SEJOUR ITINERANT RANDO VELO

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1 Dates du séjour : LUNDI 18 AVRIL AU JEUDI 21 AVRIL SEJOUR ITINERANT RANDO VELO Lieu d hébergement : Séjour itinérant, campement souple Public concerné : de 14 à 17 ans Nombre d enfants : 12 PLACES Equipe d encadrement : le séjour est encadré par une équipe d animateurs professionnels. Les objectifs éducatifs : - Eduquer au «vivre ensemble» - Découvrir l'itinérance: en reliant plusieurs étapes - Apprendre l'autonomie au travers d'une expérience de vie en collectivité - Sensibiliser les jeunes au patrimoine naturel et culturel de leur territoire Moyen de transport : vélo, mini bus Le nombre de place étant limité, la communauté de communes sélectionnera les jeunes selon les critères suivants : 1. les enfants résidants sur le territoire de la communauté de communes 2. les enfants n étant jamais partis en séjour avec la communauté de communes 3. l ordre d arrivée du dossier COMPLET Dans l intérêt de tous, la communauté de communes se réserve le droit d annuler la participation d un jeune qui ne pourrait pas réaliser les tests simples de pratique du vélo sur route. Ces compétences seront évaluées et conditionneront la participation du jeune. Tous les candidats au départ seront convoqués le 9 avril de 10h à 12h afin de réaliser quelques tests simples qui viseront à vérifier leurs aptitudes à la pratique du vélo sur route en toute sécurité. La participation financière des familles au séjour est calculée en fonction des ressources Le présent dossier d inscription devra être accompagné de l intégralité des pièces suivantes et adressé à CCGA Séjour vélo , allée Julien Laudet Eauze - fiche sanitaire de liaison - attestation du Quotient Familial CAF OU MSA, ou photocopie de la carte CAF ou avis d imposition N-2 - certificat médical de non contre-indication (pour l activité vélo) - attestation d assurance (Responsabilité civile et activités extra-scolaire) - carte vitale 1

2 FICHE D INSCRIPTION RENSEIGNEMENTS L ENFANT Nom :.. Prénom :.. Né(e) le âge à : Dépt :... Sexe : F M LA FAMILLE Nom :... Prénom :. Adresse.. Code postal : Ville.. Adresse mail :..@... tél. tél. port 1 tél. port 2 Tel pro. mère Tel pro.père Avez-vous l autorité parentale? : OUI NON Personne à prévenir en cas d urgence (autre que les parents) pendant le séjour : M./Mme.... tél. :. Lien de parenté avec l enfant :.... AUTORISATIONS Mention obligatoire. Merci de cocher les cases pour en accepter les termes et valider l inscription de votre enfant. J autorise que des films et des photos de mon enfant soient réalisées durant le séjour et que ces dernières puissent être utilisées à des fins non commerciales (promotion du séjour ou communication aux familles), je ne pourrai prétendre à aucune rétribution monétaire ou en nature pour le droit à l image de mon enfant. J autorise mon enfant à pratiquer les activités prévues lors du séjour et dans ce cadre du séjour En cas d urgence, j autorise le responsable du séjour à prendre, le cas échéant toutes mesures (traitement médical, hospitalisation, intervention chirurgicale) rendues nécessaires par l état de santé de l enfant. Je soussigné(e).., responsable légal du mineur susnommé, déclare avoir pris connaissance des conditions générales et particulières de participation et d inscription au séjour, les accepte et m engage à acquitter l intégralité de ma participation aux frais du séjour à réception de la facture. Date et signature du représentant légal. 2

3 TROUSSEAU En plus du vestiaire nécessaire et adapté à l activité, il convient de prévoir : - un sac de couchage - nécessaire de toilette - une tenue complète de rechange - lampe de poche - 1 sac à dos AUCUN MEDICAMENT NE POURRA ETRE DONNE DURANT LE SEJOUR SAUF PRESCRIPTION MEDICALE - Plus spécifiquement pour l itinérance : - Un vélo en bon état - Un casque - Une gourde d un litre - crème solaire - lunettes de soleil - des gants - une tenue de pluie NE PREVOIR QU UN SEUL SAC Le test d aptitude vise à sécuriser le séjour, toutefois il n est pas inutile avant celui-ci de faire quelques sorties vélo si l enfant n est pas familiarisé avec l activité sur route. Le test vérifiera les compétences suivantes : slalom, rouler en ligne, tendre le bras, transfert de poids sur le vélo 3

4 MINISTERE DE LA JEUNESSE ET DES SPORTS Code de l'action Sociale et des Familles N 10008*02 FICHE SANITAIRE DE LIAISON 1 - ENFANT NOM : PRÉNOM : DATE DE NAISSANCE : GARÇON FILLE DATES ET LIEU DU SÉJOUR : CETTE FICHE PERMET DE RECUEILLIR DES INFORMATIONS UTILES PENDANT LE SÉJOUR DE L'ENFANT ; ELLE ÉVITE DE VOUS DÉMUNIR DE SON CARNET DE SANTÉ ET VOUS SERA RENDUE À LA FIN DU SÉJOUR. 2 - VACCINATIONS (se référer au carnet de santé ou aux certificats de vaccinations de l'enfant). VACCINS oui non DATES DES VACCINS RECOMMANDÉS DATES OBLIGATOIRES DERNIERS RAPPELS Diphtérie Tétanos Poliomyélite Ou DT polio Ou Tétracoq BCG Hépatite B Rubéole-Oreillons-Rougeole Coqueluche Autres (préciser) SI L'ENFANT N'A PAS LES VACCINS OBLIGATOIRES JOINDRE UN CERTIFICAT MÉDICAL DE CONTRE-INDICATION ATTENTION : LE VACCIN ANTI-TÉTANIQUE NE PRÉSENTE AUCUNE CONTRE-INDICATION 3 - RENSEIGNEMENTS MÉDICAUX CONCERNANT L'ENFANT L'enfant suit-il un traitement médical pendant le séjour? oui non Si oui joindre une ordonnance récente et les médicaments correspondants (boîtes de médicaments dans leur emballage d'origine marquées au nom de l'enfant avec la notice) Aucun médicament ne pourra être pris sans ordonnance. L'ENFANT A-T-IL DEJA EU LES MALADIES SUIVANTES? RUBÉOLE VARICELLE ANGINE RHUMATISME ARTICULAIRE AIGÜ OUI NON OUI NON OUI NON OUI NON OUI NON COQUELUCHE OTITE ROUGEOLE OREILLONS OUI NON OUI NON OUI NON OUI NON SCARLATINE ALLERGIES : ASTHME oui non MÉDICAMENTEUSES oui non ALIMENTAIRES oui non AUTRES... PRÉCISEZ LA CAUSE DE L'ALLERGIE ET LA CONDUITE À TENIR (si automédication le signaler)

5 INDIQUEZ CI-APRÈS : LES DIFFICULTÉS DE SANTÉ (MALADIE, ACCIDENT, CRISES CONVULSIVES, HOSPITALISATION, OPÉRATION, RÉÉDUCATION) EN PRÉCISANT LES DATES ET LES PRÉCAUTIONS À PRENDRE. 4 - RECOMMANDATIONS UTILES DES PARENTS VOTRE ENFANT PORTE-T-IL DES LENTILLES, DES LUNETTES, DES PROTHÈSES AUDITIVES, DES PROTHÈSES DENTAIRES, ETC PRÉCISEZ. 5 - RESPONSABLE DE L'ENFANT NOM... PRÉNOM... ADRESSE (PENDANT LE SÉJOUR) TÉL. FIXE (ET PORTABLE), DOMICILE :... BUREAU :... NOM ET TÉL. DU MÉDECIN TRAITANT (FACULTATIF)... Je soussigné,...responsable légal de l'enfant, déclare exacts les renseignements portés sur cette fiche et autorise le responsable du séjour à prendre, le cas échéant, toutes mesures (traitement médical, hospitalisation, intervention chirurgicale) rendues nécessaires par l'état de l'enfant. Date : Signature : A REMPLIR PAR LE DIRECTEUR A L'ATTENTION DES FAMILLES COORDONNÉES DE L'ORGANISATEUR DU SÉJOUR OU DU CENTRE DE VACANCES OBSERVATIONS