EPIRUBICINE FARMORUBICINE 100 mg/m 2 /j à J1 Perfusion de 15 mn dans 100 ml G 5 %

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1 FEC 100 Réf.: BONNETERRE J. et al. Indication : cancer du sein A.S.C.O. 1998, abst. 473 EPIRUBICINE FARMORUBICINE 100 mg/m 2 /j à J1 Perfusion de 15 mn dans 100 ml G 5 % CYCLOPHOSPHAMIDE ENDOXAN 500 mg/m 2 /j à J1 Perfusion de 1h dans 1000 ml G 5 % 5-FU FLUOROURACILE 500 mg/m 2 /j à J1 Perfusion de 15 mn dans 100 ml G 5 % Rythme :...J1 = J22. Durée :...Selon l indication thérapeutique. Anti 5HT3 :...Oui, à J1 associés aux corticoïdes ± clorazépate dipotassique (TRANXÈNE ). F.C.H :...Oui, en prophylaxie secondaire. Précautions :...Port du casque réfrigérant. Coût/cycle : Surveillance :...TA, NFS, ECG. Mesure de la fraction d éjection ventriculaire gauche avant la première cure.

2 FUN Réf.: DIERAS V. et al. Indication : cancer du sein métastatique J. Clin. Oncol. 1996, 14 : VINORELBINE NAVELBINE 30 mg/m 2 /j à J1 et J5 Perfusion de 15 mn dans 100 ml NaCl 0,9 % 5-FU FLUOROURACILE 750 mg/m 2 /j de J1 à J5 Perfusion continue de 24 h dans 1000 ml G 5 % ou par pompe portable L utilisation de ce protocole selon la référence provoque chez 90 % des patients une neutropénie de grade III - IV. Il est donc vivement recommandé de faire une concession posologique avec la VINORELBINE à 25 mg/m 2 /j. Attention :...Rinçage abondant après la perfusion de VINORELBINE (250 ml NaCl 0,9 %). Rythme :...J1 = J22. Durée :...Fonction de l efficacité. Anti 5HT3 :...Oui, à J1 et J5, Per Os. F.C.H :...Non. Précautions :...Port du casque réfrigérant conseillé. Risque notable de mucites à prévenir par bains de bouche avec la potion de Saint-Louis. Coût/cycle : Surveillance :...FC, ECG, NFS. Bilan hépatique.

3 PACLITAXEL Réf. : NABHOLTZ et al. Indication : cancer du sein métastatique J. Clin. Oncol., 1996, 14 : après échec des anthracyclines PACLITAXEL TAXOL 175 mg/m 2 /j à J1 Perfusion de 3 h dans 500 ml NaCl 0,9 % (utilisation de poche sans PVC ou flacon verre et tubulure sans PVC avec filtre 0,22 µm) Rythme : J1 = J22. Durée : Selon la réponse au traitement. Précautions : Avant l administration de PACLITAXEL, les patients doivent recevoir une prémédication associant corticoïdes oraux, antihistaminiques IV et antagonistes des récepteurs H2 soit : 20 mg de DEXAMETHASONE (DECTANCYL ) équivalent à 130 mg de PREDNISOLONE (SOLUPRED ) Per Os 12 h et 6 h avant la perfusion de PACLITAXEL ; 5 mg de DEXCHLORPHENIRAMINE (POLARAMINE ) IV 30 à 60 mn avant la perfusion ; 300 mg de CIMETIDINE IV ou 50 mg de RANITIDINE IV 30 à 60 mn avant la perfusion. Prévoir un débit de perfusion lent au début de l administration. Anti 5HT3 : Oui, à J1. F.C.H : Non. Coût/cycle : Surveillance : TA, FC : 2 fois par jour. NFS avant chaque cure. Bilan hépatique, poids.

4 PACLITAXEL Hebdomadaire Réf. : Seidman AD, Hudis CA, Albanel J, et al. Indication : cancer du sein métastatique J. Clin. Oncol., 1998, 16 : après échec d un traitement Perez EA, Vogel CL, Irwin DH, Kirshner J, Patel R. par anthracyclines J. Clin. Oncol., 2001, 19 : PACLITAXEL TAXOL 80 mg/m 2 à J1 Perfusion de 1 h dans 250 ml NaCl 0,9 % (utilisation de poche sans PVC ou flacon verre et tubulure sans PVC avec filtre 0,22 µm) Rythme :...Hebdomadaire, J1 = J8. Durée :...Variable : jusqu'à progression de la maladie. Médiane : 7 à 8 mois. Précautions :...Avant l administration de PACLITAXEL, les patients doivent recevoir une prémédication associant corticoïdes oraux, antihistaminiques IV. et antagonistes des récepteurs H2 : 10 mg de DEXAMETHASONE IV 30 mn avant la perfusion de PACLITAXEL ; 5 mg de DEXCHLORPHENIRAMINE (POLARAMINE ) IV 30 à 60 mn avant la perfusion ; 300 mg de CIMETIDINE IV ou 50 mg de RANITIDINE IV 30 à 60 mn avant la perfusion. Prévoir un débit de perfusion lent au début de l administration. Anti 5HT3 :...Oui, à J1. F.C.H. :...Oui, en prophylaxie secondaire. Coût/cycle : par jour d administration. Surveillance :...TA, FC : 2 fois par jour. NFS avant chaque cure. Bilan hépatique, poids.

5 DOCETAXEL Réf.: FUMOLEAU P. et al. Indication : cancer du sein métastatique Ann. Oncol., 1996, 7 : après échec des anthracyclines DOCETAXEL TAXOTERE 100 mg/m 2 /j à J1 Perfusion de 1 h dans 250 ml G 5 % Rythme :...J1 = J22. Durée :...En fonction de l efficacité, à réévaluer après 3 cycles. Précautions :...Prémédication systématique par corticoïdes oraux (60 mg de PREDNISOLONE* par prise) réparties sur 3 jours, soit la veille (H-12), le matin (H-3) et une heure avant la perfusion (H-1) de DOCETAXEL, puis toutes les 12 h les 2 jours suivants (H +12, H +24, H +36) soit 6 prises au total. En cas d oubli des corticoïdes devant être pris la veille et/ou le jour du traitement, les remplacer par une injection IV de 120 mg de METHYLPREDNISOLONE 15 mn avant le début de la perfusion de DOCETAXEL. Ceci ne remplace pas les prises ultérieures de PREDNISOLONE. Port du casque réfrigérant à changer en milieu de perfusion. Anti 5HT3 :...Oui, à J1. F.C.H :...Oui, en prophylaxie secondaire. Coût/cycle : Surveillance :...NFS, poids, bilan hépatique : 1) si ALAT ou ASAT 1,5 LSN et PAL 2,5 LSN, la dose recommandée est de 75 mg/m 2, 2) si bilirubine sérique augmentée et/ou ALAT ou ASAT 3,5 LSN et PAL 6 LSN, ne pas administrer sauf si strictement indiqué. Arrêt du traitement en cas d œdèmes périphériques ou de prise de poids ( 10 % du poids initial). * 60 mg de PREDNISOLONE équivalent à 48 mg de METHYLPREDNISOLONE.

6 DOCETAXEL-CAPECITABINE Gynécologie Réf.: O'Shaughnessy et al. J.C.O., vol 20, n 12,15, juin 2002 : Indication : cancer du sein métastatique chez des patientes ayant été traitées par une chimiothérapie à base d'anthracyclines DOCETAXEL TAXOTERE 75 mg/m 2 /j à J1 Perfusion de 1 h dans 250 ml G5 % CAPECITABINE XELODA mg x 2/m 2 /j, de J1 à J14 Per Os suivi de 7 jours sans traitement (cp à 150 mg et 500 mg) Rythme :...J1 = J22. Durée :...En fonction de l'efficacité, à reévaluer après 3 cures. L association thérapeutique est particulièrement toxique (hématologie, mucite) et nécessite une surveillance étroite lors des premiers cycles et, dans un tiers des cas, une réduction posologique. Précautions :...Prémédication systématique par corticoïdes oraux (60 mg de PREDNISOLONE* par prise) réparties sur 3 jours, soit la veille (H-12), le matin (H-3) et une heure avant la perfusion (H-1) de DOCETAXEL, puis toutes les 12 h les 2 jours suivants (H +12, H +24, H +36) soit 6 prises au total. En cas d oubli des corticoïdes devant être pris la veille et/ou le jour du traitement, les remplacer par une injection IV de 120 mg de METHYLPREDNISOLONE 15 mn avant le début de la perfusion de DOCETAXEL. Ceci ne remplace pas les prises ultérieures de PREDNISOLONE. Port du casque réfrigérant à changer en milieu de perfusion. Pour CAPECITABINE : les comprimés doivent être avalés avec de l'eau dans les 30 min qui suivent les repas. Le nombre de comprimés est fonction de la surface corporelle (cf. XELODA digestif). Anti 5HT3 :...Oui, à J1. F.C.H :...Oui, en prophylaxie secondaire. Coût/cycle : Surveillance :...NFS, poids, bilan hépatique : adaptation posologique selon bilan hépatique 1) si ALAT ou ASAT 1,5 LSN et PAL 2,5 LSN, la dose de 75 mg/m 2 doit être diminuée de 25 %, 2) si bilirubine sérique augmentée et/ou ALAT ou ASAT 3,5 LSN et PAL 6 LSN, ne pas administrer le DOCETAXEL sauf si strictement indiqué. Arrêt du traitement en cas d'oedèmes périphériques ou de prise de poids ( 10% du poids initial). * 60 mg de PREDNISOLONE équivalent à 48 mg de METHYLPREDNISOLONE.

7 TRASTUZUMAB-PACLITAXEL Gynécologie Réf.: Slamon D, Leyland-Jones B, Shak S, et al. Indication : 1 re ligne de chimiothérapie dans les N. Engl. J. Med., Vol 344, N 11, 2001 : cancers du sein métastatiques surexprimant HER2 (cotation 3 +) en immunohistochimie chez lesquels un traitement par anthracycline ne peut être envisagé TRASTUZUMAB HERCEPTIN 4 mg/kg à la 1 re administration (dose de charge) 2 mg/kg à partir de J8 Perfusion de 90 mn la 1 re injection puis de 30 mn pour les autres injections, dans 250 ml NaCl 0,9 % PACLITAXEL TAXOL 175 mg/m 2 à J2 ou à J1 après HERCEPTIN si bien toléré Perfusion de 3 h dans 500 ml NaCl 0,9 % (utilisation de poche sans PVC ou flacon verre et tubulure sans PVC avec filtre 0,22 µm) Rythme :...TRASTUZUMAB : hebdomadaire. PACLITAXEL : toutes les 3 semaines. Durée :...Variable : jusqu'à progression de la maladie. Médiane : 10/12 mois. Précautions :...Prémédication pour PACLITAXEL associant corticoïdes oraux, antihistaminiques IV et antagonistes des récepteurs H2 soit : 20 mg de DEXAMETHASONE (DECTANCYL ) équivalent à 130 mg de PREDNISOLONE (SOLUPRED ) Per Os 12 h et 6 h avant la perfusion de PACLITAXEL ; 5 mg de DEXCHLORPHENIRAMINE (POLARAMINE ) IV 30 à 60 mn avant la perfusion ; 300 mg de CIMETIDINE IV ou 50 mg de RANITIDINE IV 30 à 60 mn avant la perfusion. Ne pas administrer d antracyclines pendant les 22 semaines suivant l arrêt du traitement par TRASTUZUMAB. Anti 5HT3 :...Oui, à J2 avant PACLITAXEL. F.C.H :...Oui, en prophylaxie secondaire. Coût/cycle : Surveillance :...TRASTUZUMAB Surveiller les patients au moins 6 h lors de la 1 re administration, et 2 h lors des suivantes pour des symptômes tels que fièvre ou frissons, dyspnée, bronchospasme, asthme ou hypoxie, liés à la perfusion. Évaluer la fonction cardiaque avant le début du traitement (examen clinique, ECG, FEV), et la surveiller pendant le traitement tous les 3 mois. PACLITAXEL TA, FC : 2 fois par jour NFS avant chaque cure Bilan hépatique, poids.

8 TRASTUZUMAB Réf.: Cobleigh et al. J Clin Oncol 1999 ; 17 : Indication : 3 e ligne de chimiothérapie dans les cancers du sein métastatiques surexprimant HER2 (cotation 3 +) en immunohistochimie, après échec de traitements par au moins 2 protocoles ayant une anthracycline et un taxane TRASTUZUMAB HERCEPTIN 4 mg/kg à la 1 re administration (dose de charge) 2 mg/kg à partir de J8 Perfusion de 90 mn la 1 re injection puis de 30 mn pour les autres injections, dans 250 ml NaCl 0,9 % Rythme :...Hebdomadaire. J1 = J8 Nombre de cycle :...Variable : jusqu'à progression de la maladie. Médiane : 9 mois. Précautions :...TRASTUZUMAB ne nécessite pas de prémédication. Ne pas administrer d anthracyclines pendant les 22 semaines suivant l arrêt du traitement par TRASTUZUMAB. Anti 5HT3 :...Non. F.C.H :...Non. Coût/cycle : /semaine pour 2 mg/kg. Surveillance :...Surveiller les patients au moins 6 h lors de la 1 re administration, et 2 h lors des suivantes pour des symptômes tels que fièvre ou frissons, dyspnée, bronchospasme, asthme ou hypoxie, liés à la perfusion. Évaluer la fonction cardiaque avant le début du traitement (examen clinique, FEV, ECG), et la surveiller pendant le traitement tous les 3 mois.

9 DOXORUBICINE LIPOSOMALE Gynécologie Réf.: GORDON A. N. et al. Indication : cancer de l'ovaire à stade avancé J.C.O ; 18 : après échec d'une chimiothérapie de 1 re ligne WIGLER N.et al., Abstract n 177 ASCO 2002 à base de Platine ; cancer du sein Proc. ASCO 2002 : Abstract 177. métastatique avec un risque cardiaque augmenté. DOXORUBICINE LIPOSOMALE PEGYLEE CAELYX 50 mg/m 2 /j à J1 Si dose 90 mg, perfusion dans 250 ml G 5 %; si dose 90 mg dans 500 ml G5 % Précaution :...Perfuser la dose initiale à une vitesse inférieure à 1mg/ml (risque de réaction précoce). Si aucune réaction observée, perfusion sur 60 min; si réaction à la perfusion, administrer sur 90 min avec perfusion lente en début d'administration (5 % de la dose en 15 min). Rythme :...J1 = J29. Durée :...Variable, à évaluer après 3 cures. Anti 5HT3 :...Oui, à J1. F.C.H :...Oui, en prophylaxie secondaire. TOXICITÉ HÉMATOLOGIQUE (PNN ou PQ) PRISE EN CHARGE DES PATIENTS AVEC CANCER DU SEIN OU DE L OVAIRE GRADE PNN PQ MODIFICATION Grade Poursuivre le traitement sans diminution de dose. Grade Attendre jusqu à PNN et plaquettes ; réadministrer sans diminution de dose. Grade Attendre jusqu à PNN et plaquettes ; réadministrer sans diminution de dose. Grade Attendre jusqu à PNN et plaquettes ; diminuer la dose de 25 % ou continuer la dose complète avec un apport en facteur de croissance. Coût/cycle : Surveillance :...TA, NFS, ECG Mesure de la fraction d'éjection ventriculaire gauche avant la 1 re cure.

10 PACLITAXEL-CARBOPLATINE Gynécologie Réf. : NEIJT J.P. et al. Indication : adénocarcinome ovarien J. Clin. Oncol., Vol 18, n 17, 2000 : de stade avancé PACLITAXEL TAXOL 175 mg/m 2 /j à J1 Perfusion de 3 h dans 500 ml NaCl 0,9 % (utilisation de poche sans PVC ou flacon verre et tubulure sans PVC avec filtre 0,22 µm) CARBOPLATINE PARAPLATINE AUC 6 si 1 re chimiothérapie, AUC 5 si prétraité Perfusion de 60 min dans 250 ml G5 % Remarque :...Toujours perfuser le PACLITAXEL avant le CARBOPLATINE. Rythme :...J1 = J22. Durée :...Variable, selon les indications thérapeutiques. Précautions :...Avant l administration de PACLITAXEL, les patients doivent recevoir une prémédication associant corticoïdes oraux, antihistaminiques IV et antagonistes des récepteurs H2 : 20 mg de DEXAMETHASONE* (DECTANCYL ) équivalent à 130 mg de PREDNISOLONE (SOLUPRED ) Per Os 12 h et 6 h avant la perfusion de PACLITAXEL ; 5 mg de DEXCHLORPHENIRAMINE (POLARAMINE ) IV 30 à 60 mn avant la perfusion ; 300 mg de CIMETIDINE IV ou 50 mg de RANITIDINE IV 30 à 60 mn avant la perfusion. Prévoir un débit de perfusion lent au début de l administration. Anti 5HT3 :...Oui, à J1. F.C.H :...Oui, en prophylaxie secondaire. Coût/cycle : Surveillance :...TA, FC : 2 fois par jour. NFS avant chaque cure. Bilan hépatique, poids. Créatininémie AVANT CHAQUE cure. * 20 mg de DEXAMETHASONE équivalent à : 100 mg de METHYLPREDNISOLONE, 130 mg de PREDNISOLONE.

11 CAP Réf.: WILLIAMS C. J., et al. Indication : adénocarcinome J. Clin. Oncol. 1985, 11 : de l endomètre métastatique CYCLOPHOSPHAMIDE ENDOXAN 600 mg/m 2 /j à J1 Perfusion de 2 h dans 1000 ml G 5 % DOXORUBICINE ADRIBLASTINE 40 mg/m 2 /j à J1 IV. Intratubulaire 3-5 mn seringue G 5 % à la concentration de 2 mg/ml CISPLATINE CISPLATYL 80 mg/m 2 /j à J1 Perfusion de 2 h dans 500 ml NaCl 0,9 % Hyperhydratation :...à J1 : de H-6 à H0 : ml NaCl 0,9 % + 2 g de KCl/L ; de H0 à H +2 : CISPLATINE ; de H +2 à H +6 : 1000 ml NaCl 0,9 % + 2 g de KCL. La supplémentation en Mg dans le plan d hyperhydratation est conseillée mais non systématique. Si diurèse 500 ml durant la phase d hyperhydratation, ne pas administrer le CISPLATINE. L utilisation de FUROSEMIDE pour accélérer la diurèse est déconseillée. Rythme :...J1 = J29. Durée :...En fonction de l efficacité. Anti 5HT3 :...Oui, à J1 associé aux corticoïdes. F.C.H :...Non. Précautions :...Port du casque réfrigérant. En cas de toxicité ou de contre-indication au CISPLATINE, substituer par le CARBOPLATINE (cf. divers : «Carboplatine : adaptation individuelle de posologie»). Coût/cycle : Surveillance :...TA, FC : 2 fois par jour. Diurèse : 4 fois par jour. NFS avant chaque cure. ECG, poids, RP, ionogramme.

12 5FU-CDDP Réf.: KISH J. Indication : carcinome épidermoïde Cancer Treat. Rep. 1982, 66 : du col de l utérus FORASTIERE A. Ann. Oncol. 1992, 3 : FU FLUOROURACILE mg/m 2 /j de J2 à J5 Perfusion de 24 h dans 1000 ml G 5 % ou par pompe portable CISPLATINE CISPLATYL 100 mg/m 2 /j à J1 Perfusion de 2 h dans 500 ml NaCl à 0,9 % Hyperhydratation :...à J1 : de H-6 à H0 : ml NaCl 0,9 % + 2 g de KCl/L ; de H0 à H +2 : CISPLATINE ; de H +2 à H +6 : 1000 ml NaCl 0,9 % + 2 g de KCl. La supplémentation en Mg dans le plan d hyperhydratation est conseillée mais non systématique. Si diurèse 500 ml durant la phase d hyperhydratation, ne pas administrer le CISPLATINE. L utilisation de FUROSEMIDE pour accélérer la diurèse est déconseillée. Modifications en fonction de l état hématologique PNN PQ CDDP 5-FU et pleine dose pleine dose 1500 et pleine dose 75 % 1000 et % 50 % 1000 et/ou Attention :...Risque de toxicité cardiaque lié à l hypervolémie consécutive à l hyperhydratation requise par le CISPLATINE. Rythme :...J1 = J22. Durée :...Indéterminée. Anti 5HT3 :...Oui, à J1 associé aux corticoïdes. F.C.H. :...Non. Coût/cycle : Surveillance :...TA, FC : 2 fois par jour Diurèse : 4 fois par jour NFS avant chaque cure. ECG avant la première cure. Possibilité de substitution par CARBOPLATINE sur schéma J1 = J22 (Cf. annexe «CARBOPLATINE : adaptation individuelle de posologie») Calcul de la dose de CARBOPLATINE avec AUC 5 en cas de 1 re cure de chimiothérapie, AUC 4 si patient prétraité, puis 5 selon tolérance. La perfusion de CARBOPLATINE sera réalisée dans 250 ml G 5 % sur 1 h.

13 CP Réf.: ALBERTS D. et al. Indication : carcinome ovarien Proc. A.S.C.O. 1989, 8, Abst 588. FORASTIERE A. Ann. Oncol. 1992, 3 : CYCLOPHOSPHAMIDE ENDOXAN 600 mg/m 2 /j à J1 Perfusion de 1h dans 1000 ml G 5 % CISPLATINE CISPLATYL 100 mg/m 2 /j à J1 Perfusion de 2 h dans 500 ml NaCl 0,9 % Hyperhydratation :...à J1 : de H-6 à H0 : ml NaCl 0,9 % + 2 g de KCl/L ; de H0 à H +2 : CISPLATINE ; de H +2 à H +6 : 1000 ml NaCl 0,9 % + 2 g de KCl. La supplémentation en Mg dans le plan d hyperhydratation est conseillée mais non systématique. Si diurèse 500 ml durant la phase d hyperhydratation, ne pas administrer le CISPLATINE. L utilisation de FUROSEMIDE pour accélérer la diurèse est déconseillée. Rythme :...J1 = J29. Durée :...Selon l indication thérapeutique. Anti 5HT3 :...Oui, à J1 associé aux corticoïdes. F.C.H :...Non. Précautions :...Port du casque réfrigérant. En cas de toxicité ou de contre-indication au CISPLATINE, substituer par le CARBOPLATINE (cf. divers : «Carboplatine : adaptation individuelle de posologie»). Coût/cycle : Surveillance :...TA, FC : 2 fois par jour. Diurèse : 4 fois par jour. NFS avant chaque cure.

14 TOPOTECAN Réf.: TEN BOKKEL HUININK et al. Indication : carcinome métastatique J. Clin. Oncol., 1997, 15 : de l ovaire après échec d une ou plusieurs chimiothérapies TOPOTECAN HYCAMTIN 1,5 mg/m 2 /j de J1 à J5 Perfusion de 30 mn dans 100 ml NaCl 0,9 % Attention :...En cas de neutropénie de grade 4, faire une concession posologique à 1 mg/m 2 /j. Rythme :...J1 = J22. Durée :...En fonction de l efficacité. Précautions :...En cas d insuffisance rénale si clairance de la créatinine comprise entre 40 et 59 ml/mn réduction de la dose à 1 mg/m 2 /j ; si clairance de la créatinine comprise entre 20 et 39 ml/mn réduction de la dose à 0,75 mg/m 2 /j ; si clairance de la créatinine < 20 ml/mn utilisation, déconseillée. Anti 5HT3 :...Non. F.C.H :...Non. Coût/cycle : Surveillance :...TA, FC : 2 fois par jour. NFS avant chaque cure. Vérifier à la première cure les fonctions rénales et hépatiques.