Nom, Prénom :... Adresse courante :... Code Postal :... Ville :... Tel domicile :... Tel portable :... Adresse mail :... Représentant légal Autres

Transcription

1 NOM du jeune :... Prénom :... SEXE :... Date de naissance :.../.../... Lieu de naissance :... SEJOUR : 1 ou 2 Photo REPRESENTANT LEGAL : Nom, Prénom :... Adresse courante :... Code Postal :... Ville :... Tel domicile :... Tel portable :... Adresse mail :... PERSONNES A CONTACTER EN CAS D'URGENCE : Représentant légal Autres Si autres, Nom, prénom :... Adresse :... Téléphone(s) :.../... ASSURANCE, SECURITE SOCIALE et CAF : N de SS :... Compagnie d'assurance :... N de contrat d'assurance :... N allocataire CAF :... ENFANT, JEUNE : Lunettes : oui non Sait-il nager? oui non L'enfant a t'il un portable : oui non Régime alimentaire particulier : p.1

2 Mentions légales Je soussigné(e), Madame, Monsieur, responsable légal..., autorise mon fils, ma fille... à participer au séjour vacances du. au. août 2013 à..., organisé par l'association Crions d'couleurs et avoir pris connaissance des conditions générales d'inscription et de fonctionnement du séjour de vacances. Je soussigné(e), Madame, Monsieur, Responsable légal... souscrire aux conditions générales d'inscription et de fonctionnement du séjour de vacances et autoriser notre enfant à participer à toutes les activités prévues. Je déclare exactes les renseignements portés sur cette fiche et autorise le responsable du séjour à prendre, le cas échéant, toutes mesures (traitement médical, hospitalisation, intervention chirurgicale) rendues nécessaires par l'état de santé de l'enfant. D'autre part, nous nous engageons à fournir la fiche sanitaire accompagnée du dossier d'inscription. Je soussigné(e),... responsable légal de... autorise les animateurs à utiliser, dans le cadre pédagogique (site internet, publications, reportages) des photos de mon enfant prises au cours du séjour. Vous choisissez d'envoyer votre enfant sur le camp, il devra donc respecter les règles de sécurité et de comportement inhérentes au bon déroulement du séjour. En cas contraire, le directeur se garde le droit de renvoyer l'enfant à votre charge. J'affirme avoir pris connaissance du règlement ci-joint. Fait à... le... : (Signature du demandeur et mention «lu et approuvé») p.2

3 Code de l'action sociale et des familles Fiche sanitaire de liaison Cette fiche permet de recueillir les informations utiles pendant l'accueil de l'enfant. Elle évite aux parents de se démunir du carnet de santé et sera rendue au terme de l'accueil. Enfant : fille garçon Date de naissance : Nom : Prénom : Adresse : Dates du séjour : du 03/08 au 10/08 du 10/08 au 17/08 Adresse : I - Vaccinations : (se référer au carnet de santé ou aux certificats de vaccinations de l'enfant) Vaccins obligatoires Diphtérie Tétanos Poliomyélite ou DT polio ou Tétracoq B.C.G. oui non Dernier rappel Vaccins recommandés Hépatite B Rubéole Coqueluche Autres (préciser) Joindre un certificat de contre-indication du vaccin dans le cas où l'enfant n'a pas été immunisé par les vaccins obligatoires. Nota : le vaccin anti-tétanique ne présente aucune contre-indication. II - Renseignements médicaux : oui non Date L'enfant doit-il suivre un traitement médical pendant le séjour? oui non Si oui, joindre une ordonnance récente et les médicaments correspondants (dans leurs boîtes d'origine, avec la notice, et marquées au nom de l'enfant). Attention : aucun médicament ne pourra être pris sans ordonnance. - L'enfant a-t-il déjà eu les maladies suivantes? Rubéole Varicelle Angine Scarlatine Coqueluche oui non oui non oui non oui non oui non Otite Rougeole Oreillons Rhumatisme articulaire aigu oui non oui non oui non oui non - Allergies : médicamenteuses oui non asthme oui non alimentaires oui non autres oui non Préciser la cause de l'allergie et la conduite à tenir : Indiquer les difficultés de santé (maladie, accident, crises convulsives, hospitalisation, opération, rééducation) en précisant les dates et les précautions à prendre. III - Recommandations utiles : Préciser si l'enfant porte des lunettes, des prothèses auditives, des prothèses dentaires, etc...? IV - Responsable légal de l'enfant : Nom : Prénom : Adresse pendant le séjour : Tél. domicile : travail : portable : Nom et tél. du médecin traitant (facultatif) Je soussigné, responsable légal de l'enfant, déclare exacts les renseignements portés sur cette fiche et autorise le responsable du séjour à prendre, le cas échéant, toutes mesures (traitement médical, hospitalisation, intervention chirurgicale) rendues nécessaires par l'état de l'enfant. Signature (précédée de la mention lu et approuvé) : Date : Coordonnées de l'organisateur : Observations : A remplir par le directeur du centre à l'attention de la famille - L'enfant mouille-t-il son lit? oui non - Si l'enfant est une fille, est-elle réglée? oui non DDJS 52 - mars 03

4 PIECES A FOURNIR AVANT LE SAMEDI 15 JUIN 2013 (à l'adresse suivante : 4 rue Maurice Marchal VITRE) Le Dossier rempli et signé Brevet aquatique de non panique (si votre enfant est déjà parti, nous avons conservé les brevets, il n'est donc pas nécessaire de le repasser!) Le certificat de non-contre indication à la vie en collectivité (valable 3 mois, il n'est donc pas nécessaire de l'envoyer avant le mois de Juin) Un chèque de..., à l'ordre de l'association Crions d'couleurs. Veuillez, s'il vous plaît, indiquer au dos de chacun des chèques la date d'encaissement souhaitée. Je souhaite payer en... fois (précisez) Veuillez joindre 2 enveloppes timbrées (une petite et une moyenne) avec adresse pour confirmation et documents complémentaires. Vous avez des questions? Posez les ici, nous vous rappelerons pour répondre à vos interrogations.

5 REGLEMENT SEJOURS Cette année, deux séjours vont sont proposés. Vous devez choisir l'un des deux! Pour cela, il vous suffit de cocher la case correspondante sur la page 1. Séjour 1 Séjour ans 12-15ans 6-11 ans ans -1 séance Voile -Vidéo-bus* "créer son film" -Vidéo-bus* "créer son film" -2 séances d'équitation -1 séance Kayak -1 séance Voile -1 séance Voile -1 séance Equitation -1 séance Equitation -1 séance Cerf-volant *Vidéo-bus : Durant le séjour, les enfants seront accompagnés, en plus des animateurs, d'une équipe de tournage, qui proposera aux enfants de monter le film de la colonie. Bien sûr, nous gardons les temps d'animations proposés habituellement, le vidéo-bus ne sera pas l'unique activité du séjour. FINANCEMENT Tarifs à la semaine : 6-11 ans : ans : 290 En cas d'annulation les sommes suivantes resteront acquises à l'association : - 25 % du prix du séjour (annulation 50 jours avant le début) % du prix du séjour (annulation 30 jours avant le début) % du prix du séjour (annulation 10 jours avant le début et /ou non présentation). Attention, si vous n'indiquez pas au dos des chèques la date d'encaissement, l'association se permettra de l'encaisser dés reception. REDUCTIONS 25 de réduction par enfant à partir de 2 enfants en tarif plein. Attention! Ce règlement est à conserver! Votre signature en page 2 atteste que vous avez bien pris connaissance de celui-ci.