Mr F, 45 ans, 2 enfants, artisan en milieu rural Carcinose péritonéale d origine digestive, métastases hépatiques ; dénutrition +++ Pas de traitement

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1 Nutrition en soins palliatifs : Quel rationnel et quelle éthique? JC Desport UF Nutrition et CLAN - CHU EA Faculté de Médecine, Limoges nutrition@unilim.fr

2 1/4/1989 Mme X, 68 ans, femme au foyer Carcinose péritonéale d origine utérine Dénutrition modérée, Subocclusion Pas de traitement curatif Nutrition parentérale durant 1,5 mois à l hôpital Corticothérapie Sortie à domicile avec Trivé 1000 : 1000 ml/j Décès au bout d un mois

3 31/3/1999 Mr F, 45 ans, 2 enfants, artisan en milieu rural Carcinose péritonéale d origine digestive, métastases hépatiques ; dénutrition +++ Pas de traitement curatif Nutrition parentérale durant 3 semaines à l hôpital Prise en charge par l USP Sortie en nutrition parentérale à domicile Activités normales durant 8 mois Réhospitalisation début Déc 99 pour dégradation de l état de conscience Arrêt de la nutrition parentérale mi-décembre 99 Décès 8 jours après

4 12/5/97 Mme V, 71 ans, profession libérale Sclérose Latérale Amyotrophique de forme périphérique, sans dénutrition. Pas d intervention particulière Poursuite de son activité jusqu en décembre 97. Apparition de troubles de déglutition et d une dénutrition Revue le 5/1/98 avec une impossibilité de s alimenter. Refuse toute prise en charge Comprend parfaitement la portée de son geste. Signalé dans le courrier. Décès 2 semaines après

5 Biblio en France SOR Nutrition en phase palliative ou terminale de l adulte porteur de cancer primitif - Bull Cancer 2001 ; 88 : Nutrition artificielle : utilité ou futilité chez l enfant en situation palliative - Nutr Clin Metabol 2005 ; 19 : Nutrition en situation palliative - Traité de nutrition artificielle de l adulte 3 e édition ; Springer Paris Loi N du 22 avril 2005 relative aux droits des malades et à la fin de vie. JO du 23 avril 2005

6 Quels sont les intérêts de la prise en charge nutritionnelle au stade palliatif? 1) Survie = possible. Discuté ++ Populations favorables?. Variations selon les pathologies (K SLA) Mazzini 1995 ; Herman 1999 ; Nitenberg 2000

7 Pr roportion Surviving Non Malnourished (NM) Malnourished (M) Time (days)

8 Survie après GPE. Intervalles de 3 mois (d après Del Piano 1999)

9 2) qualité de vie et capacités fonctionnelles problème des outils de mesure (qol) 3) Amélioration de l état nutritionnel (Strang 2000 ; Desport 2000) 4) Renutrition lors de chirurgie, si : Delta P >10 %; Albuminémie basse Morbidité -35 %!!

10 Durée de vie > 30 j Qualité de vie améliorable Bénéfice / Risque (++ des cathéters) Souhait / accord du patient et/ou de l entourage Alimentation per os et nut ent possibles Alimentation per os et nut ent impossibles Diét Nutr Entérale Nutr Parentérale ESPEN Amsterdam 1997; Remix : ESPEN Nice 1998

11 Intérêt probable de l indice de Karnofsky attention si < ou = 50 Nutr Clin Metabol 2003 ;17:111 ou du Performance Status attention si > 2 Nutr Clin Metabol 2003 ;17:111-8

12 En quoi consiste la prise en charge nutritionnelle? 1) Les outils d évaluation 2) Les techniques thérapeutiques - moyens matériels - importance du suivi - prise en charge psychologique 3) La fin de vie

13 1) Les outils d évaluation - Poids, Taille - Delta P - IMC = P /T² - Impédancemétrie - Biologie? - Index global : Karnofsky, Performance status (SOR nutr Bull Cancer 1999) 10 % en 6 m ; 5 % en 1 m

14 IMC ans IMC > 65 ans

15 Impédancemétrie V = ρ T²/Z = H 2 O totale 50 khz ; khz Rapide, atraumatique Au lit des patients T Volume Z

16 Protéine Albumine 1/2 vie 3 s Préalbumine = Transthyrétine h CRP ou autre protéine de l inflammation État d hydratation, hépatique, digestif, cardiaque, rénal, thyroïdien.. Valeur diagnostique faible

17 2) Les techniques thérapeutiques - Moyens matériels : palette large. conseils diététiques. supplémentations orales, hydratation CONSEILS DIETETIQUES POUR LES PATIENTS CANCEREUX ; CHU Dupuytren Unité de Nutrition / Service diététique Service de soins palliatifs / CLAN

18 . Orexigènes Mégace, médroxyprogestérone corticoïdes. Nutrition entérale - Nutrition entérale et gériatrie : lors des démences, la nutr artificielle n est pas indiquée - Gastrostomie et soins palliatifs : OK si délai de survie évalué > 1 mois et/ou Karnovsky >= 50 % ou PS < 2. Nutrition parentérale : en dernier ressort!!

19 124 patients d oncologie avec cathéter central Hémocultures négatives Hémocultures positives Total Pas de nutrition parentérale (4,8 %) 538 Nutrition parentérale (29,8 %) 124 P (chi2) < 0,0001

20 Evaluation de l état nutritionnel NORMAL DENUTRITION Alimentation adaptée aux besoins Ingesta <2/3 des besoins Alimentation enrichie ou compléments oraux Ingesta >2/3 des besoins Tube digestif fonctionnel Ingesta <2/3 des besoins Prises insuffisantes OUI NON NUTRITION ENTERALE NUTRITION PARENTERALE Court terme Long terme Court terme Long terme Sonde nasogastrique Gastrostomie ou jéjunostomie Voie périphérique Voie centrale

21 . produits spéciaux (ω 3 ++) n = 60 cancers généralisés (T solides) ω 3 (huiles de poisson) 18 g/ j per os versus placebo effet immunomodulateur des ω 3 ( T helpers/t suppresseurs) survie plus longue si non malnourris survie prolongée avec ω 3 quel que soit l état nutritionnel Gogos 1998

22 - Critères fonctionnels : Comment ça se passe?. contacts avec le patient : initial et suite... avec la famille ou l entourage. équipe de soins / réseau(x) - Prise en charge psychologique

23 3) La fin de vie - Des risques liés à la nutrition. lipides et protides nausées, vomissements. hyperhydratation oedèmes, dyspnée - Faim et soif - des contraintes Penser à arrêter la nutrition

24 - L application de la loi Leonetti : Patient «conscient» : il choisit Patient pas en état de comprendre : le médecin choisit de limiter ou interrompre. Directive anticipée. Avis entourage. Multidisciplinarité. Inscription dans le dossier

25 PALL T0 J8 J15 J30 Jn Bilan Décision Nut Consultations Arrêt support nutritionnel

26 Conclusion : il y a encore...

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