Ph.Giordano (Cannes), B. Laurent (Le Mans), J.Mateu (Montpellier), M.Rouif (Tours) «Club Villandry» avec le soutien du laboratoire Eurosilicone

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1 Expérience de l endoscopie transaxillaire dans l augmentation mammaire : A propos d une série de 306 patientes. Choix de l implant par un soutien-gorge de mesure asymétrique, le Sizing Z bra. Ph.Giordano (Cannes), B. Laurent (Le Mans), J.Mateu (Montpellier), M.Rouif (Tours) «Club Villandry» avec le soutien du laboratoire Eurosilicone 52 ème Congrès SOFCPRE, Paris, 27 novembre 2007

2 Anatomie des régions axillaire et pectorale - Dr J. MATEU (Montpellier) Evaluation préopératoire par le Sizing Zbra résultats de l enquête auprès des membres de la SOFCPRE - Dr M. ROUIF (Tours) Technique opératoire endoscopique transaxillaire et analyse de notre série de 306 patientes - Dr PH GIORDANO (Cannes) Technique de repérage au bleu de méthylène _ Cas cliniques avec prothèses rondes vs anatomiques Dr B.LAURENT (Le Mans)

3 ANATOMIE CHIRURGICALE DE LA VOIE D ABORD AXILLAIRE ET DE LA REGION THORACIQUE ANTERIEURE (pectorale) DANS LE CADRE DE LA MISE EN PLACE DES IMPLANTS MAMMAIRES D AUGMENTATION. Dr Jacques MATEU (Montpellier) VOIE D ABORD AXILLAIRE : Le creux axillaire a la forme d une pyramide quadrangulaire à sommet tronqué limité par : Paroi antérieure : - Muscle Grand Pectoral. - Complexe clavi-pectoro-axillaire avec ligament suspenseur de l aisselle. Paroi postérieure : - Face antérieure de l omoplate tapissée par les muscles sous scapulaire, Grand Rond et Grand Dorsal. Paroi interne : - Grill costal recouvert du muscle Grand Dentelé. Base : voie d abord chirurgicale : - Peau - Tissu cellulaire sous cutané - Aponévrose superficielle et aponévrose profonde (émanation du ligament suspenseur) Contenu : - Pédicule axillaire et troncs-secondaires du plexus brachial - Branches artérielles et veineuses descendantes : En avant : pédicule mammaire externe ou thoracique latéral En arrière : pédicule scapulaire inférieur ou subscapulaire. - Rameaux nerveux issus des TSPB Nerf cutané médial du bras s anastomosant avec la branche perforante latérale du 2eme NIC Nerfs du Grand Pectoral et du Petit Pectoral en avant Nerfs du Sous Scapulaire, du Grand Rond et du Grand dorsal en arrière Nerf du grand dentelé en dedans Rameaux nerveux perforants latéraux du 1 er NIC Ganglions lymphatiques Région Pectorale : Petit Pectoral Grand Pectoral : deux lignes d insertions internes, parallèles, concaves : Première ligne : la plus interne sur les deux tiers internes de la face antérieure de la clavicule, la moitié homolatérale de la face antérieure du Sternum et de la partie haute de la gaine du muscle Grand Droit de l abdomen homolatéral.

4 Deuxième ligne plus externe : bandelettes musculo-tendineuses sur les 5 ou 6 premiers cartilages costaux, les 4 ème et 5 ème digitations sont plus importantes, plus individualisées s étendant sur le segment costal. Glande mammaire se développant dans un dédoublement du fascia superficialis ; Adhérence de ce dédoublement du fascia au plan aponévrotique sous jacent marquant le sillon sous mammaire. EVALUATION PREOPERATOIRE AVANT L AUGMENTATION MAMMAIRE PAR UN SYSTEME DE MESURE FIABLE : LE SIZING ZBRA Dr Michel ROUIF (Tours) Présenté à la SOFCEP, Lille,vendredi 2 Juin Mise à jour de l enquête SOFCPRE Octobre De nombreux protocoles préopératoires ont permis d aider le chirurgien et la patiente à définir ensemble les modalités précises de l augmentation mammaire. Les choix retenus sont en fait souvent un compromis entre les contraintes techniques et le désir de la patiente fréquemment inquiète et embarassée dans sa décision. Les taux de ré-intervention présentés dans les séries les plus récentes sont parfois très différents. Les cohortes réalisées par Inamed et Mentor pour répondre aux exigences de la FDA annoncent depuis 5 à 6 ans des taux de 15 à 20% de réintervention dans les augmentations mammaires primaires dont plus de 30% pour coque (soit 5% des opérées) mais aussi d environ 30% (soit 5 à 6% des opérées) pour changement de taille. Handel confirme ces chiffres en 2005 dans le PRS. D autres séries comme celles de Tebbets et Adams ou de Laurie Casas grâce à des règles péri opératoires strictes présentent des résultats de 3 à 4,8% de réintervention toutes causes confondues, le changement de taille ne représentant que 0,2% pour Tebbets (donc 25 fois moins). Pour diminuer ces taux de réintervention, John Tebbetts propose le recueil de mesures précises préopératoires de façon à choisir l implant le mieux adapté pour la patiente. Le choix du volume de l implant occupe la 2 étape dans un arbre décision simplifié qui en compte 5. Le principe est de déterminer l implant qui respectera le mieux les caractéristiques morphologiques de la patiente. Il s agit toujours d un compromis entre les contraintes techniques et le désir de la patiente. Un temps incontournable de la consultation est de recueillir le désir de la patiente. L aide d une base de donnée comme «morphosein» proposée par J.P.Chavoin permet d approcher l adéquation entre les mensurations de la patiente et le choix de l implant par la présentation de résultats proches de la situation de la patiente. Malgré ces outils, il nous a semblé important de proposer un outil d aide au chirurgien pour permettre à la patiente de formaliser plus facilement ses souhaits. Il s agit d un soutien gorge de mesure le Sizing Z Bra. Mais comment bon nombre d entre nous évaluent le volume en préopératoire? Nous avons mené une enquête auprès des membres de la SOFCPRE. Nous avons recueilli 128 réponses dont le profil moyen est un chirurgien de 48,5 ans opérant 49 patientes par an pour augmentation mammaire depuis 16,4 ans.

5 Le taux de reintervention global est considéré en moyenne de 3,5% et le taux de réintervention pour changement de taille dans les augmentations mammaires primaires de moins de 0,85%. 43% des opérateurs s aident de mesures comme celles de Tebbetts, 83% utilisent des implants classiques ou des sizers comme ceux proposés par Eurosilicone. 28% des opérateurs utilisent régulièrement ou parfois des prothèses d essai peropératoires. 17% emploient un logiciel de base de donnée type «morphosein» et 9% disent ne faire aucun essai ni mesure. Tableau 1. Tableau 1. Méthodes d évaluation du volume pour le choix de l implant - Résultats d une enquête auprès de 128 membres de la SOFCPRE (octobre 2006). Issu d un poster présenté au 51 congrès de la SOFCPRE, Marseille Base de données informatique type Morphosein 17% Soutien gorge simple 22% Implants classiques avec un soutien gorge simple 55% 83% des chirurgiens utilisent l un ou l autre de ces deux procédés Implants Externes Sizers type Eurosilicone avec un soutien gorge simple 40% (implants standards ou sizers avec soutien gorge simple) Prothèses d essai peropératoire (systematique ou 28% occasionnelle) Mesures selon Tebbetts ou équivalent 43% Photo magazine 17% Morphing 2% Aucune évaluation preopératoire du volume 9% Dans l esprit d améliorer cette approche d évaluation du volume désiré par la patiente et donc de mieux discuter des choix d implant, nous avons développé depuis une dizaine d année un soutien gorge de mesure très fiable à bonnets asymétriques progressivement amélioré par les 4 opérateurs: le Sizing Zbra. Cet outil simple breveté depuis deux ans est fabriqué par Médical Z et dérivé du Zbra. Lors de la consultation, nous recueillons les mesures habituelles en particulier les distances FM, IM la base mammaire préopératoire, la base mammaire désirée, l espace iinter-mammaire, l épaisseur tissulaire peau et parenchyme. Puis nous évaluons avec la patiente le volume désiré avec le Sizing Z Bra. Ce vêtement a l avantage d être très précis et couvrant bien le sein. Un réglage postérieur permet d être exactement adapté au tour de thorax. Une fois le tour de thorax choisi, la patiente peut essayer par exemple un 85B/C puis un 90C/D. Les «sizers» produits par Eurosilicone sont glissés dans le soutien gorge le plus volumineux toujours à gauche où le bonnet est plus grand. Ces sizers ont des volumes de 160, 200, 240, 300, 375 et 425, respectant la règle des 20% d augmentation. Ils se galbent parfaitement à la surface du sein et doivent permettre un remplissage très homogène du bonnet qui garantit à la patiente le volume. Cela évite le caractère peu plaisant des implants classiques dont le volume est mal réparti.

6 La patiente revêt ensuite un vêtement de couleur claire, blanc par exemple, moulant qui lui donne la possibilité de comparer devant la glace l effet de l augmentation proposée. Cette possibilité de comparer des volumes précis est très rassurante. On peut ensuite prendre le soutien gorge de la taille de bonnets supérieurs pour tester des volumes plus importants. Au final, le volume désiré est choisi en fonction de ses propres remarques. Cette consultation peut être renouvelée avec l assistante quelques jours plus tard en cas de doute. Les prothèses à implanter seront choisies en prenant en compte le volume retenu et les mensurations thoraciques aux vues des caractéristiques des implants données par le fabricant. Le choix de l implant peut alors être facilité, une fois le volume défini par l utilisation d un tableau à double entrée avec en abscisse la base, en ordonnée la projection, une couleur par fabriquant. Il s agit là de la représentation d un stock disponible au bloc opératoire. Les cercles correspondent aux 300cc. Tableau 2 Tableau 2. Stock d implant. En abscisse la base des prothèses, en ordonnées la projection. Une couleur par fabricant. Dans chaque case le volume de l implant et, entre parenthèses, le nombre disponible. Afin de valider l usage du Sizing Zbra, nous avons réalisé une étude rétrospective parmi nos patientes. La population étudiée est composée de 192 augmentations primaires de plus de 6 mois de recul réparties de façon très homogène entre des techniques avec contrôle endoscopique trans-axillaire et des techniques classiques, par toutes voies d abord. Le taux de réintervention global est en moyenne de 6,8%, et de 1% pour changement de taille. L évaluation des résultats de l utilisation du sizing Zbra sur 88 patientes opérées en 2005 par 2 opérateurs a été effectuée sur des patientes consécutives et concerne une population agée en moyenne de 40,5 ans avec un volume moyen des implants de 292cc tous en gel de silicone. Le recul moyen est de 10,7 mois. Les patientes apprécient beaucoup cet essai. Une sur 2 revient essayer avec l assistante. Les principaux critères morphologiques sont considérés par la patiente satisfaisants ou très satisfaisants dans 95,5% des cas pour le volume, 93,2% des cas pour la forme et 97,3% des cas pour la symétrie. Il existait dans la population étudiée 7 cas asymétriques dont la différence maximale de volume des implants était de 20%. L utilisation du Sizing Zbra reste une méthode très simple d aide à la décision avec un aspect harmonieux du sein par rapport à un soutien-gorge mal adapté avec des implants classiques. Il est peu coûteux et constitue un très bon support de discussion avec la patiente pour mieux appréhender ses souhaits. La comparaison droite gauche simultanée est très efficace permettant une implication responsable de la patiente. Enfin l indication d un bonnet référant est très utile. La reproductiblité permet à la patiente de refaire des essais facilement. Les cas asymétriques peuvent également être pris en charge et permettre de définir en préopératoire la différence de volume en s aidant cette fois d un soutien-gorge Zbra classique symétrique une fois le volume de référence défini. L adjonction d un sizer de petite taille pourrait permettre d affiner l évaluation.

7 Il convient bien entendu de limiter cet outil au souhait de la patiente. Ce volume devra être modifié en fonction des contraintes morphologiques. L adjonction de sizers est indispensable. Enfin il est nécessaire de disposer de 3 modèles pour couvrir l essentiel des indications habituelles L évaluation volumique de l augmentation mammaire par le Sizing Zbra nous a permis d enrichir considérablement l échange avec la patiente sur ses souhaits en terme de volume. Cette information mise en parallèle avec les mensurations prises nous a permis de choisir à chaque fois en préopératoire la référence précise des implants réduisant ainsi les hésitations peropératoires et rendant quasi inutile l usage de gabarit. L implication de la patiente dans son choix participe sans doute au très haut niveau de satisfaction retrouvé dans notre série. Nous voulons remercier infiniment les membres de la SOFCPRE ayant répondu à notre enquête.

8 ENDOSCOPIE AXILLAIRE POUR L AUGMENTATION MAMMAIRE : MODALITES OPERATOIRES. Dr Philippe GIORDANO (Cannes) INSTALLATION : - Décubitus dorsal, léger proclive, abduction des bras à Anesthésie générale, antibioprophylaxie. - Champage latéral en deux couches (champs bordants). - Champage supérieur retombant derrière chaque bras. - Champage inférieur solidaire d une table pont. - Colonne d endoscopie derrière la table pont en position médiane. - Câblage vidéo et électrique en 1 faisceau passant au milieu de la table pont. INSTRUMENTATION : - 1 colonne d endoscopique - 1 boite ouverture-fermeture - 1 optique 10 mm à valve spécifique. - Plusieurs électrodes à dissection. - 1 aspiration standard - 1 longuette porte tampon. TECHNIQUE CHIRURGICALE : Voie d abord : - Axillaire haute (zone d implantation pilleuse), antéro-postérieure et curviligne selon le pli. - Utilisation de la commissure antérieure de l incision pour repérer d emblée le bord inféro-externe du muscle Grand Pectoral et aborder sa face superficielle ou profonde selon les besoins. Reconnaître la branche de l Anse des pectoraux vers le Grand Pectoral accompagnée de ses vaisseaux, parfois lier une des branches de la mammaire Externe qui croise la voie d abord. - Pour une loge pré musculaire, isoler le fascia suivant l intention de développer une loge pré ou rétro fasciale et aller au doigt en douceur aussi loin que possible. - Pour une loge rétro musculaire, repérer le Petit pectoral pour initier le développement de la loge entre les deux muscles et non pas sous le Petit Pectoral, ce qui augmente singulièrement les difficultés. De même, aller au doigt en douceur aussi loin que possible sans chercher à diviser les éléments qui résistent (facteur hémorragique surajouté). Phase endoscopique : Introduire la valve, porteuse de la vidéo, de la lumière froide et de l aspiration d une main et l électrode à disséquer de l autre. L électro dissection se fait en mode coagulation et l hémostase est autant que faire se peut préventive (implique une image de bonne qualité).pendant cette phase, l aide tracte délicatement le mamelon au zénith afin d amplifier le volume de la loge. Tous moyens destinés à rendre cette dissection plus précise sont employés : dessins pré opératoires, injections de bleu de méthylène, trans illumination, trans palpation etc. Les électrodes se terminant selon une angulation de doivent pas voir leur pointe tournée vers la profondeur (diminution du risque de brèche pleurale).

9 Une hémostase à la demande nécessite éventuellement : le tampon monté, l aspiration, de nombreuses sorties de l optique en vue de nettoyage et enfin l irrigation de la loge pour éliminer les caillots les plus petits. Phase d introduction de la prothèse : Ne pas hésiter à la ressortir si un doute persiste, que ce soit une question de position, de symétrie ou encore, et à plus forte raison, d hémostase. S il n a pas été laissé de drain aspiratif, exprimer l air accumuler pendant les phases précédentes (diminution des espaces morts et des emphysèmes sous cutanés). Fermeture et pansement moulant le creux axillaire. COUT DU MATERIEL (en dehors de la colonne et à titre indicatif hors TVA 19,60%) - Electrode à disséquer : 190 l unité - Câble de raccordement au bistouri électrique : 65 l unité. - Valve spécifique : 400 (Snowdenpencer, Storz). - Optique de 10mm : 4 à 5000 à négocier (reprise, occasion ) (Snowdenpencer, Storz).

10 Contrôle des limites du décollement endoscopique par des injections au bleu de méthylène per-opératoire Dr Bruno LAURENT (Le Mans) But : Visualiser directement dans le plan de dissection les limites du décollement prévu. Evite de contrôler en permanence les marques sur la peau pendant la dissection, Apporte une plus grande fiabilité sur les limites du décollement car - les marques sur la peau peuvent se déplacer par rapport au plan profond - si l aide tire sur la peau - si l épaisseur de la graisse est importante ( 1 à 2 cm) - l on s arrête au bleu (suivant le coté on peut être «emporté» par son élan suivant son coté dominant droitier ou gaucher. Matériel et méthode : Bleu de méthylène (ampoules de 1 à 2 cc) transféré dans une seringue à insuline Injection de 0,5 à 1 cc par point le long du sillon sous-mammaire ou la limite du décollement voulu Dans la grande majorité des cas, il faut injecter au niveau du sillon ( ce qui correspond à 1 ou 2 cm au dessous par rapport au repère cutané (cf épaisseur de la graisse) Le bleu est éliminé très vite et commence à disparaître une demi-heure après, si l on opère doucement (au début) il est souhaitable d injecter un coté, le disséquer, et injecter le coté controlatéral juste avant la dissection. Le bleu est éliminé dans les urines dans les heures qui suivent (urines vertes). Une infiltration à la xylocaïne-adrénalinée, à visée hémostatique et antalgique, ne gène pas les repères au bleu. Aucun cas de tatouage secondaire La dissection sous endoscopie est faite jusqu au bleu, en externe il faut toutefois compléter par une expansion au doigt pour étaler la glande et rompre le fascia des attaches du pectoral, sinon risque de méplat inféro-externe (la glande est bridée) Utilisations - prothèses mammaires par voie endoscopique +++, - prothèses mammaires par autre voie d abord - mise en place de prothèse d expansion cutanée

11 ANALYSE D UNE SERIE DE 306 PATIENTES SUR UNE PERIODE DE 9 ANS ( ) Dr Philippe Giordano (Cannes) De novembre 1996 à décembre 2005, 306 patientes d un age moyen de 38 ans ont été opérées d une augmentation mammaire par voie axillaire sous assistance endoscopique. Cela représente 47 % du total des augmentations sur la même période. Jusqu en 2001 tous les implants étaient au sérum physiologique. Le suivi s échelonne de 6mois à 9 ans, les patientes étant vues à 1semaine, 2mois, 6mois puis une fois par an. La taille moyenne des implants a été de 290cc et 60% furent posés en sous musculofascial. Les complications sont présentées au tableau 1. Sur 306 patientes il y a eu 3 hématomes expansifs opérés en urgence. Neuf patientes ont été réopérées pour malposition. L une d entre elles avait une malposition consécutive à un problème de matériel. Cette patiente a été réopérée de façon appropriée par voie sous-mammaire et vision directe. Dans deux cas de malpositions hautes, l endoscopie a permis de localiser des fibres musculaires pectorales au pôle inférieur et de les sectionner pour résoudre le problème. Dans quatre autres cas de malpositions hautes une simple capsulotomie sous endoscopie a permis de résoudre le problème. Dans un cas de malposition basse une capsulotomie sous endoscopie a été associée à une capsulorraphie externe. Dans l autre cas de malposition basse, la solution a été donnée par une capsulorraphie sous endoscopie. Cinq cas de coques Baker IV ont étés opérés par voie non endoscopique. Il y a eu un cas d infection traité par explantation et antibiothérapie adaptée. Six mois plus tard la patiente a été réimplantée endoscopiquement. Chez une patiente une brèche pleurale sans conséquence clinique ou radiologique a été surveillée. Quelques cas de syndrome de Mondor axillaire se sont présentés. Enfin, deux brûlures superficielles ont été constatées au site d incision et en rapport avec une défectuosité du matériel. Ces complications ont abouti à un taux de réintervention de 6,3%. Le tableau 2 compare 96 patientes par endoscopie à 96 patientes non endoscopiques. Les taux de réintervention sont respectivement 5,2% en endoscopie contre 4,1% sans endoscopie. Le taux de ré intervention pour raison esthétique est dans les deux séries de 2,1%. L usage de l endoscopie a augmenté pour tous les auteurs avec 218 implantations endoscopiques pour 458 patientes implantées sur la même période soit 47%. Le principal inconvénient de la technique est l utilisation du matériel d endoscopie imposant une vision monoculaire et une observation de l écran par le chirurgien. La technique est inévitablement soumise au risque de défaillances techniques diverses. L installation est au départ plus longue et nécessite un apprentissage de l équipe chirurgicale et en particulier de l aide opératoire et du personnel en salle. La courbe d apprentissage est de 10 à 20 interventions en particulier pour le côté non dominant. L utilisation de prothèses anatomiques nous semble risquée en raison du risque d une mise en place imparfaite. Elle est possible cependant dans certains cas à condition de disposer de repères palpables sur l enveloppe des implants. ( ) Giordano Ph., Rouif M., Laurent B., Mateu J. Endoscopic transaxillary breast augmentation : clinical evaluation of a series of 306 patients over a 9-year period.riod over a 9-year period Aesthetic Surgery Journal, Jan fev 2007, 27(1):47-54

12 Les avantages de la technique sont pour la patiente le confort post opératoire. La majorité des patientes n a eu que des antalgiques courants et n a été très gênée que les premières 24h. Le contrôle précis de la section des insertions pectorales basses et inféro-internes est un avantage majeur pour minimiser le risque de désinsertions soit trop agressives soit insuffisantes. Le décollement de la loge et le contrôle de l hémostase minimisent le risque de malpositions et permettent de respecter au mieux les tissus cutanés et glandulaires en particulier dans la région du sillon sous mammaire. Le drainage devient progressivement inutile. Les révisions chirurgicales sont rendues possibles dans d excellentes conditions en particulier lors de malpositions hautes. La coque péri prothétique peut facilement et délicatement être ré incisée en particulier vers le bas et le dedans à condition qu elle soit de stade 1 ou 2. Nous avons dans certains cas constaté la persistance de fibres pectorales non sectionnées audelà de la loge. La cicatrice est située au plus haut dans le creux axillaire et donc très cosmétique. L augmentation mammaire transaxillaire par assistance endoscopique redonne à la voie axillaire ses lettres de noblesse par un excellent contrôle visuel de la dissection et de l hémostase. Elle minimise ainsi les risques de malposition et permet leur traitement chirurgical secondaire. Malgré une courbe d apprentissage un peu longue, l endoscopie transaxillaire aboutit ainsi à la même fiabilité et au même confort que ceux obtenus par les voies 28 ans pré pectoral 265 cc - gel de silicone j+ 18 mois d abord sous mammaire et aréolaire avec une cicatrice extrêmement cosmétique.. Tableau 1 Complications in the endoscopic series of 306 patients (n= 20) n (complication rates) Malposition 9 (3%) Capsular contracture 5 (1.6%) (Baker III,IV) Hematoma 3 (1%) (Required evacuation) Infection 1 (0.3%) Pneumothorax* 1 (0.3%) Hypertrophic scar* 1 (0.3%) Total 20 (6.5%) * not reoperated

13 Tableau2 Distribution of complications and reoperations in 192 patients operated during the same period of time. Endoscopic group: 96 patients Non endoscopic Group: 96 patients n Reoperation n Reoperation Malposition Capsular contracture (Baker III,IV) Hematoma (Required evacuation) Infection Pneumothorax Hypertrophic scar Total 11 (11.4%) 5 (5.2%) 9 (9.3%) 5 (5.2%) Tableau comparatif des complications après augmentation mammaire dans plusieurs séries de la littérature

14 BIBLIOGRAPHIE : Adams WP, Bengston BP, Glicksman CA, Gryskiewicz JM, Jewell ML, McGrath MH, Reisman NR, Teitelbaum SA, Tebbetts JB, Tebbetts T. Decision and management algorithms to address patient and food and drug administration concerns regarding breast augmentation and implants. Plast Reconstr Surg Oct;114(5): Beer GM, Kompatscher P. Endoscopic plastic surgery: the endoscopic evaluation of implants after breast augmentation. Aesthetic Plast Surg Jul-Aug;19(4): Burden WR, Kelley PM. Endoscopic breast subpectoral augmentation for second-degree breast ptosis. Ann Plast Surg Mar;46(3): Core Grady B Endoscopic technique in facial, forehead, breast ans abdominal surgery a cadaver workshop May 2003 ASAPS Congress Boston. Casas Laurie Teaching Courses et communication personnelle (abstract sur 209 dossiers) ASAPS 2006 Chavoin JP «Morphosein» Base de données informatique Rapport du congrès SOFCPRE 2005 Dowden RV. Subcutaneous fibrous banding after transaxillary subpectoral endoscopic breast augmentation. Plast Reconstr Surg Jan;99(1):257. Eaves FF 3rd, Bostwick J 3rd, Nahai F, Murray DR, Styblo TM, Carlson GW. Endoscopic techniques in aesthetic breast surgery. Augmentation, mastectomy, biopsy, capsulotomy, capsulorrhaphy, reduction, mastopexy, and reconstructive techniques.clin Plast Surg Oct;22(4): Review. Eaves FF III,MD, FACS : Endoscopic technique in facial, forehead, breast ans abdominal surgery a cadaver workshop May 2003 ASAPS Congress Boston. Giordano Ph., Rouif M., Laurent B., Mateu J. Endoscopic transaxillary breast augmentation : clinical evaluation of a series of 306 patients over a 9-year period.riod over a 9-year period Aesthetic Surgery Journal, Jan fev 2007, 27(1):47-54.

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16 Tebbetts JB, Adams Five critical decisions in breast augmentation using five measurements in 5 minutes: the high five decision support process. Plast Reconstr Surg Dec;116(7): Tebbetts JB «Out points" criteria for breast implant removal without replacement and criteria to minimize reoperations following breast augmentation. Plast Reconstr Surg Oct;114(5): Tebbetts JB Breast implant selection based on patient tissue characteristics and dynamics : the TEPID approach Plast Reconst. Surg. 109 : 1396, Tebbetts JB Patient evaluation, operative planning, and surgical techniques to increase control and reduce morbidity and reoperations in breast augmentation. Clin Plast Surg Jul;28(3): Tebbetts JB Transaxillary subpectoral augmentation mammaplasty : A 9-year experience. Clin.Plast.Surg 15 :557, Villafane O, Garcia-Tutor E, Taggart I. Endoscopic transaxillary subglandular breast augmentation using silicone gel textured implants. Aesthetic Plast Surg May-Jun;24(3): Young RV, Bindrup JR. Transaxillary submuscular breast augmentation and subcutaneous fibrous bands. Plast Reconstr Surg Jan;99(1):257 Etudes par Inamed et Mentor pour Pre Market Approval et Post MarketEvaluation Chirurgie d augmentation mammaire - Rapport du congrès 2005 de la SOFCPRE Annales de chirurgie plastique, 2005.

17 Contacts : Dr Philippe Giordano 9 rd-pt Duboys d Angers Cannes Tel : Fax : phgiordano@clinic.com.fr Dr Bruno Laurent 67 av François Mitterand Le Mans Tel : Fax : brunolaurent@infonie.fr Dr Jacques Mateu 9 rue de la République Montpellier tel : fax : jacmateu@free.fr Dr Michel Rouif 30, Boulevard Heurteloup Tours Tel : Fax : dr.m.rouif@wanadoo.fr Club Villandry : Eurosilicone France : contact@eurosilicone.fr Medical Z :