Cas clinique: Mr A.M A.M A.M. 1940;Resynchro avant-après. Resynchronisation avant et après 12 mois: RX thorax.

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1 Cas clinique: Mr A.M A.M,1940, 2 ans près son infarctus malaise lors d une marche, syncope et choc électrique Infarctus antérieur : FEVG 30% Coro:Recanalisation / l IVA ECG: sinusal QRS 0.10, inf. antérieur NYHA II après réadaptation CV TT: médical Aspirine-Plavix-B-bloquant-IEC-statine + défibrillateur? A.M A.M. 1940;Resynchro avant-après 5 ans plus tard: Dyspnée stade III Auscultation card: souffle holosystolique 2/6 d I.M. ECG: sinusal BAV I, BBG + QRS 0.14 ECHO: FEVG 25% Scintigraphie myocardique: Pas d ischémie TT:? Evolution: persistance d une dyspnée de stade III malgré un tt optimal TT? Resynchronisation avant et après 12 mois: RX thorax La mort subite Naturelle Perte de conscience brutale Moins d une d heure après s début d des symptômes Inattendue Personne +/- maladie cardiaque préexistante Cummins R, et al.circulation 1991;84: Josephson EM. Sudden Cardiac death. In: O Rourke O RA, Fuster V, Alexander RW et al.(eds) Hurst s s The Heart 10 th ed. New York: McGraw-Hill;2001:165 Hill;2001:

2 Mort subite Etiologies Relation avec la FRACTION d éjection VG 7.5% - maladie coronaire 80% - cardiomyopathies 10-15% - valvulopathies, myocardites, anomalies coronaires +/- 5 % - anomalies génétiques +/- 2% % SCA Victims % % 4 1.4% % 31-40% 41-50% >50% FEVG Gorgels PMA. European Heart Journal. 2003;24: Stimulateur et défibrillateurs cardiaques en Suisse (2005) Nombre de centres: 63 Défibrillateur Primoimplantations 3382 Resynchronisation (biventriculaires) 102 Défibrillateurs 627 dont déf. biventriculaires 183 Patients suivis: Stimulateurs Biventriculaires 336 Défibrillateurs 3110 Biventriculaires 362 Le défibrillateur Comment ça marche? Estimations Prophylaxie primaire: Cardiopathie ischémique: 18 DAI à implanter pour sauver 1 vie Cardiomyopathie non ischémique: 25 DAI à implanter pour sauver 1 vie Ventricle VT prevention Antitachycardia pacing Cardioversion Defibrillation Atrium & Ventricle Bradycardia sensing Bradycardia pacing Antitachycardia pacing Prophylaxie secondaire: 15 DAI à implanter pour sauver une vie La majorité des patients implantés n utilisera jamais l appareil «à bon escient» 2

3 DAI post-infarctus en prévention Iaire: (Après MADIT II, DINAMIT, SCD-HeFT, MUSTT) Conditions requises: dysfonction VG 30 à 40% > 40 j post-infarctus > 3 mois après revascularisation ttt médicamenteux optimal espérance de vie avec bon status fonctionnel > 1 an DAI: prévention secondaire AVID, CIDS, CASH: 3 études sur lesquelles sont basées les recommandations au DAI chez les pts avec arythmie ventriculaire soutenue, FV ou TV non associée à une cause réversible. Réduction mortalité globale grâce au DAI de 28%. Réduction de mortalité subite de 51% Majorité du bénéfice si FE 35%. En pratique: Penser au Défi si! Sujet asymptômatique: Anomalies ECG suggestives d un risque particulier (Brugada-QT long-dysplasie VD-Ondes Q bizarres évoquant une CMO -QRS très larges évoquant une cardiomyopathie) Histoire familiale? FEVG connue < 35% En pratique: Penser au Défi si! Sujet symptômatique: MS réanimée TV soutenue FEVG< 35% et syncopes inexpliquées (+/- EEP) Insuffisance cardiaque + FEVG < 35% + syncopes inexpliquées (+/-EEP) Qui présente les critères mais n est pas candidat au défi? (Prévention primaire) Les patients des études ont souvent une FEVG plus basse que le critère d inclusion soit inférieure à 30% Le bénéfice devient significatif sur un suivi de plus de 3 ans: choisir des patients avec espérance de vie en conséquence En prévention primaire seuls les patients avec QRS DE BASE > 0.12 semblent profiter. Qui présente les critères mais n est pas candidat au défibrillateur (suite)? Bénéfice augmente F. risque F. risque: IR(urée>26)-âge>70-IC st II-QRS>120 ms-fa JACC 2008;51;288 et ss 3

4 Autres indications au défibrillateurs Dysplasie VD QT long Brugada Cardiomyopathie hypertrophique TV idiopathiques Complications du Défi (I) Chocs inappropriés 10 % (31% du total des chocs) (passage en FA, oversensing onde T/tachycardie,dysfonction de sondes) ATT: stratégies de programmations minimisant les chocs inutiles Infection Complications du défi (II) Tempêtes rythmiques (> ou= 3 TV ou FV/24h): Mauvaise programmation Dysfonction de sondes Infarctus-ischémie Insuffisance cardiaque TT antiarythmique inadéquat Thyroïde (amiodarone) Stress +++ Dépression Complications du défi: traitement Contrôle du fonctionnement Reprogrammation Contrôle TT médical (antiarythmiques/ic) Thyroïde TT ischémie-infarctus Ablation TV trop fréquentes Sédation/stress Prise en charge psychologique Le psychisme du patient (I) Le psychisme du patient (II) Anxiété : ad 80% des patients Etat dépressif: ad 38% des patients Burn-out-dépression-anxiété-attaques de panique-sensation de chocs fantômes Perturbation du comportement sexuel Ecoute Gestion du stress Gestion de la famille TT médical 4

5 Défibrillateur Conseils pratiques (I) activité physique Pas de: sport de compétition sport à risque (plongée..) Activité physique légère 6 semaines post implantation Rapport sexuels ok! (avertir le partenaire qu il pourrait «sentir quelque chose» 2 joules! (En cas de thérapie ) Défibrillateur Conseils pratiques (II) Conduite automobile: Privé: possible après 6 mois si pas de thérapie suscitant une inaptitude momentanée à conduire. Professionnel : Exclu Aimants Défibrillateurs Inactive les thérapies (habituellement) Cave:pas de moyen de contrôle Evt :rien N inactive pas la fonction stimulation Utile si thérapies anarchiques inappropriées Inhibition périopératoire (interférences) Stimulateur: Fonctionnement à une fréquence fixe,asynchrone pas toujours la fréquence de base programmée Evt:rien Nb: aucun risque à appliquer un aimant sur un stimulateur Défibrillateur et interférences II Eviter: Manipulations d un moteur en marche (partie électrique) Scie circulaire ex.fendre du bois (malaise) medtronic.com Défibrillateur et alertes (programmables) Sifflements en cas de: Batterie basse Modification de l impédance de la sonde Etc.. Certains nouveaux systèmes (St Jude) alertent par vibrations Effet des médicaments Diminution du seuil de stimulation: Corticoïdes-Isuprel-Ephedrine Augmentation du seuil: Hyperkaliémie-hypoxie-hypercapniehyperglycémie-acidose ou alcalose métabolique Possible interaction: Spironolactone-Propranolol-Vérapamil- Quinidine-Amiodarone Cave!: Flecaïnide (Tambocor)-Propafénone (Rytmonorm) Élévation importante du seuil de stimulation Proarythmies!! 5

6 La resynchronisation ventriculaire (CRT) ECG caractéristique d un patient candidat à une resynchronisation Rôle de la stimulation dans le TT de l I.C Synchronisme A-V allongement de la diastole optimisation de la contraction OG et du remplissage VG diminution de l insuffisance mitrale Synchronisme ventriculaire Coordonne contraction septale et latérale Amélioration de l efficacité de la contraction Diminution du stress pariétal et du volume systolique Resynchronisation et hospitalisations Coûts de l IC En pratique: Penser resynchro si IC stade III persistante malgré un tt complet! QRS >/= 0.12 (BBG) FEVG < 35% NB: Resynchro + défi combinées selon les cas 6

7 Qui présente les critères mais n est pas candidat à une resynchronisation? Défibrillateur + resynchro (CRT) en pratique avec dysfonction du VG FEVG 35% tt médical optimal -Espérance de vie < 1 an -Bloc de Branche D. -Large cicatrice d infarctus inféro-latéral? -La FA n est pas une contre indication mais doit être combinée à une ablation du nœud A-V Moins de répondeurs FEVG 30% MADIT II COMPANION I.C-NYHA III IV, QRS > 0.12? oui non non Prior MI No Prior MI NYHA II/III SCD-HeFT NYHA II/III ou ou EEP + MADIT-1 Syncope CRT-D Avertir les patients: 30% de non répondeurs de toute façon D après Daubert ESC Münich 2008 Source: Narayan SM. Current Issues in Cardiology. 2005:32:3. défibrillateur EEP: étude électrophysiologique CRT-D: défi+ resynchro 7