Infections virales et parasitaires : hépatites B et C, cytomégalovirus, varicelle, herpès, toxoplasmose

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1 Dossier Infections virales et parasitaires : hépatites B et C, cytomégalovirus, varicelle, herpès, toxoplasmose Taux de transmission La contamination se produit essentiellement au moment de l accouchemtp Tirés à part : C. Francoual Christine Francoual Service de gynécologie obstétrique, Hôpital Saint-Vincent-de-Paul, Paris. <christine.francoual@svp.ap-hop-paris.fr> Les principales infections virales et parasitaires pouvant donner une infection materno-fœtale sont envisagées de façon pratique en fonction des problèmes qui peuvent se poser à la maternité. Certaines de ces infections donnent lieu à un dépistage réglementaire systématique pour toute grossesse, la toxoplasmose, l hépatite B, d autres à un dépistage dans le cadre d un don de lait, l hépatite C ou le CMV, d autres enfin en fonction de signes cliniques maternels ou fœtaux ou néonataux. C est dès la naissance, après étude du dossier maternel et examen clinique du nouveau-né, que la conduite pratique pourra être définie. Mots clés : infections materno-fœtales, nouveau-né à terme Hépatite B La séroprévalence chez les femmes enceintes varie selon l origine géographique, de 0,15 % pour les femmes d origine française et de 5 % à 8 % pour les femmes africaines ou asiatiques. On peut estimer qu en France 1,5 % des femmes enceintes sont porteuses de l antigène HBs. Elles sont le plus souvent porteuses chroniques. Les hépatites aiguës sont rares en cours de grossesse. 1) dépistage systématique à 6 mois de grossesse. 2) vaccination obligatoire des personnels de santé. 3) vaccination inscrite au calendrier de vaccination des nourrissons. Taux de transmission en fonction du terme : la transmission in utero est très rare. de l atteinte fœtale : aucun effet tératogène, pas de fœtopathie. Conduite à tenir pendant la grossesse La positivité de l antigène HBs conduit à mesurer l ADN viral dans le sang. Ce marqueur de réplication virale est plus informatif que la recherche classique de l antigène HBe car certains patients n expriment pas l antigène HBe malgré une réplication virale. 339

2 Infections virales et parasitaires ment (par l intermédiaire de microtransfusions maternofœtales et au contact des sécrétions vaginales). La transmission est corrélée à la charge virale de la mère ; elle est de 90 % en cas d hépatite B aiguë du 3 e trimestre comme en cas de marqueurs d évolutivité (HBe+ ou taux sérique élevé d HBV-DNA) ; elle est plus faible en l absence de ces marqueurs. 1)Dans5à7%descaslesenfants infectés présentent une hépatite aiguë symptomatique survenant dans les 100 jours qui suivent la naissance, évoluant le plus souvent vers la guérison. Les cas d hépatite fulminante sont exceptionnels. 2) Dans 90 % des cas l évolution se fait vers le portage chronique, sans apparition d ictère. Diagnostic à la naissance Les nouveau-nés exposés sont repérés par l étude du dossier maternel. Conduite à tenir à la maternité Tout nouveau-né dont la mère est positive pour l antigène HBs doit recevoir une sérovaccination en salle de travail dont le protocole est décrit sur le tableau 1 (BEH du 9/12/1991). L allaitement maternel n est pas contre-indiqué chez les femmes porteuses de l antigène HBs et non virémiques. Dans la réglementation des lactariums, les femmes positives pour l HBs sont cependant exclues du don de lait [1]. Protocole de sérovaccination de l enfant quand la mère présente des marqueurs d évolutivité? Beaucoup d auteurs recommandent de faire une double dose d immunoglobuline (200 UI) et répètent cette injection à 3 semaines en même temps que la 2 e dose de vaccin. Il n existe pas de recommandation à ce sujet. Allaitement des femmes virémiques? Certains le déconseillent. Tableau 1. Recommandations du comité technique des vaccinations (BEH du 9 décembre 1991) concernant la séroprophylaxie des nouveau-nés de mère HBs positives En salle de travail : - une injection d immunoglobuline spécifique à 100 UI, intra musculaire, à la face antérieure de la cuisse ; -et1 re injection de vaccin contre l hépatite B dans l autre cuisse. Ultérieurement : - 1 mois : 2 e injection contre l hépatite B ; - 2 mois : 3 e injection contre l hépatite B ; - 12 mois : injection de rappel. Contrôler que le résultat de l antigène HBs est bien présent dans le dossier maternel ; dans le cas contraire, prélever au moment de l accouchement ; si le résultat ne peut être obtenu dans les 24 heures, et si l on n est pas certain d une vaccination de la mère précédée d une sérologie HBs (-), débuter la sérovaccination du nouveau-né sans attendre les résultats. Prise en charge de la famille lors de la mise en évidence d une sérologie HBs chez une accouchée. Hépatite C La séroprévalence est en France de 0,7 à1%. Elle est de 40 % en cas de co-infection par le VIH et jusqu à 90 % en cas de toxicomanie intraveineuse. Le dépistage de l hépatite C n est pas obligatoire. Il est obligatoire avant un don de lait. Diagnostic en cours de grossesse En pratique le dépistage est fait devant des facteurs de risque (coinfection par le VIH, addiction, conjoint infecté) ou en prévision d un don de lait. La découverte d une sérologie positive conduit à compléter les examens par une PCR avec charge virale. Taux de transmission En fonction du terme : la transmission in utero est exceptionnelle. de l atteinte fœtale Aucune atteinte fœtale ou embryopathie. Taux de transmission La transmission se fait essentiellement au moment de l accouchement. Quand l ARN viral est négatif, le risque de transmission est quasi nul. Dans le cas contraire, il est de 6à9%.Lerisque de transmission est plus élevé en cas de coinfection par le VIH. On manque encore de recul pour évaluer avec précision la morbidité des enfants porteurs chroniques du HCV après contamination maternelle. Un quart des enfants contaminés vont finalement éliminer le virus au cours de 340

3 leurs deux premières années. De rares évolutions cirrhogènes ont été décrites. Diagnostic à la naissance Une PCR positive chez l enfant à la naissance signifie qu il a été contaminé. L enfant peut ensuite éliminer le virus secondairement ou au contraire rester durablement infecté. À l inverse, une PCR négative initialement peut se positiver secondairement. Finalement, on considère que l enfant est infecté si la PCR sérique est positive à deux reprises après l âge de 1 mois ou si les anticorps sériques restent positifs après l âge de 18 mois. Conduite à tenir à la maternité On peut proposer le schéma de surveillance suivant : Mère n ayant jamais eu de PCR positive : sérologie de l enfant à 18 mois. Mère ayant une PCR positive : PCR chez l enfant à 3 mois : si elle est négative l enfant est très certainement indemne, contrôler le résultat par une deuxième PCR ou une sérologie à 18 mois. Si elle est positive, l enfant est probablement contaminé, contrôler le résultat par une 2 e PCR. Les principales instances officielles ne contreindiquent pas l allaitement. Le risque de contamination par le lait de mère est en effet faible ou nul chez les femmes asymptomatiques dont la charge virale est inférieure à 10 6 copies ou UI/mL. Certains auteurs déconseillent l allaitement chez les mères symptomatiques, en cas de charge virale élevée et en cas de lésions buccales chez l enfant qui pourraient favoriser la pénétration du virus. Les femmes HCV positives ne peuvent faire de don de lait au lactarium [1]. Principaux sujets de controverse Rôle de l allaitement maternel dans la transmission verticale de HCV? Dépistage systématique? Intérêt d une césarienne pour prévenir la transmission? Information des mères, surtout quand le diagnostic était méconnu avant la grossesse. Organisation du suivi du nouveau-né. Cytomégalovirus La séroprévalence en France est de 50 %. Elle est plus élevée dans les populations défavorisées. La primo-infection en cours de grossesse est de 1 à 3 %, plus fréquente chez les femmes au contact de jeunes enfants en collectivité [2]. Diagnostic La primo-infection est le plus souvent muette cliniquement. Quand elle est symptomatique, elle est d allure pseudo-grippale. Le diagnostic en est facile si l on met en évidence une séroconversion maternelle. L interprétation d une sérologie maternelle en début de grossesse est indiquée sur le tableau 2, elle n est pas toujours facile. Aucune. En cas de primo-infection, le taux de transmission de l infection au fœtus est de 35 % environ ; en cas d infection fœtale, le risque d une forme symptomatique est de 10 à 15 % [3]. Les femmes immunisées avant la grossesse peuvent présenter une réactivation ou une réinfection, le risque de transmission est alors de 0,5 à 1 % avec un risque très faible de forme symptomatique pour l enfant. Taux de transmission en fonction du terme À peu près identique tout au long de la grossesse, il peut être plus élevé en fin de grossesse. de l atteinte fœtale L infection fœtale symptomatique se manifeste par des anomalies multiples et non spécifiques. Les manifestations les plus fréquentes sont un retard de croissance, une anasarque, une dilatation ventriculaire, des calcifications intracrâniennes, une microcéphalie, des images hyperéchogènes intra-abdominales, des calcifications intrahépatiques associées à une ascite. Ces anomalies diversement associées sont le plus souvent retrouvées chez le nouveau-né ; elles sont rarement responsables de mort in utero. Tableau 2. Interprétation d une sérologie en début de grossesse (A. Krivine) IgG+ IgG IgM Immunité ancienne (> 3 mois) Absence d immunité Vérifier la date de début de grossesse Discuter : Mesures préventives Suivi sérologique IgM+ Primo-infection en cours Primo-infection au début Réactivation, réinfection Index d activité des IgG Rechercher sérum antérieur Contrôle sérologique Contrôle sérologique 341

4 Infections virales et parasitaires L infection fœtale est le plus souvent asymptomatique, le diagnostic n étant alors possible que si l on a la notion d une primo-infection maternelle. Diagnostic anténatal Le diagnostic anténatal se fait par isolement du virus sur culture cellulaire et détection du génome viral par PCR à partir du liquide amniotique. Il est fait après 22 SA et plus de 6 semaines après la date présumée de la séroconversion. Sa sensibilité est alors de 72 % et sa spécificité proche de 100 %. Conduite à tenir pendant la grossesse Quand on met en évidence une séroconversion maternelle le problème principal est d essayer de porter un pronostic pour l enfant. Le diagnostic virologique ne suffit pas puisque, chez le fœtus infecté, tous les intermédiaires cliniques peuvent se voir depuis la forme létale jusqu à une forme totalement asymptomatique. Un suivi échographique rapproché, complété éventuellement par une IRM fœtale à partir de SA, permet de mieux évaluer le pronostic en recherchant particulièrement des anomalies de croissance ou des anomalies cérébrales. La découverte fortuite à l échographie d une anomalie morphologique évocatrice doit évoquer la possibilité d une infection à CMV. L étude de la sérologie maternelle, confrontée à l étude de sérums antérieurs éventuellement disponibles, permet parfois le diagnostic et la datation de la primo-infection. Quand le diagnostic anténatal est positif, ce n est qu en cas d anomalie patente sévère qu une interruption médicale de la grossesse est envisagée. L infection congénitale à CMV est très fréquente puisque près de 1 % des nouveau-nés excréteraient du CMV dans leurs urines. Les différents tableaux cliniques possibles de l infection congénitale à CMV sont multiples et ne peuvent être tous repris dans cette revue ; seules les formes pauci- ou asymptomatiques sont rencontrées à la maternité. Ces formes peuvent cependant se compliquer de surdité ou d anomalie du développement dans 5 à 10 % des cas, ce qui conduit à surveiller spécialement ces enfants. Circonstances du diagnostic à la naissance Le diagnostic est pratiqué de façon systématique lors de l examen d un enfant dont la mère a fait une primoinfection en cours de grossesse. Il est aussi demandé devant une hypotrophie associée ou non à une microcéphalie, un purpura ou un ictère avec hépatosplénomégalie, ou lors de la découverte fortuite d une thrombopénie, d un bilan hépatique perturbé, d une anomalie à l échographie transfontanellaire. Le diagnostic se fait par la mise en évidence du virus dans les urines avant le 10 e jour de vie. Une recherche négative sur deux prélèvements élimine le diagnostic d infection congénitale. Le virus peut aussi être recherché dans la salive. Conduite à tenir à la maternité Le diagnostic d infection congénitale à CMV chez un nouveau-né conduit à faire des examens complémentaires (tableau 3) et à organiser un suivi clinique et auditif ultérieur. Vis-à-vis de parents qui ont mené à terme une grossesse après une primo-infection maternelle le pédiatre de maternité se doit d être très rassurant pour l avenir quand l examen clinique initial est normal, sans hypotrophie, et que l échographie transfontanellaire et l examen de l audition sont normaux ; il est exceptionnel dans ces cas de voir se développer une surdité ultérieure. C est le cas aussi quand il n existe que de minimes anomalies échographiques : microcalcifications, kystes sousépendymaires. Dans le cas contraire, anomalie échographique notable (dilatation ventriculaire, anomalie de la gyration, hypoplasie cérébelleuse) choriorétinite ou anomalie de l audition, le pronostic est plus sévère et un suivi neurologique est institué dès la maternité. Le CMV est excrété dans le lait à l occasion d une virémie maternelle (lors d une séroconversion par exemple) mais aussi chez les femmes antérieurement immunisées contre le CMV, à l occasion de réactivations de l excrétion virale dans le lait. Ces réactivations sont très fréquentes, surtout chez les mères d enfants prématurés. L excrétion dans le lait maternel est une source de contamination post-natale prouvée et serait la voie la plus fréquente de contamination post-natale dans le monde. Le risque de contamination augmente avec la durée de l allaitement. L infection néonatale à CMV, contractée pendant la période post-natale par le biais de l allaitement maternel, est probablement sans risque pour l enfant à terme. En revanche, l infection peut être sévère chez l enfant prématuré. En conclusion, le lait maternel de mère immunisée doit être pasteurisé si l enfant est prématuré. L allaitement maternel n est pas contre-indiqué chez l enfant à terme [1]. Tableau 3. Examens à faire chez le nouveau-né après diagnostic d une infection congénitale à CMV Si la recherche de CMV dans les urines avant le 10 e jour de vie est positive, faire : NFS, bilirubine, bilan hépatique Sérologie CMV et virémie Examen ophtalmologique Échographie trans-fontanellaire Otoémissions acoustiques ou potentiels évoqués auditifs 342

5 Tableau 4. Mesures destinées à prévenir la primo-infection à CMV et son conjoint au contact de jeunes enfants Ne pas sucer la cuiller ou la tétine, ne pas finir le repas des enfants Ne pas partager les affaires de toilette Limiter le contact buccal avec les larmes et/ou la salive Se laver soigneusement les mains à l eau et au savon après chaque change ou contact avec les urines Dépistage systématique du CMV en cours de grossesse : en l absence de traitement disponible en cours de grossesse, il n est pas retenu par la plupart des équipes. Les mesures d hygiènes proposées lors des soins aux jeunes enfants (tableau 4) ont fait la preuve de leur efficacité lors d une étude prospective mais pas en population générale. L inquiétude provoquée par le dépistage est intense et peut générer des interruptions volontaires de grossesse sans preuve d anomalie fœtale. Ne pas manquer le diagnostic chez le nouveau-né avant le 10 e jour de vie, faute de quoi il n est plus possible de différencier l infection congénitale de l infection postnatale. Information des parents et organisation du suivi. Varicelle En France, 95 % des adultes sont immunisés contre la varicelle. L incidence de la varicelle pendant la grossesse est de 0,7 pour 1 000, soit environ 500 cas par an. Les complications de la varicelle sont essentiellement pulmonaires. Dans son avis du 19 mars 2004, le Conseil supérieur d hygiène publique ne recommande pas la vaccination généralisée contre la varicelle. Taux de transmission en fonction du terme Avant 13 SA, le risque de varicelle congénitale est de 0,4 % et de 2 % entre 13 et 20 SA [3, 4]. En fin de grossesse, le risque de varicelle néonatale est d environ 25 %. La varicelle congénitale La varicelle congénitale est une fœtopathie caractérisée par des lésions cutanées, des anomalies neurologiques (parésie d un membre, hydrocéphalie, atteinte des paires crâniennes), oculaires (choriorétinite, microphtalmie, cataracte) et du squelette (hypoplasie d un membre). L atteinte est parfois asymptomatique, se manifestant la première année par la survenue d un zona. Conduite à tenir pendant la grossesse La survenue d une varicelle avant 24 SA pose la question d un diagnostic anténatal. L amniocentèse permet de confirmer la transmission materno-fœtale par amplification du génome viral par PCR. Elle doit être réalisée 4 semaines après l éruption et après contrôle d une virémie maternelle négative. Un diagnostic anténatal négatif permet d être rassurant. Un résultat positif permet d affirmer une transmission materno-fœtale mais ne permet pas de porter un pronostic chez l enfant ; les signes de varicelle congénitale ne sont présents que chez 2 % des enfants alors que le taux de transmission serait estimé à 8 %. La recherche de ces signes se fait lors d échographies répétées. L IRM après 32 SA peut être proposée pour le diagnostic des anomalies oculaires. Diagnostic chez le nouveau-né À la naissance, le nouveau-né n excrète plus de virus, les IgM spécifiques ont une faible sensibilité chez le nouveau-né, la persistance des IgG anti-vzv au-delà de 10 mois est plus sensible (71 %). Les lésions quand elles existent sont cicatricielles, l enfant n est pas contagieux, il n y a pas d indication à un traitement antiviral. Risque pour le nouveau-né La varicelle néonatale Taux de transmission Il est de 25 % quand la varicelle maternelle survient dans les 15 jours qui précèdent l accouchement. Le contage fœtal se fait au moment de la virémie maternelle qui précède l éruption de 3 jours. La varicelle du nouveau-né se manifeste par des lésions cutanées typiques survenant en une ou plusieurs poussées. Les complications sont fréquentes, cutanées et pulmonaires et d autant plus sévères que la maladie maternelle a débuté dans les 5 jours qui précèdent la naissance ou dans les 2 jours qui la suivent. Le début de la maladie néonatale se situe alors entre le 5 e et le 10 e jour de vie. Dans ces cas, l infection du nouveau-né n est pas atténuée puisqu elle survient avant que les anticorps maternels aient pu lui être transmis. En l absence de traitement, la mortalité est élevée (30 %). Les enfants nés 6 jours ou plus après la varicelle de leur mère ont une maladie atténuée par les anticorps maternels transmis. Le risque de varicelle néonatale en fonction de la date de naissance par rapport à la varicelle maternelle est décrit sur la figure

6 Infections virales et parasitaires Traitement curatif Quelle que soit la forme clinique il est actuellement admis de traiter tout nouveau-né atteint de varicelle par aciclovir IV à la dose de 60 mg/kg/24 heures en 3 perfusions pendant 7 jours. Ce traitement a fait disparaître la mortalité de la varicelle néonatale. L aciclovir per os n a pas une biodisponibilité suffisante. La mère et l enfant doivent être isolés ensemble des autres nouveau-nés et des femmes enceintes. Traitement préventif Les nouveau-nés dont la mère développe une varicelle clinique dans les 5 jours qui précèdent ou dans les 2 jours qui suivent la naissance ou les nouveau-nés exposés à un contage extra-maternel alors que la mère n est pas immunisée relèvent d un traitement préventif. Les recommandations sont alors d administrer des immunoglobulines spécifiques (VZIG) à la dose de 1 ml/kg, ce qui ne diminue pas le taux de transmission mais la sévérité de la maladie. En France les VZIG (Varitect ) 25 UI/mL sont disponibles dans les 48 heures sous autorisation temporaire de l Afssaps. Le coût et les difficultés d obtention de ce produit font qu actuellement dans cette indication on utilise aussi l aciclovir IV à partir de J7 post-exposition. La séparation du nouveau-né d avec sa mère ne fait plus l objet d un consensus. En cas de contage extramaternel quand la mère est sûrement immunisée, une simple surveillance clinique suffit. Chez l enfant de plus d un an (un frère ou une sœur) exposé à un contage, la vaccination administrée dans les 72 heures qui suivent prévient la varicelle dans 90 % des cas chez le sujet non immun. Contage Mère J 1 re virémie Naissance A Naissance C 2 e virémie Éruption Anticorps Anti-VZV Contage fœtale Naissance B Figure 1. Risque de varicelle néonatale en fonction de la date de naissance par rapport à la varicelle maternelle. A. La naissance survient dans les cinq jours qui suivent la survenue de l éruption chez la mère ou dans les deux jours qui la précèdent. Il n y a pas de protection par les anticorps maternels transmis. L incubation est courte. Une varicelle néonatale sévère peut survenir entre le 5 e et le 10 e jour de vie du nouveau-né. B. La naissance survient plus de cinq jours après l éruption maternelle. La varicelle néonatale atténuée par les anti-corps maternels transmis survient dans les cinq premiers jours de vie du nouveau-né, dans 25 % des cas. C. La naissance survient pendant la période d incubation de la varicelle maternelle. Le risque de transmission in utero est faible. Le risque de transmission post-natale par voie aérienne est élevé (70 %) sans protection par les anticorps maternels. L allaitement maternel est autorisé en l absence de lésion sur le mamelon. La généralisation de la vaccination. Le pédiatre en suite de couche est souvent interrogé sur le risque pour nouveau-né quand l un de ses frères ou sœurs déclare une varicelle clinique ou a été exposé à un contage. Quand on a la certitude d une immunisation maternelle, éventuellement confirmée par une sérologie demandée en urgence, il faut savoir être rassurant. Il faut aussi savoir proposer la vaccination post-exposition des enfants de plus de 1 an. Herpès Situation du problème L infection herpétique est fréquente chez l adulte jeune et donc. HSV2 et HSV1 peuvent être à l origine d une infection génitale. L infection néonatale est rare (3/ naissances soit 20 cas par an en France) mais souvent sévère. Le mode de contamination est le plus souvent maternel par l intermédiaire d une infection génitale, souvent passée inaperçue. Infection Chez la femme enceinte l infection peut présenter des tableaux très différents : La primo-infection exceptionnelle, souvent d une riche symptomatologie : fièvre, atteinte hépatique, douleurs abdominales, rétention d urine, réaction méningée. Cette toute première infection à HSV1 ou HSV2 est à distinguer de l infection génitale initiale non primaire survenant par exemple chez une femme ayant déjà eu une infection à HSV1 et infectée pour la première fois à HSV2. Cette situation serait moins dangereuse pour le fœtus la mère ayant déjà des anticorps anti-hsv. Le diagnostic n est pas facile et seule la sérologie initiale montrant l absence d anticorps anti-hsv pourrait affirmer la primoinfection. L herpès génital récurrent est la situation la plus fréquente, les vésicules apparaissant toujours au même endroit. L herpès peut aussi passer totalement inaperçu et être révélé par l infection du nouveau-né. Recommandations officielles Les protocoles de prévention ont varié ces dernières années. Des recommandations de l Anaes sont parues en 2001 [5]. 344

7 La transmission in utero est rare : 5 % ; elle se fait à l occasion d une primo-infection herpétique. Elle est responsable de fausse couche et de fœtopathie. Des atteintes cutanées, oculaires et du système nerveux central ont été décrites. Elles sont exceptionnelles. Mode de transmission La transmission se fait surtout au moment de l accouchement (80 % à 90 % des cas) au contact de lésions génitales actives. Les facteurs de risque sont une primoinfection récente de moins d 1 mois, une récurrence de moins de 7 jours et une durée d ouverture de l œuf de plus de 6 heures (tableau 5). Elle peut aussi se faire pendant la période post-natale (10 %) par contact direct avec la mère ou un autre membre de l entourage. Elle peut être nosocomiale. L herpès néonatal se présente sous trois formes principales : cutanéo-muqueuse, neurologique, systémique. Il n y a pas de mortalité dans les formes cutanéo-muqueuses strictes. La mortalité est de 15 % dans les formes neurologiques et de 40 à 70 % dans les formes systémiques. Le nouveau-né est asymptomatique à la naissance, les premiers signes cliniques apparaissent entre le 5 e et le 12 e jour. Attitude pratique pendant la grossesse Dans tous les cas documenter au mieux l infection par des prélèvements et des sérologies. En cas de primo-infection. Avant 34 SA : aciclovir per os 200 mg 5/j ou IV 5 mg/kg 3/j durant 10 jours, surveillance échographique et traitement de prévention systématique à partir de Tableau 5. Risque de transmission de l herpès en fonction de la situation maternelle [6] Situation maternelle Fréquence chez les mères d enfant infecté Risque d herpès pour l enfant I. Primo-infection en pré-partum (ou dans le mois précédent) Rare +++ Environ 50 à 75 % II. Lésion vulvo-vaginale évoquant une poussée d herpès au moment de l accouchement Environ2à5% III. Herpès génital récurrent connu avec poussée récente (moins d un an) ++ + Environ 1/1 000 IV. Aucun ACTD connu +++ ± = 2/3 contaminations pernatales Environ 1/ SA par aciclovir per os 400 mg 3/j jusqu à l accouchement. Après 34 SA : aciclovir per os 200 mg 5/j ou IV 5 mg/kg 3/j durant 10 jours puis per os 400 mg 3/ j jusqu à l accouchement. En cas de récurrence pendant la grossesse : pas de traitement systématique. Pour le confort de la patiente on peut donner aciclovir per os 200 mg 5/ j durant 5 jours. Certains proposent, quand il y a eu au moins une récurrence pendant la grossesse de donner un traitement par aciclovir per os 800 mg/j, à partir de 36 SA et jusqu à l accouchement pour diminuer le risque de récurrence à l accouchement. Attitude pratique à l accouchement En cas de lésions génitales ou de prodromes Faire un prélèvement des lésions pour culture virale dès l arrivée en salle de travail. Si la rupture de la poche des eaux remonte à moins de 6 heures, il existe un consensus pour faire une césarienne. Si la durée d ouverture de l œuf est supérieure à 6 heures, la voie basse est habituellement proposée. En cas de lésion non génitale La voie basse est en générale choisie sous couvert d un pansement occlusif. En cas d antécédent pendant la grossesse Faire un prélèvement du col pour culture virale dès l arrivée en salle de travail. S il s agissait d un herpès récurrent et en l absence de lésions ou prodrome : il existe un consensus pour laisser accoucher par voie basse quand la poussée remonte à plus de 7 jours. Si la poussée est plus récente, la césarienne se discute (pas de consensus). S il s agissait d une primo-infection, non traitée datant de moins d un mois, la césarienne s impose. Si un traitement a été administré, la voie basse est possible pour certains. Si la primo-infection remonte à plus d un mois, la voie basse est possible pour tous. Attitude pratique à la naissance et dans les premiers jours En salle de naissance : Examen soigneux de la peau. Pommade ophtalmique à l aciclovir 1 fois en salle de naissance. Le bain à la bétadine n est plus d usage. ÀJ3: Prélèvement de gorge pour culture virale et examen soigneux de la peau. Durant le séjour : Récupérer les prélèvements maternels +++ Prolonger la durée de séjour en maternité : 4-5 jours. Informer les parents sur les signes d alarme. 345

8 Infections virales et parasitaires Inscrire sur le carnet «Prélèvement herpès fait à la naissance». En cas de risque élevé de primo-infection durant la grossesse ou de naissance par voie basse avec prélèvement maternel positif : revoir l enfant vers J10-J12 et faire un 2 e prélèvement pharyngé chez l enfant. Signes d alarme chez le nouveau-né Vésicules sur la peau, yeux rouges ou larmoyants, perte de l appétit, refus de téter, somnolence excessive, irritabilité +++ avec pleurs incessants, sursauts, crise convulsive, hyperthermie, ictère persistant, hémorragie, dyspnée. La survenue de ces signes impose l hospitalisation, la pratique de prélèvements périphériques et d une PCR sur le sang et le LCR (en cas de signe neurologique) et la mise en route du traitement. Indications de traitement du nouveau-né Le traitement est indiqué en cas d antécédents d herpès génital maternel quand existent les signes cliniques ci-dessus et en cas de prélèvement pharyngé positif même en l absence de signes cliniques. Posologie Aciclovir IV 60 mg/kg/jour en 3 perfusions de 1 heure, pour une durée de 14 jours dans les formes localisées et de 21 jours dans les formes systémique ou neurologique. L allaitement est possible sous couvert de précautions d hygiène en cas de poussée récurrente d herpès génital ou labial. Il est contre-indiqué en cas de primo-infection. Traitement par aciclovir en fin de grossesse des femmes présentant des poussées d herpès récurrent Précautions d hygiène de la part du personnel présentant un herpès labial. Organisation du suivi du nouveau-né, car les signes cliniques d herpès sont d apparition retardée par rapport à la sortie de maternité. Toxoplasmose La séroprévalence des femmes séropositives pour la toxoplasmose est en France de l ordre de 45 % [6]. L incidence de la toxoplasmose séronégative est de l ordre de 1,5 %, plus élevée chez les femmes de moins de 20 ans. Depuis 1992, une surveillance mensuelle des femmes enceintes séronégatives est instituée. Diagnostic Il repose sur la mise en évidence d une séroconversion. L interprétation d un premier sérum positif en IgG et en IgM peut être difficile et sa datation par rapport au début de la grossesse repose sur l étude de l avidité des IgG et l étude des autres isotypes (IgA et IgE). Taux de transmission en fonction du terme : L incidence de l infection congénitale (sous traitement maternel par spiramycine) varie avec le terme de la séroconversion : 22 % pour une séroconversion entre 27 et 30 SA, 67 % entre 31 et 34 SA et 90 % en fin de grossesse. (Hohfeld 1994) Conduite à tenir pendant la grossesse Un traitement préventif de la transmission maternofœtale est débuté dès la suspicion de séroconversion et poursuivi jusqu à l accouchement : spiramycine 6à9M UI en 2 ou 3 prises orales quotidiennes. Diagnostic prénatal : le diagnostic est possible à partir de 17 SA et au moins 6 semaines après la date présumée de la séroconversion. La recherche du parasite se fait par PCR dans le liquide amniotique : la sensibilité est de 76 %, supérieure à celle de l inoculation à la souris. La PCR quantitative est en cours d évaluation : l infection fœtale est d autant plus sévère que la charge virale est élevée et l infection survenue avant 20 semaines d aménorrhée. Suivi échographique : il est régulièrement effectué, quel que soit le résultat de la PCR pour dépister une éventuelle atteinte fœtale : retard de croissance non spécifique, anomalies cérébrales (dilatation ventriculaire, porencéphalie, calcifications), hépatomégalie, ascite. Un traitement parasiticide associant sulfadiazine, pyriméthamine et acide folinique est donné à la mère jusqu à l accouchement en cas de PCR positive dans le liquide amniotique. Une interruption médicale de grossesse est discutée quand le pronostic fœtal est mauvais comme c est le cas dans les atteintes cérébrales échographiques ou dans les atteintes fœtales confirmées après séroconversion du premier trimestre. Les indications restent finalement assez rares. L infection congénitale peut se présenter sous : une forme infraclinique, la plus fréquente ; 346

9 une forme modérée qui associe de calcifications intracrâniennes (moins de 3) et/ou un foyer isolé de choriorétinite ; une forme sévère comportant des signes cliniques, plusieurs foyers de choriorétinite et/ou de nombreuses calcifications. Diagnostic à la naissance Il doit être fait chez tous les nouveau-nés dont la mère a présenté une séroconversion pendant la grossesse. Recherche de signes d atteinte néonatale par les examens suivants : NFS, bilan hépatique, échographie transfontanellaire, fond d œil. La ponction lombaire et les autres examens neuroradiologiques sont réservés aux enfants ayant une infection clinique prouvée. Diagnostic sérologique : il repose sur la mise en évidence des anticorps synthétisés par l enfant, principalement détection des IgM, détection des IgA et des IgE, étude comparative des profils mère/enfant en western blot, évolution du titre des IgG au cours du temps. Aucune technique sérologique n est spécifique ou sensible à 100 %, il faut associer les techniques pour augmenter les performances du diagnostic post-natal et suivre les enfants pendant les 12 premiers mois de vie. Examen du placenta pour recherche du toxoplasme par PCR (sensibilité 50 %). Indications thérapeutiques initiales Un traitement doit être institué d emblée quand l infection congénitale est prouvée in utero ou après la naissance. Il doit être administré en continu pendant un an. Pyriméthamine Dans les formes infracliniques et modérées : 1 mg/kg/j 2 mois puis 1 mg/kg trois fois par semaine pendant le reste de l année. Dans les formes sévères : 1 mg/kg/j 6mois puis 1 mg/kg trois fois par semaine pendant le reste de l année. Adiazine : 50 à 100 mg/kg/j en deux prises tous les jours pendant un an. Folinate de calcium : 1 gélule de 25 mg 2 fois par semaine pendant la durée du traitement. La surveillance de l enfant traité est la suivante : NFS tous les 15 jours puis tous les mois. Le traitement est arrêté en cas de neutropénie < 1 000/mm 3. La sérologie est pratiquée 2 fois par an, le FO tous les trois mois puis 2 fois par an. Quand l infection congénitale n est pas prouvée, aucun traitement n est institué, des contrôles sérologiques sont effectués jusqu à complète négativation. Il n y a pas de contre-indication à l allaitement maternel. Contrôle post-natal (15 jours) des femmes séronégatives à l accouchement dans le but de dépister une séroconversion de toute fin de grossesse? Une mauvaise observance et la rareté des cas n incitent pas à le proposer. Le rôle du traitement anténatal sur la survenue de choriorétinite chez l enfant n est pas connu même si un impact positif est suggéré. Examen du placenta. Organisation du suivi du nouveau-né jusqu à complète négativité de sa sérologie, même en cas de diagnostic anténatal négatif. [7]. Références 1. Voyer M, Rigourd V, Mitanchez D, Magny JF. Virus et allaitement au sein. In : Moriette G, ed. Progrès en néonatologie 24. Société française de néonatologie, Rosenberg F, Francoual C. Infection à cytomégalovirus. In : Cabrol D, Pons JC, Goffinet F, eds. Traité d obstétrique. Paris : Flammarion, 2003 : Denis F. Les virus transmissibles de la mère à l enfant. Paris : John Libbey Eurotext, Francoual C, Lepercq J. Varicelle et grossesse. Méd clin pédiatr 2005 ; (N varicelle). 5. Anaes. Conférence de consensus sur la prise en charge de l herpès cutanéo-muqueux chez le sujet immunocompétent Huraux-Rendu C. Herpès. In : Francoual C, Huraux-Rendu C, Bouillie J, eds. Pédiatrie en Maternité. Paris : Flammarion, 1999 : Toxoplasmose congénitale, symposium européen sur la toxoplasmose congénitale. Arch Fr péd février 2003 : 1-48 ; (hors-série n 1). 347