Entorses et luxations de la colonne du pouce. F. Gueriat CH Saint-Quentin, SOS main Picardie.

Transcription

1 Entorses et luxations de la colonne du pouce F. Gueriat CH Saint-Quentin, SOS main Picardie.

2 La colonne du pouce «Le pouce, doigt maître de la main, constitue à lui seul l élément prépondérant qui valorise tous les autres.» R. Tubiana.

3 Les particularités du pouce La trapézo-métacarpienne Soutient la colonne du pouce En forme de selle Sa forme peu congruente lui donne beaucoup de liberté et autorise une composante rotatoire Rôle majeur dans la préhension et l opposition

4 Les particularités du pouce trapézométacarpienne Les ligaments - oblique antérieur (AOL) - intermétacarpien (IML) -oblique postérieur (POL) - dorso-radial (DRL) Le long abducteur du pouce (APL) R. Tubiana Traité de chir. De la main

5 Les particularités du pouce La métacarpo-phalangienne: moins mobile et plus stable qu aux autres rayons, sa stabilité sert la préhension amplitude de flexion MP très variable (20 à 100 ) Sa stabilité prime sur sa mobilité (bonne tolérance de l arthrodèse)

6 Les particularités du pouce La métacarpo-phalangienne: Les muscles thénariens «tapissent» les faces latérale et médiale de l articulation dossière participant à la stabilité dynamique mais induisant la lésion de Stener

7 Les particularités du pouce En externe: Court fléchisseur et court abducteur! Expansion dorsale et sésamoïde latéral En interne: Adducteur! Première phalange, sésamoïde médial et expansion dorsale Ne pallient pas à une rupture ligamentaire Thomine J.-M. EMC App. Locomot

8 Les particularités du pouce La métacarpo-phalangienne: Les sésamoïdes -inclus dans la plaque palmaire (lgt fibroglénoïdien) -unis entre eux par une sangle inter-sésamoïdienne transversale solide -ont une insertion proximale fragile implications dans les luxations

9 Les particularités du pouce -Les ligaments latéraux: deux faisceaux principal métacarpophalangien accessoire métacarposésamoïdien Importance pour le testing

10 Les particularités du pouce R. Tubiana Traité de chir. De la main

11 Les particularités du pouce

12 Les particularités du pouce L interphalangienne Asymétrie de la tête de P1 contribuant à l opposition. I.A. Kapandji

13 Entorses de la métacarpophalangienne du pouce

14 Entorses de la métacarpophalangienne du pouce Les entorses récentes Lésions fréquentes, parfois mal prise en charge 85% concernent le LLI Traumatisme en hyperabduction Typiquement accident du bâton de ski (50%, sports de balle 15%, sports de combat 10%) Douleur du versant interne, impotence, œdème.

15 Entorses récentes En cas de rupture complète du LLI l expansion dorsale de l adducteur viendra s interposer entre les deux extrémités du ligament rompu. C est la lésion de Stener qui rend impossible la cicatrisation spontanée. La main traumatique. Merle, Dautel.

16 Entorses récentes Il faut donc rechercher et identifier ces lésions qui doivent être opérées.

17 Entorses récentes Premier temps: *Examen clinique sans testing (pour ne pas aggraver une fracture non déplacée) *Radiographies simples

18 Entorses récentes Si la radiographie montre une fracture de la base de P1: *soit elle n est pas déplacée Traitement orthopédique Immobilisation un mois

19 Entorses récentes *Soit elle est déplacée Équivaut à une rupture ligamentaire Il faut opérer pour ostéosynthéser

20 Entorses récentes Si la radiographie ne montre pas de lésion osseuse: Il faut apprécier le degré de laxité - anesthésie locale souvent nécessaire - bilatéral et comparatif - à 30 de flexion (pour tester le faisceau principal) Testing clinique, et radiologique si besoin

21 Entorses récentes Une laxité nettement supérieure au côté opposé signe une rupture complète du LLI c est une entorse grave qui impose un traitement chirurgical

22 Entorses récentes Une entorse sans signe de gravité se traite orthopédiquement. Immobilisation un mois.

23 Fracture non déplacée de la base de P1 Entorses récentes Radiographies simples Fracture déplacée de la base de P1 Radiographies normales Pas de laxité Recherche de Laxité clinique voire RX Laxité importante Entorse bénigne Immobilisation un mois Entorse grave Chirurgie

24 Entorses récentes Modalités du traitement chirurgical. Réparation du LLI. Anesthésie loco-régionale Garrot pneumatique Incision postéro-interne Attention aux branches sensitives.

25 Réparation du LLI. Incision de l expansion de l adducteur Repositionnement et réparation du LLI (suture ou réinsertion) Suture de la dossière Immobilisation quatre semaines Entorses récentes La main traumatique Merle, Dautel.

26 Entorses récentes Modalités du traitement chirurgical. Ostéosynthèses Abord Ostéosynthèse des fractures par broches ou vis. Immobilisation quatre semaines.

27 Entorses récentes Pour les entorses du LLE (15%): Pas d effet Stener aussi net de ce côté (dossière du court abducteur et court fléchisseur) Toutefois une rupture avec laxité impose un traitement chirurgical La démarche diagnostique et thérapeutique est analogue aux entorses internes.

28 Entorses de la métacarpophalangienne du pouce Entorses anciennes. Les entorses graves du LLI peuvent être négligées par les patients, ou faire l objet d un défaut de diagnostic Passé deux semaines on est déjà dans le cadre d une lésion ancienne!

29 Entorses anciennes Un LLI rompu entraîne une laxité chronique qui elle même entraînera: - instabilité, maladresse et perte de force, l harmonie de la préhension-opposition est rompue - douleur - à terme dégradation arthrosique de la MP

30 Entorses anciennes Laxités chroniques Traitement Il est nécessairement chirurgical Il fait appel: - soit aux ligamentoplasties -soit à l arthrodèse MP

31 Entorses anciennes Laxités chroniques Les ligamentoplasties de reconstruction du LLI. La plus répandue est la technique de Littler

32 Entorses anciennes Laxités chroniques Inciser la dossière Résection des moignons ligamentaires Exploration de l articulation. En l absence d arthrose Tunnel antéro-postérieur phalangien Tunnel dans le col du métacarpien Greffon de petit palmaire La main traumatique Merle, Dautel. Immobilisation

33 Entorses anciennes Laxités chroniques Autres techniques: Ebelin, Roulot, Fekih, Meriaux EMC Tech.Chir

34 Entorses anciennes Laxités chroniques On aura préalablement informé le patient que les amplitudes de flexion-extension seront diminuées. C est le prix à payer pour «sauver» la métacarpo-phalangienne

35 Entorses anciennes Laxités chroniques Une arthrose impose de recourir à l arthrodèse. Voie postéro-externe si programmée Résection économe A 20 de flexion et une discrète pronation pour privilégier la pince pouceindex Brochage en croix. Fonctionnellement bien tolérée, adaptée aux travailleurs de force Ebelin, Roulot, Fekih, Meriaux EMC Tech.Chir

36 Luxations de la métacarpophalangienne du pouce

37 Luxations de la métacarpophalangienne du pouce Les luxations postérieures Traumatisme en hyperextension La plaque palmaire cède à son insertion métacarpienne Elle entraîne les sésamoïdes

38 Luxations de la métacarpophalangienne du pouce Il faut distinguer deux situations: les luxations simples (complète ou non) les luxations complexes.

39 Luxations de la métacarpophalangienne du pouce Les luxations simples - cliniquement: impotence, douleur, hyperextension de la MP -radiologiquement: les sésamoïdes restent en contact avec la tête du métacarpien (la forme incomplète correspond à une sub-luxation)

40 Luxations de la métacarpophalangienne du pouce Les luxations complexes Cliniquement: aspect de marche d escalier dorsale, saillie palmaire de la tête métacarpienne Radiologiquement: les sésamoïdes ont été entraînés derrière la tête du métacarpien

41 Luxations de la métacarpophalangienne du pouce Traitement Les luxations simples: - Réduction par la manœuvre de Farabeuf - Il faut éviter d induire une forme complexe!

42 La manœuvre de FARABEUF Luxations de la métacarpophalangienne du pouce Il faut faire glisser la phalange perpendiculairement à la tête du métacarpien par pression postérieure. Permet de «pousser» les sésamoïdes sans fermer la boutonnière (entre,en dedans adducteur-lfp,et en dehors CFP).

43 Luxations de la métacarpophalangienne du pouce Une traction simple aboutirai à une incarcération des sésamoïde (forme complexe)

44 Luxations de la métacarpophalangienne du pouce Après la réduction il faut impérativement rechercher une entorse grave associée qui imposerait le traitement chirurgical adapté.

45 Luxations de la métacarpophalangienne du pouce Traitement des luxations complexes On peut tenter une réduction par manœuvres externes en plaçant la phalange en position de luxation simple

46 Luxations de la métacarpophalangienne du pouce Traitement des luxations complexes En cas d échec, ce qui est le plus fréquent, il faut opérer Abord latéral Il faut sectionner la sangle intersésamoïdienne Lever les interposition (LFP ou capsule) Réduire et réparer la sangle Immobiliser quatre semaines

47 Luxations de la métacarpophalangienne du pouce Là aussi, après la réduction il faut impérativement rechercher une entorse grave associée qui imposerait le traitement chirurgical adapté.

48 Luxations de la métacarpophalangienne du pouce Les luxations antérieures Beaucoup plus rares (15%) Traumatisme en hyper-flexion Saillie postérieure de la tête de M1 qui s engage entre court et long extenseur

49 Luxations de la métacarpophalangienne du pouce Les luxations antérieures Réduction par manœuvres externes Recherche d une entorse grave associée Immobilisation quatre semaines

50 Luxation trapézo-métacarpienne Très rares dans sa forme isolée Réduction par manœuvre externe Tout défaut de réduction doit conduire à un abord postérieur Stabilisation par broches nécessaire (effet luxant du long abducteur du pouce), commissure ouverte, brochage direct ou intermétacarpien S intègre souvent à des tableaux traumatiques graves (main de pétard)

51 Merci de votre attention