Dossier-Patient VISITE 1

Transcription

1 Dossier-Patient Adressographe Date: VISITE 1 Est-ce que le patient a (une option possible) Fibrillation auriculaire Flutter auriculaire Est-ce que le patient est Connu pour FA Paroxystique (restauration spontanée du rythme sinusal en dedans de 7 jours) Persistante (> 7 jours ou requiert une cardioversion électrique ou chimique) Permanente (dont la cardioversion a été sans succès ou le contrôle de la fréquence est le traitement choisi) OU De novo Identification du patient Initiales : Date de naissance : / / JJ MM Année Sexe : M F Noir d Afrique: Oui Date d entrée au programme FA-CILITER : / / Date de confirmation du diagnostic de FA : / / ( inconnue) Référence (n en sélectionner qu une seule) [DOSSIER PATIENT FA-CILITER_20 juin 2012] Page 1

2 Clinique d anticoagulation Médecin de famille Hôpital communautaire Département de l urgence Département de cardiologie Département de médecine interne Département de neurologie Clinique externe Autre, spécifier : Comorbidités Comorbidité(s) Oui Non Inconnu Diabète mellitus Insuffisance cardiaque Hypertension Histoire d intervention coronarienne Année : (ICP / pontage) Ulcère gastrique ou duodénal Année : Maladie rénale AVC/ICT Année : Maladie hépatique Maladie vasculaire périphérique Consommation d alcool au-delà des normes 15 consommations par semaine (homme) 10 consommations par semaine (femme) Tabagisme spécifier : # cigarettes par jour Saignement majeur antérieur spécifier : [DOSSIER PATIENT FA-CILITER_20 juin 2012] Page 2

3 Autre(s) problème(s) médicaux, spécifier Visite(s) antérieure(s) à l urgence pour FA ou à cause de la médication de FA : RNI labile (<60% dans les valeurs thérapeutiques) Médication cardiovasculaire avant la première visite FA-CILITER Médication Oui Non Inconnu Antiplaquettaires Anticoagulants oraux Anti-arythmiques classe 1 Anti-arythmiques classe 2 (bêtabloquants) Anti-arythmiques classe 3 (sotalol, amiodarone) Anti-arythmiques classe 4 (bloqueurs des canaux calciques) Digoxine Statines Nitrates Inhibiteurs de l enzyme de conversion de l angiotensine (IECA) Bloqueurs des récepteurs de l angiotensine (ARA) Autre, spécifier Histoire médicale dans l année précédant la participation au programme FA-CILITER Visite à l urgence : Oui Inconnu Si oui, date : / / Raison : Hospitalisation : Oui Inconnu [DOSSIER PATIENT FA-CILITER_20 juin 2012] Page 3

4 Si oui, date : / / Nombre de jours : Diagnostic final primaire: Notes : Évaluation de l adhérence aux recommandations SCC 2012 pour les patients avec FA ou flutter connu Calcul antérieur du CHADS 2 Oui Inconnu Calcul antérieur du HAS-BLED score Oui Inconnu Examen physique Pression artérielle : / mm Hg Fréquence cardiaque au repos : Poids (kg) (lbs) Taille ( m) (Pi) Examen(s) Oui Non Inconnu Distension des veines jugulaires Râles pulmonaires Œdème des membres inférieurs [DOSSIER PATIENT FA-CILITER_20 juin 2012] Page 4

5 ECG au repos fait (fournir copie)? Oui, raison : Résultats des tests de laboratoire Test(s) Résultats Non disponible Créatinine ummol/l Créatinine (calcul automatique du GFR) avec MDRD ml/min Créatinine (calcul automatique de la clairance de la créatinine) avec Cockroft- Gault ml/min Glycémie à jeûn mmol/l Hémoglobine g/l Fonction thyroïdienne (TSH) mlu/l Plaquettes 10 9 /L Fonction hépatique Normale Anormale (>2 x la limite supérieure du laboratoire local) Fraction d éjection (échocardiogramme) % Mesure oreillette gauche selon mm échocardiogramme Questionnaires Résultat de sévérité de FA (CCS-SAF) : Résultat du questionnaire de qualité de vie (FA-CILITER) :oui non Commentaires : Évaluation des risques CHADS 2 : CHADS 2 -VASc: HAS-BLED : Raison(s) de ne pas utiliser un anticoagulant oral (si applicable) (plus d un choix est possible) : [DOSSIER PATIENT FA-CILITER_20 juin 2012] Page 5

6 Problème hémorragique Problème de suivi/de contrôle Problème au niveau des plaquettes Chutes fréquentes Maladie hépatique Maladie rénale Maladie terminale, spécifier Démence Autre condition : Étiologie et investigation initiale Est-ce que le patient a eu les tests suivants : Test(s) Oui Non Inconnu Électrocardiogramme Échocardiogramme FSC Créatinine Électrolytes TSH Est-ce que les causes sous-jacentes ou les déclencheurs de la FA ont été identifiés et traités? Spécifier les causes potentielles/les déclencheurs de la FA (plus d une option est possible) : Hypertension Consommation d alcool Syndrome coronarien aigu Hyperthyroïdie Ingestion de stimulants Chirurgie cardiaque Chirurgie non-cardiaque reliée Problème respiratoire aigu Infection Aucune Contrôle de la fréquence cardiaque de la FA Autre, spécifier : Intervention(s) Oui Non Inconnu Pacemaker Défibrillateur Ablation du nœud AV Pharmacologique [DOSSIER PATIENT FA-CILITER_20 juin 2012] Page 6

7 Contrôle du rythme de la FA Est-ce qu une stratégie du contrôle du rythme a été utilisée pour la gestion de la FA? Oui Inconnu Si oui, quelle est la raison pour le contrôle du rythme? (plus d une option est possible) FA symptomatique malgré une thérapie de contrôle de la fréquence cardiaque Thérapie de contrôle de la fréquence cardiaque seule peu susceptible de contrôler les symptômes Patient asymptomatique Si oui, identifier quelle méthode a été utilisée pour le contrôle du rythme (plus d une option est possible) Cardioversion (Chimique, électrique) Défibrillateur auriculaire automatique implantable Ablation de la FA par isolation des veines pulmonaires Ablation de Flutter Médication cardiovasculaire initiée à la première visite du programme FA- CILITER Médication Oui Non Inconnu Antiplaquettaires Anticoagulants oraux Anti-arythmiques classe 1 Anti-arythmiques classe 2 (bêtabloquants) Anti-arythmiques classe 3 (sotalol, amiodarone) Anti-arythmiques classe 4 (bloqueurs des canaux calciques) Digoxine Statines Nitrates Inhibiteurs de l enzyme de conversion de l angiotensine (IECA) [DOSSIER PATIENT FA-CILITER_20 juin 2012] Page 7

8 Bloqueurs des récepteurs de l angiotensine (ARA) Patient anticoagulé? Est-ce que le patient est anticoagulé : Oui Inconnu Si non anticoagulé, spécifier la raison (plus d un choix est possible) : Problème hémorragique Problème de suivi/de contrôle Problème au niveau des plaquettes Chutes fréquentes Maladie hépatique Maladie rénale Maladie terminale : Démence CHADS 2 :0 CHADS 2 -VASc :0 Autre condition : Si le patient est anticoagulé avec warfarine : S informer de l état du suivi du RNI Rappeler l information sur la warfarine au patient Insister sur l adhésion au traitement Si le patient est anticoagulé avec un autre anticoagulant : Vérifier la pertinence de faire une ClCr Rappeler l information sur l anticoagulation au patient Insister sur l adhésion au traitement [DOSSIER PATIENT FA-CILITER_20 juin 2012] Page 8

9 Suivi téléphonique - Mois 1 Identification du patient: Date: Visite à l hôpital depuis le dernier suivi FA-CILITER Visite à l urgence : Oui Inconnu Si oui, date : / / Raison : Hospitalisation : Oui Inconnu Si oui, date : / / Nombre de jours : Diagnostic au congé : Symptôme(s) (Plus d une option est possible) Symptôme(s) Oui Non Inconnu Palpitations Angine Dyspnée Fatigue Autre, spécifier Classe CCS-SAF (1-4) : Classe NYHA de dyspnée (1-4) : Ischémie cérébrale transitoire : Oui, date : / / AVC : Oui, date : / / Problème hémorragique : Oui, date : / / Spécifier le type de saignement (plus d une option est possible) : Gastro-intestinal Urinaire Cérébrovasculaire [DOSSIER PATIENT FA-CILITER_20 juin 2012] Page 9

10 Musculo-squelettique Ecchymose Développement de nouvelles maladies ou de nouvelles habitudes de vie depuis le dernier suivi FA-CILITER Tension artérielle non-contrôlée Oui Insuffisance cardiaque Oui Diabète sucré Oui Maladie coronarienne Oui Maladie vasculaire périphérique Oui Maladie hépatique Oui Consommation d alcool au-delà des normes Oui Prise quotidienne d anti-inflammatoires Oui Prise quotidienne d antiplaquettaires Oui Y a-t-il eu modification de la médication du patient depuis le dernier contact (modification par le médecin, pharmacien ou le patient lui-même)? Oui Si oui, laquelle (lesquelles)? Évaluation des risques CHADS 2 : CHADS 2 -VASc: HAS-BLED : [DOSSIER PATIENT FA-CILITER_20 juin 2012] Page 10

11 Suivi téléphonique - Mois 1 Initiales: Date: Patient anticoagulé? Est-ce que le patient est anticoagulé : Oui Inconnu Si non anticoagulé, spécifier la raison (plus d un choix est possible) : Problème hémorragique Problème de suivi/de contrôle Problème au niveau des plaquettes Chutes fréquentes Maladie hépatique Maladie rénale Maladie terminale, spécifier Démence Autre condition : Si le patient est anticoagulé avec warfarine : S informer de l état du suivi du RNI Rappeler l information sur la warfarine au patient Insister sur l adhésion au traitement Si le patient est anticoagulé avec autre anticoagulant: Vérifier la pertinence de vérifier la fonction rénale Rappeler l information sur l anticoagulant au patient Insister sur l adhésion au traitement Notes : [DOSSIER PATIENT FA-CILITER_20 juin 2012] Page 11

12 Suivi téléphonique - Mois 3 Identification du patient: Date: Visite à l hôpital depuis le dernier suivi FA-CILITER Visite à l urgence : Oui Inconnu Si oui, date : / / Raison : Hospitalisation : Oui Inconnu Si oui, date : / / Nombre de jours : Diagnostic au congé : Symptômes (Plus d une option est possible) Symptômes Oui Non Inconnu Palpitations Angine Dyspnée Fatigue Autre, spécifier Classe CCS-SAF (1-4) : Classe NYHA de dyspnée (1-4) : Ischémie cérébrale transitoire : Oui, date : / / AVC : Oui, date : / / Problème hémorragique : Oui, date : / / Spécifier le type de saignement (plus d une option est possible) : Gastro-intestinal Urinaire Cérébrovasculaire [DOSSIER PATIENT FA-CILITER_20 juin 2012] Page 12

13 Musculo-squelettique Ecchymose Suivi téléphonique - Mois 3 Développement de nouvelles maladies ou de nouvelles habitudes de vie depuis le dernier suivi FA-CILITER Tension artérielle non-contrôlée Oui Insuffisance cardiaque Oui Diabète sucré Oui Maladie coronarienne Oui Maladie vasculaire périphérique Oui Maladie hépatique Oui Consommation d alcool au-delà des normes Oui Prise quotidienne d anti-inflammatoires Oui Prise quotidienne d antiplaquettaires Oui Y a-t-il eu modification de la médication du patient depuis le dernier contact (modification par le médecin, pharmacien ou le patient lui-même)? Oui Non Si oui, laquelle (lesquelles)? Évaluation des risques CHADS 2 : CHADS 2 -VASc: HAS-BLED : [DOSSIER PATIENT FA-CILITER_20 juin 2012] Page 13

14 Initiales: Date: Patient anticoagulé? Est-ce que le patient est anticoagulé : Oui Inconnu Si non anticoagulé, spécifier la (les) raison(s) (plus d un choix est possible) : Problème hémorragique Problème de suivi/de contrôle Problème au niveau des plaquettes Chutes fréquentes Maladie hépatique Maladie rénale Maladie terminale, spécifier Démence Autre condition : Si le patient est anticoagulé avec warfarine : S informer de l état du suivi du RNI Rappeler l information sur la warfarine au patient Insister sur l adhésion au traitement Si le patient est anticoagulé avec autre anticoagulant: Vérifier la pertinence de vérifier la fonction rénale Rappeler l information sur l anticoagulant au patient Insister sur l adhésion au traitement Notes : [DOSSIER PATIENT FA-CILITER_20 juin 2012] Page 14

15 Suivi téléphonique - Mois 6 Identification du patient: Date: Visite à l hôpital depuis le dernier suivi FA-CILITER Visite à l urgence : Oui Inconnu Si oui, date : / / Raison : Hospitalisation : Oui Inconnu Si oui, date : / / Nombre de jours : Diagnostic au congé : Symptômes (Plus d une option est possible) Symptômes Oui Non Inconnu Palpitations Angine Dyspnée Fatigue Autre, spécifier Classe CCS-SAF (1-4) : Classe NYHA de dyspnée (1-4) : Ischémie cérébrale transitoire: Oui, date : / / AVC : Oui, date : / / Problème hémorragique: Oui, date : / / Spécifier le type de saignement (plus d une option est possible) : Gastro-intestinal Urinaire Cérébrovasculaire Musculo-squelettique Ecchymose [DOSSIER PATIENT FA-CILITER_20 juin 2012] Page 15

16 Développement de nouvelles maladies ou de nouvelles habitudes de vie depuis le dernier suivi FA-CILITER Tension artérielle non-contrôlée Oui Insuffisance cardiaque Oui Diabète sucré Oui Maladie coronarienne Oui Maladie vasculaire périphérique Oui Maladie hépatique Oui Consommation d alcool au-delà des normes Oui Prise quotidienne d anti-inflammatoire Oui Prise quotidienne d antiplaquettaires Oui Y a-t-il eu modification de la médication du patient depuis le dernier contact (modification par le médecin, pharmacien ou le patient lui-même)? Oui Non Si oui, laquelle (lesquelles)? Évaluation des risques CHADS 2 : CHADS 2 -VASc: HAS-BLED : [DOSSIER PATIENT FA-CILITER_20 juin 2012] Page 16

17 Suivi téléphonique - Mois 6 Patient anticoagulé? Est-ce que le patient est anticoagulé : Oui Inconnu Si non anticoagulé, spécifier la(les)raison(s) (plus d un choix est possible) : Problème hémorragique Problème de suivi/de contrôle Problème au niveau des plaquettes Chutes fréquentes Maladie hépatique Maladie rénale Maladie terminale, spécifier Démence Autre condition : Si le patient est anticoagulé avec warfarine : S informer de l état de suivi du RNI Rappeler l information sur la warfarine au patient Insister sur l adhésion au traitement Si le patient est anticoagulé avec autre anticoagulant: Vérifier la pertinence de vérifier la fonction rénale Rappeler l information sur l anticoagulant au patient Insister sur l adhésion au traitement Notes : [DOSSIER PATIENT FA-CILITER_20 juin 2012] Page 17

18 Visite de suivi - Mois 12 Identification du patient: Date: Examen physique Pression artérielle : / mmhg ECG au repos fait (fournir copie)? Oui Fréquence cardiaque au repos :, raison : Visite à l hôpital depuis le dernier suivi FA-Ciliter Visite à l urgence : Oui Inconnu Si oui, date : / / Raison : Hospitalisation : Oui Inconnu Si oui, date : / / Nombre de jours : Diagnostic au congé : Symptômes (Plus d une option est possible) Symptômes Oui Non Inconnu Palpitations Angine Dyspnée Fatigue Autre, spécifier Classe CCS-SAF (1-4) : Classe NYHA de dyspnée (1-4) : Ischémie cérébrale transitoire : Oui, date : / / AVC : Oui, date : / / Problème(s) hémorragique : Oui, date : / / [DOSSIER PATIENT FA-CILITER_20 juin 2012] Page 18

19 Spécifier le type de saignement (plus d une option est possible) : Gastro-intestinal Urinaire Cérébrovasculaire Musculo-squelettique Ecchymose Développement de nouvelles maladies ou de nouvelles habitudes de vie depuis le dernier suivi FA-CILITER Tension artérielle non-contrôlée Oui Insuffisance cardiaque Oui Diabète sucré Oui Maladie coronarienne Oui Maladie vasculaire périphérique Oui Maladie hépatique Oui Consommation d alcool au-delà des normes Oui Prise quotidienne d anti-inflammatoires Oui Prise quotidienne d antiplaquettaires Oui Y a-t-il eu modification de la médication du patient depuis le dernier contact (modification par le médecin, pharmacien ou le patient lui-même)? Oui Non Si oui, laquelle (lesquelles)? Évaluation des risques CHADS 2 : CHADS 2 -VASc: HAS-BLED : Médication cardiovasculaire à la dernière visite du programme Médication Oui Non Inconnu Antiplaquettaires Anticoagulants oraux Anti-arythmiques classe 1 Anti-arythmiques classe 2 (bêtabloquants) Anti-arythmiques classe 3 (sotalol, amiodarone) Anti-arythmiques classe 4 (bloqueurs des canaux calciques) [DOSSIER PATIENT FA-CILITER_20 juin 2012] Page 19

20 Digoxine Statines Nitrates Inhibiteurs de l enzyme de conversion de l angiotensine (IECA) Bloqueurs des récepteurs de l angiotensine (ARA) Patient anticoagulé? Est-ce que le patient est anticoagulé : Oui Inconnu Si non anticoagulé, spécifier la(les) raison(s) (plus d un choix est possible) : Problème hémorragique Problème de suivi/de contrôle Problème au niveau des plaquettes Chutes fréquentes Maladie hépatique Maladie rénale Maladie terminale, spécifier: Démence Autre condition : Si le patient est anticoagulé avec warfarine: S informer de l état de suivi du RNI Rappeler l information sur la warfarine au patient Insister sur l adhésion au traitement Si le patient est anticoagulé avec autre anticoagulant: Vérifier la pertinence de vérifier la fonction rénale Rappeler l information sur l anticoagulant au patient Insister sur l adhésion au traitement Notes : [DOSSIER PATIENT FA-CILITER_20 juin 2012] Page 20

21 Suivi téléphonique non planifié Identification du patient: Date: Suivi téléphonique non planifié durant le programme Date de l appel : / / Raison de l appel : Action(s) entreprise(s) par le(la) coordonnateur(trice) du programme : [DOSSIER PATIENT FA-CILITER_20 juin 2012] Page 21

22 Visite non planifiée Identification du patient: Date: Visite non planifiée durant le programme Date de la visite : / / Raison de la visite: Action(s) entreprise(s) par le(la) coordonnateur(trice) du programme : [DOSSIER PATIENT FA-CILITER_20 juin 2012] Page 22

23 Décès Identification du patient: Date: Date du décès: / / Narratif: Obtenir copie du certificat de décès, si possible. [DOSSIER PATIENT FA-CILITER_20 juin 2012] Page 23