LES TROUBLES INTESTINAUX CHEZ LES PATIENTS ATTEINTS DE SCLEROSE EN PLAQUES

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1 LES TROUBLES INTESTINAUX CHEZ LES PATIENTS ATTEINTS DE SCLEROSE EN PLAQUES DOCTEUR PASCAL DELATTE METZ CENTRE HOSPITALIER 2 JUIN BAR LE DUC

2 HANDICAP ET TROUBLES INTESTINAUX 2 Les troubles intestinaux, de la même façon que les troubles urinaires, représentent un handicap particulièrement pénible avec un retentissement considérable sur les activités de la vie quotidienne, les occupations professionnelles, ménagères ou de loisirs. Ces troubles se manifestent soit par des phénomènes d incontinence soit par un ralentissement du transit dont l origine est multifactorielle : Consistance des selles Anomalies structurelles des sphincters et du rectum Troubles de l innervation Altération des mécanismes fonctionnels Bien que les systèmes urinaires et gastro- intestinaux soient considérés comme des entités distinctes, il est d usage de les associer lors des dysfonctionnements neurologiques.

3 M1 M2 ANATOMIE ET PHYSIOLOGIE 3 LE COLON ET LE RECTUM : font partie du gros intestin organe du tube digestif Ils jouent un rôle important dans la façon dont notre corps absorbe les aliments Les résidus alimentaires passent de l intestin grêle vers le colon qui absorbera l eau et progressent vers le rectum Le rectum est une cavité dans laquelle s amassent les matières fécales. Des contractions musculaires forcent ces matières, appelées selles, vers le conduit anal pour la défécation.

4 Diapositive 3 M1 Medion; 01/06/2012 M2 Medion; 01/06/2012

5 ANATOMIE ET PHYSIOLOGIE 4 Les paramètres de la continence : - Le rectum - le canal anal - Les sphincter anaux Le contrôle neurologique : - Le canal anal possède de nombreuses terminaisons sensitives - L altération de la sensibilité anale est responsable d une perte de discrimination de la nature du contenu rectal

6 Rôle capacitif ANATOMIE ET PHYSIOLOGIE - Le rectum est généralement vide, les selles sont stockées dans le colon gauche et le sigmoïde - Les selles poussées par le péristaltisme du colon remplissent le rectum - Le rectum s adapte à des volumes de selles importants tout en conservant une pression basse - La distension de la paroi rectale induit une sensation consciente du besoin de défécation - La sensation rectale dépend de l innervation parasympathique ; en l absence de celle-ci, la distension est perçue comme une gêne abdominale. L intégrité des voies médullaires est indispensable à la sensation du remplissage rectal 5

7 ANATOMIE ET PHYSIOLOGIE 6 Rôle résistif - Le compartiment résistif est représenté par les sphincters - Le sphincter interne lisse, composé de fibres lisses, exerce une activité contractile tonique permanente, contrôlée par son innervation extrinsèque. Il est le principal responsable de la continence basale et sa dysfonction provoque des souillures passives - Le sphincter externe de l anus est formé de fibres striées ; il se caractérise par une activité contractile tonique et par des accès de contractions phasiques réflexes ou volontaires. Il assure le contrôle d urgence de la continence anale

8 ANATOMIE ET PHYSIOLOGIE Contrôle nerveux extrinsèque : - Le système sympathique aide à la continence par stimulation du sphincter anal interne - Le système parasympathique induit un relâchement du sphincter anal interne 7 Contrôle neurologique supra médullaire : - Le contrôle volontaire est sous dépendance cérébrale en particulier au niveau du tronc cérébral - Le fonctionnement ano-rectal pourrait être contrôlé par les aires corticales du lobe frontal

9 DEROULEMENT DE LA DEFECATION 8 Le colon a un rôle de stockage qui permet la vacuité du rectum en dehors de la défécation, un rôle de brassage facilitant la réabsorption et un rôle de propulsion par des mouvements péristaltiques et des contractions aboutissant à l accumulation du contenu colique dans le sigmoïde. La ponte sigmoïdienne qui a lieu une ou deux fois par jour, entraîne une augmentation de la tension pariétale de l ampoule rectale à l origine du besoin de défécation, une relaxation du sphincter anal lisse et une fermeture réflexe du sphincter strié anal (le réflexe recto-anal inhibiteur) Ces différentes informations sont véhiculées jusqu aux structures supra-spinales. Le renforcement volontaire de l activité du sphincter strié externe retarde l exonération. Sa relaxation volontaire autorise la réalisation de la défécation. Cette fonction est volontaire, aisée et complète

10 LE DYSFONCTIONNEMENT D ORIGINE NEUROLOGIQUE 9 Les lésions des centres médullaires et des circuits neurologiques dépendants peuvent supprimer le contrôle volontaire du sphincter anal externe et la coordination du fonctionnement anorectal. Elles sont susceptibles d altérer le message afférent d origine colorectale Les centres spinaux qui contrôlent l activité colique et anorectale fonctionnent d une façon autonome. La défécation n est plus volontaire, aisée et complète mais réduite à des réflexes médullaires. La ponte sigmoïdienne entraîne une distension du rectum qui est à l origine d un équivalent de besoin plus ou moins atténué et d une contraction du rectum pour une exonération sans relaxation préalable du sphincter anal, c est la dyschésie anorectale.

11 LES TROUBLES COLO RECTAUX Peuvent être classés en 2 grandes catégories : 10 - l incontinence fécale : émission involontaire ou inappropriée de fécès (à différencier de l incontinence anale) - Les troubles de la défécation souvent assimilés à une constipation

12 LES TROUBLES COLO RECTAUX 11 Les troubles colo-rectaux sont fréquents dans la sclérose en plaques mais sous-estimés. Ils sont souvent associés aux troubles vésico-sphinctériens. La prévalence des troubles colo-rectaux est estimée de 39 à 66% selon les auteurs. L incontinence fécale (51%) et la constipation (43%) sont les plus étudiées et le plus souvent associées Il n existe pas de corrélation entre les troubles digestifs, l âge, le sexe et la durée d évolution de la sclérose en plaque

13 LES TROUBLES COLO RECTAUX 12 Les dysfonctionnements sont induits essentiellement par une altération du fonctionnement du système nerveux autonome et cérébro-spinal responsables du ralentissement colique et la perte de la synergie ano-rectale. Ils sont majorés par les traitements médicaux, une hydratation insuffisante et une diminution de l activité physique

14 L INCONTINENCE 13 les mécanismes : - consistance des selles - diminution de la sensation de besoin et une réponse anormale du sphincter externe peuvent aboutir à la formation d un fécalome puis d une distension rectale et donc à une incontinence Différents types lésionnels : - lésions du motoneurone au niveau médullaire ou au niveau cérébral - lésions du cône terminal et de la moelle sacrée Classification : - incontinence mineure : souillure occasionnelle - incontinence majeure : émission fréquente et incontrôlable de selles moulées

15 LES TROUBLES DE LA DEFECATION OU CONSTIPATION 14 Les mécanismes : - l atteinte neurologique elle-même (dyssynergie) - les traitements médicamenteux : les traitements pour la vessie, les antidépresseurs, certains anti hypertenseurs. - le manque d activité Les types lésionnels : - atteinte du plancher pelvien - blocage de la voie excrétrice (paralysie du canal anal) Classification : - défécation rare et difficile - ce n est pas tant le nombre de défécations par semaine que les modalités qui définissent la constipation (poussée, douleurs abdominales, ballonnements, sensation d évacuation rectale incomplète)

16 LE DIAGNOSTIC 15 L interrogatoire L examen clinique Temps de transit Radiographie Rectomanométrie Scanner Echelles de qualité de vie

17 L ABDOMEN SANS PREPARATION 16

18 Les questionnaires Si les questionnaires de qualité de vie pour les troubles urinaires sont nombreux, ceux pour les troubles colo-rectaux sont peu développés : le NBD Score en est un qui va nous servir pour élaborer le protocole thérapeutique 17

19 LA DEMARCHE THERAPEUTIQUE différentes étapes sont à respecter : le régime le traitement médical le mouvement les aides mécaniques les moyens palliatifs 18

20 LE REGIME 19 LE REGIME ALIMENTAIRE : pierre angulaire de la bonne fonction digestive, le respect des règles hygiénodiététiques peut permettre le maintien d un transit satisfaisant

21 LE REGIME 20 L hydratation, déjà recommandée pour les troubles urinaires est également à surveiller

22 LES MEDICAMENTS 21 Les laxatifs : - les agents de mase - les émollients - les lubrifiants - les hyperosmotiques - les stimulants comme le bisacodyl ou le séné doivent être évités les moyens mécaniques : - les lavements - les irrigations

23 l irrigation transanale 22 Ce système nécessite une éducation thérapeutique rigoureuse auprès d une équipe rodée aux problèmes sphinctériens. Il peut être utilisé par le patient lui-même ou par une tierce personne

24 MOYEN ADJUVANT 23 le tampon OBTAL est un moyen adjuvant dans la prise en charge d incontinence modérée

25 LA CHIRURGIE 24 la chirurgie peut trouver une place dans des situations extrêmes. elle peut se présenter sous différentes formes : - colostomie - iléostomie - colectomie - technique de Malone avec lavement anterograde

26 CONCLUSION 25 Il faut retenir que la prise en charge thérapeutique est de régulariser le transit, d éviter l alternance diarrhéeconstipation, d éviter la dilatation colique et les désagréments provoqués par les incontinences sachant que la dilatation colique accentue les dysfonctionnements urinaires.

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