%

34 Ventricule droit - % diminution de surface pronostic Karata AJC 98

35 Fonction VD: DTI anneau tricuspidien Sa Sa > 15 cm/s Ea Aa

36 Fonction VD: TM anneau tricuspidien normale 16mm dysfonction VD: < 12mm (r = 0,92 FE isotopique)

37 Ventricule droit TAPSE: pronostic Ghio AJC 2000

38 Ventricule droit: index de Tei a index Tei VD = a b / b b normal: 0.28 ± 0.04

39 Fonction VD: IT - dp /dt

40 PAP: flux IT flux IP PAP = ( V max ) 2 + POD PAPS = 3 PAPM 2 PAPD

41 Pression OD: index de collapsus VCI Ø: volémie et pression variation Ø: pression Nagueh, Circulation 1996

42 Estimation pression OD: veine cave inférieure diamètre VCI ( mm ) Δ inspiratoire VCI ( % ) POD ( mm Hg ) «sniff test» < 15 collapsus > < >25 < > 25 0 > 20

43 Pression OD: Doppler tricuspidien E/A E A Nagueh, Circulation 1996

44 Pression OD: doppler tricuspidien / doppler tissulaire anneau E Ea E/Ea > 6 P OD 10 mm Hg (Se= 79% - Sp = 73%) Nagueh Am J Cardiol 1999

45 Estimation pression OD: veine sus hépatique Fraction systolique = ITVS / ITVS + ITVD A A S D S D POD normale (FS > 55%) POD augmentée (FS < 55%) doppler pulsé

46 Pression OD: flux veine sus hépatique S D Nagueh Am J Cardiol 1999

47 Estimation pression OD: VCI et VSH VCI VSH POD < 15 mm onde S > onde A 5 mm Hg > 20 mm onde S < onde A 25 mm Hg Ommen Mayo Clin Proc 2000; 75: 24-9

48 Remodelage: ventriculaire gauche sphérique longueur apex-anneau / longueur septum- paroi latérale (L / l) ~ 1 L l dilatation anneau déplacement piliers IM

49 remodelage global: VG sphérique

50 Remodelage ventriculaire: conséquences 30 % succès angioplastie primaire dilatation VG significative remodelage ventriculaire = facteur de mauvais pronostic pas de remodelage VG remodelage VG présent Bolognese, Left Ventricular Remodeling After Primary Coronary Angioplasty. Circulation. 2002; 106:

51 Insuffisance cardiaque: étiologies / mécanismes ischémique valvulaire HTA désynchronisation.....

52 Insuffisance mitrale: tenting ETO ETT

53 IM ischémique: valeur pronostique Grigioni Circulation 2001; 103:

54 IC: tests dynamiques écho d effort écho dobutamine viabilité - ischémie gradients fuites surfaces PAP

55 IM ischémique: épreuve d effort Lancellotti J Am Coll Cardiol 2003; 42:

56 IM ischémique: SOR - pronostic Lancellotti Circulation 2003; 108:

57 Insuffisance mitrale ischémique: évaluation critères de quantification IM sévère «classique» ischémique SOR > 0,4 cm 2 > 0,2 cm 2 Vol Régur > 60 ml > 40 ml

58 Maréchaux Archi of Cardiovasc Diseases 2008; 101: 351

59 Pressions de remplissage effort normale ( R E ) normale repos élevée effort élevée repos - effort Burgess JACC 2006; 47:

60 Insuffisance cardiaque Insuffisance cardiaque diastolique IC à Fonction Systolique Préservée IC à Fraction d Ejection Préservée

61 IC Fraction Ejection Préservée tableau clinique d insuffisance cardiaque symptômes ou signes fonctionnels fraction d éjection normale / sub normale (> 50%) dysfonction diastolique

62 I C à Fraction d Ejection Préservée DIAGNOSTIC échocardiographie - biologie - cathétérisme

63 I C à Fraction d Ejection Préservée fraction d éjection (Simpson biplan) > 50% + volume télédiastolique < 97 ml/m 2 volume télésystolique < 49 ml/m 2

64 I C F E P : d i a g n o s t i c p o s i t i f signes ou symptômes IC FE > 50% et VTD < 97 ml/m2 hémodynamique dysfonction diastolique biologie PCP >12 PTDVG > 16 échographie E/Ea > 15 E/Ea 8-15 BNP > 200 NT-proBNP > 220 AP > Am (30 ms) OG > 40 ml/m2 MVG > 149 (H) - >122 (F) IC - FEP

65 I C F E P : d i a g n o s t i c d é l i m i n a t i o n écho dyspnée isolé BNP NT-pro BNP valvulopathie - péricarde élévé normal oui non étiologie FE > 50 % FE <50 % IC à FE diminuée pathologie respiratoire VTD > 76 ml/m2 < 76 ml/m2 hyperdébit OG MVG - Sa normal absence IC- FEP anormal = possible IC - FEP

66 IC: traitement échoguidé PAP volémie optimale débit PAPS < selon âge VCI: mm /m2 variation respiratoire > 50% stable ou

67 Rohde J Cardiac Fail 2007; 13:

68 Profil de remplissage: traitement / retour veineux Pozzoli Circulation 1997; 95: 1222

69 Capmolla J Am Coll Cardiol 2001; 38:

70 Insuffisance cardiaque: pronostic DTD VG > 60 mm ( >40 mm/m 2 ) index de sphéricité > 0.76 fraction d éjection fonction VD: FR < 45% - Sa < 11 cm/s IM fonctionnelle > 20 mm 2 profil restrictif

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