4. LISTE DES PERSONNES VIVANTS À LA MÊME ADRESSE (ADULTES ET ENFANTS)

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1 (Réservé à l administration) No du dossier : Montant accordé : $ DEMANDE D AIDE FINANCIÈRE pour l année scolaire IDENTIFICATION DE L ÉLÈVE Document confidentiel Nom de l élève : Adresse : Ville : Code postal : Niveau scolaire : Numéro assurance sociale*: L élève demeure habituellement : Avec son père et sa mère Avec son père seulement Avec sa mère seulement Avec son tuteur Garde partagée *obligatoire 2. IDENTIFICATION DU REQUÉRANT Mère Père Tuteur Nom du requérant : Statut civil : Marié (e) Célibataire Veuf (ve) Séparé (e) Divorcé (e) Conjoint (e) de fait Résidence : ( ) Travail : ( ) Cellulaire : ( ) Courriel : 3. AIDE FINANCIÈRE NÉCESSAIRE Quel montant d aide financière estimez-vous avoir besoin pour l année scolaire ? $ 30 rue du Juvénat, Lévis (secteur St-Romuald) Qc, G6W 7X2 Tél. : (418) poste 293

2 4. LISTE DES PERSONNES VIVANTS À LA MÊME ADRESSE (ADULTES ET ENFANTS) Nom et prénom Âge École fréquentée en Enfant à charge (cochez) 5. SITUATION FINANCIÈRE DE L ANNÉE PRÉCÉDENTE (2014) PÈRE MÈRE Travailleur salarié Travailleur autonome Sans emploi Travailleuse salariée Travailleuse autonome Sans emploi Employeur : Employeur : Occupation : Occupation : Nombre de mois travaillés en 2014 : Nombre de mois travaillés en 2014 : 30 rue du Juvénat, Lévis (secteur St-Romuald) Qc G6W 7X2 Tél. : (418) poste 293 Page 2

3 6. SITUATION FINANCIÈRE DE L ANNÉE EN COURS À combien estimez-vous vos revenus totaux pour l année 2015? (emplois, placements, etc.) PÈRE $ MÈRE $ 7. INFORMATIONS COMPLÉMENTAIRES Veuillez joindre une lettre explicative justifiant votre demande d aide financière. 8. SITUATION FINANCIÈRE DE LA FAMILLE Prière de vous assurer que les montants sont exacts et complets. PÈRE DE L ENFANT MÈRE DE L ENFANT NOUVEAU CONJOINT (famille reconstituée) TOTAL 30 rue du Juvénat, Lévis (secteur St-Romuald) Qc G6W 7X2 Tél. : (418) poste 293 Page 3

4 REVENUS POUR LA DERNIÈRE ANNÉE CIVILE ÉCOULÉE (du 1 er janvier au 31 décembre 2014) Revenus d emploi : salaires bruts Revenus de pension : sécurité de vieillesse, régime de rentes du Québec, régime de retraite Revenus de placements : intérêts, dividende, etc. Prestation d assurance-emploi, d assurance-salaire, d accident de travail, allocations aux familles, prestations fiscales aux enfants Pension alimentaire ou allocation de séparation Prestation d aide sociale (Indiquer le n o du dossier) Revenus provenant d une succession Revenus de locations (loyers, chambreurs, etc.) Revenus comme travailleur autonome (exploitation d une entreprise ou d un commerce, commissions, cachets, garde d enfants, revenus professionnels) Autres revenus de toutes sources (spécifier) TOTAL DES REVENUS DÉPENSES POUR LA DERNIÈRE ANNÉE CIVILE ÉCOULÉE (du 1 er janvier au 31 décembre 2014) Obligations financières : Hypothèque/Loyer (mensualité: terme: ) Prêt personnel (mensualité: terme: ) Prêt auto (mensualité: terme: ) Cartes de crédit (mensualité: terme: ) Taxes municipale et scolaire Assurance habitation Entretien / réparations / déneigement / améliorations locatives Électricité / chauffage Téléphone / cellulaire / internet / câble Véhicules (assurances et toutes autres dépenses) Nourriture Habillement Soins d hygiène et de santé Culture / loisirs / vacances / voyages Frais additionnels pour les enfants à l école Autres dépenses (spécifier) : acquisition de mobilier, d équipements, de valeurs mobilières (assurance-vie, REER, etc.), d immeubles, ou toute autre dépense non incluse cidessus (intérêts, frais comptables, etc.) TOTAL DES DÉPENSES 9. DÉCLARATION 30 rue du Juvénat, Lévis (secteur St-Romuald) Qc G6W 7X2 Tél. : (418) poste 293 Page 4

5 Je, soussigné, certifie que les renseignements fournis dans ce formulaire et dans les documents joints sont véridiques, exacts et complets. Signature du responsable financier : Date : CE DOSSIER EST CONFIDENTIEL 1. Il sera évalué par un comité des membres désignés par les AMIS DU JUVÉNAT. 2. Le jury est tenu à la confidentialité. Ses décisions sont finales et sans appel. 3. Le montant alloué en aide financière concerne les frais de scolarité et les frais de transport réclamés par le JUVÉNAT NOTRE-DAME DU SAINT-LAURENT pour l année scolaire pour laquelle la bourse est demandée. 4. Le montant alloué est versé directement au JUVÉNAT NOTRE-DAME DU SAINT-LAURENT. (Un relevé pour fins fiscales sera émis par le Juvénat Notre-Dame du Saint-Laurent). INFORMATIONS IMPORTANTES : 1. La demande d aide financière doit être faite et signée par le responsable financier de l enfant (père, mère ou tuteur). 2. Joindre à la présente demande une copie des rapports d impôt fédéral et provincial, leurs annexes, les pièces justificatives ainsi que les avis de cotisation pour la dernière année civile écoulée. Si deux personnes contribuent financièrement, on doit fournir ces documents pour les deux personnes. 3. Si la personne qui fait la demande a la garde légale de l enfant seule ou en garde partagée, elle doit également joindre une copie de la convention ou du jugement de divorce ou une copie de l entente ou du jugement de séparation. 4. Nous ne traitons aucune demande incomplète ou qui n est pas accompagnée des pièces justificatives requises. 5. Une rencontre ou une entrevue téléphonique pourrait avoir lieu pour évaluer votre demande d aide financière. Faire parvenir le formulaire Demande d aide financière à la scolarité dûment complété au plus tard le 8 mai Une réponse sera donnée dans la semaine du 8 juin N.B. Lorsqu un enfant est déclaré admis par le JUVÉNAT NOTRE-DAME DU SAINT-LAURENT après la date limite indiquée ici, on doit déposer, si on le juge nécessaire, une demande d aide financière sans délai en utilisant le présent formulaire. Lorsque, au cours de l année scolaire, la situation financière du ou des responsables financiers se détériore de manière imprévue pour quelque raison que ce soit, on peut déposer une demande d aide financière en tout temps en utilisant un formulaire disponible au secrétariat de la fondation. Le requérant devra fournir l état de compte de l école actuel pour l analyse du dossier. 30 rue du Juvénat, Lévis (secteur St-Romuald) Qc G6W 7X2 Tél. : (418) poste 293 Page 5

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