FORMULAIRE D INSCRIPTION

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1 PREFECTURE DE LA REGION AQUITAINE-LIMOUSIN-POITOU-CHARENTES FORMULAIRE D INSCRIPTION au concours interne 2016 d adjoint administratif de 1ère classe de l intérieur et de l outre-mer pour la région Aquitaine-Limousin-Poitou-Charentes Ce dossier doit être transmis à la préfecture, par voie postale uniquement. Date d ouverture des inscriptions : lundi 5 septembre 2016 Date limite de retrait du formulaire d inscription par voie électronique ou postale : mercredi 5 octobre 2016 Date limite d envoi des dossiers d inscription par voie postale : mercredi 5 octobre 2016 (cachet de la poste faisant foi) Date de l épreuve écrite d admissibilité : mardi 25 octobre 2016 à Marmande Dates des épreuves d admission : du lundi 5 décembre 2016 au vendredi 9 décembre 2016 à Bordeaux. Une fois votre dossier établi, vous en conserverez un exemplaire et transmettrez l original (en recto) à l adresse ci-dessous : PREFECTURE DE LA GIRONDE DIRECTION DES RESSOURCES HUMAINES ET DES AFFAIRES FINANCIERES BRRH - Concours (CONCOURS AA1) 2, esplanade Charles de Gaulle CS BORDEAUX CEDEX Date limite d envoi du dossier complet : Le mercredi 5 octobre 2016 (le cachet de la poste faisant foi) Tout dossier incomplet sera rejeté.

2 FORMULAIRE D INSCRIPTION au concours interne d adjoint administratif de 1ère classe 2016 Cadre réservé à l administration INTERNE ADJOINT ADMINISTRATIF 1ère CLASSE N / A/ ETAT CIVIL M. Mme NOM de famille : PRENOMS : Nom marital : Date de naissance : Lieu de naissance : Département /pays étranger : Nom et prénoms du père : Nom de jeune fille et prénoms de la mère : Nationalité française : OUI NON Autre nationalité : Situation familiale : B/ ADRESSE N : Rue : Code postal : Ville : Tél domicile : Tél portable : adresse

3 C/ SITUATION ADMINISTRATIVE AU SEIN DE L ADMINISTRATION FRANCAISE Fonctionnaire de l État sur un emploi de catégorie Agent non titulaire de l État A Fonctionnaire d une catégorie territoriale B Agent non titulaire d une collectivité territoriale C Fonctionnaire de la fonction publique hospitalière Agent non titulaire de la fonction publique hospitalière Agent d un établissement public relevant de l État Agent d un établissement public relevant d une collectivité territoriale Agent d une organisation internationale intergouvernementale Date d entrée dans l administration : Durée des services civils effectifs au 1 er janvier 2016 (au moins 1 an) Nom de l administration, de la collectivité territoriale, de l établissement public ou de l organisation internationale intergouvernementale qui vous emploie actuellement..:.. SERVICE :.. ADRESSE :. CODE POSTAL :. LOCALITE : TEL :. :. D/ SITUATION ADMINISTRATIVE AU SEIN DE L ADMINISTRATION EUROPEENNE : Vous justifiez de services accomplis au sein d une administration européenne. Vous devez adresser le formulaire «les ressortissants européens» figurant en annexe 4 du guide, complété avec précision et accompagné de tout document justifiant la demande (tout document rédigé en langue étrangère doit être accompagné de sa traduction en français effectué par un service assermenté). E/ DIPLOMES Mentionnez le plus élevé :... Acquis En cours d obtention F/ PERSONNES RECONNUES TRAVAILLEUR HANDICAPE OUI NON Si OUI, souhaitez vous des aménagements particuliers? Tiers temps supplémentaire Aide pour accéder aux escaliers Assistance d un traducteur en langue des signes Assistance d un secrétaire Sujets grossis Utilisation d un ordinateur Utilisation d un ordinateur Sujet en braille abrégé Sujet en braille intégral Autre : Aucun aménagement d épreuve Joindre obligatoirement à cette demande un certificat médical établi par le médecin de prévention de l administration dont relève l agent précisant les aménagements qui doivent être accordés.

4 DECLARATION SUR L HONNEUR Je soussigné(e) : certifie sur l honneur que les renseignements figurant sur le présent formulaire sont exacts et m engage à fournir à l administration, dès qu elle m en fera la demande, les pièces destinées à compléter mon dossier d inscription. Je reconnais : - remplir toutes les conditions requises pour l inscription au concours externe ; - que toute déclaration inexacte ou incomplète de ma part me ferait perdre le bénéfice de mon éventuelle admission au concours. La loi punit quiconque se rend coupable de fausses déclarations : «Constitue un faux toute altération frauduleuse de la vérité, de nature à causer un préjudice et accompli par quelque moyen que ce soit, dans un écrit ou tout autre support d expression de la pensée qui a pour objet ou qui peut avoir pour effet d établir la preuve d un droit ou d un fait ayant des conséquences juridiques. Le faux et l usage de faux sont punis de trois ans d emprisonnement et de euros d amende». (Code pénal art ) «Le fait de se faire délivrer indûment par une administration publique ou un organisme chargé d une mission de service public, par quelque moyen frauduleux que ce soit, un document destiné à constater un droit, une identité ou une qualité ou à accorder une autorisation est puni de deux ans d emprisonnement et de euros d amende». (Code pénal art ) Je suis informé (e) que pour les candidats fonctionnaires, le bénéfice du concours implique obligatoirement une mobilité et qu il m est recommandé d informer ma hiérarchie de ma candidature pour qu elle anticipe mon remplacement en cas de réussite. A le, Signature du demandeur précédée de la mention manuscrite "lu et approuvé"

5 PREFECTURE DE LA REGION AQUITAINE-LIMOUSIN-POITOU-CHARENTES ACCUSE DE RECEPTION INSCRIPTION CONCOURS ADJOINT ADMINISTRATIF INTERNE de 1ère CLASSE Session Merci d'inscrire vos nom et adresse postale dans ce cadre Joindre une enveloppe timbrée et libellée aux nom et adresse du candidat Monsieur C Madame C Nom de Famille : Prénoms Nom marital : Date de naissance : CADRE RESERVE A L'ADMINISTRATION Votre demande de participation au concours interne d adjoint administratif de l intérieur et de l outre-mer de 1ère classe au titre de l année 2016 pour la région Aquitaine-Limousin-Poitou- Charentes est bien parvenue à mon service dans les délais impartis. Je vous précise que le présent accusé de réception ne préjuge en rien de la suite qui sera réservée à votre demande d inscription. Le i Nom et signature de l autorité administrative