Actualités thérapeutiques. Diabète de type 2 : la mise sous insuline : Quand? Comment? Éviter les pièges? Pascale Mahot Moreau, décembre 2015

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1 Actualités thérapeutiques Diabète de type 2 : la mise sous insuline : Quand? Comment? Éviter les pièges? Pascale Mahot Moreau, décembre 2015

2 Quand débuter l insuline? Recommandations HAS Lorsque l objectif d hba1c n est pas atteint sous traitement oral maximum toléré 2- Transitoirement, en cas de déséquilibre sévère ou facteur de décompensation aigu

3 1 - Recommanda,ons HAS 2013

4 Cusi & Cunningham. Diabetes Care 1995;18: DT2 : le concept de l insulinothérapie basale

5 Le passage à l insuline : la pratique S y préparer dans la mesure du possible L insuline est efficace si elle est bien acceptée, bien utilisée : Technique «savoir faire» Autosurveillance glycémique Injection d insuline Théorique «savoir, savoir être» Définition de la glycémie normale Définition des objectifs glycémiques Rôle de l insuline Déf, symptomes et CAT en cas d hypoglycémie Adapter les doses d insuline : changement comportemental ++ : le patient devient prescripteur

6 Cs 1 : mepre en place l auto-surveillance glycémique Technique Défini,on Consignes précises en Cs : faire faire +++ Pharmacien IDE à domicile Glycémie normale 3 à 6 gly /j x 4 j +/- Journal ali/phy à rapporter avant prochaine Cs Objec,fs pa,ent : autonomie, prise de conscience des variatons glycémiques Objec,f médecin : évaluer le cycle glycémique

7 Docteur JB Numéro RPPS : 007 Tel fax mail adresse IIIIIIIIIIIIIIIII III II IIII Le 5 dec Monsieur Lepatient prescriptons relatves au traitement de l affecton de longue durée reconnue (AFFECTION EXONERANTE kit lecteur de glycémie + stylo autopiqueur lancettes et bandelettes adaptées : 3 par jour 1 boite, AR une fois

8 Avant Cs 2 : évaluer le cycle glycémique pour choisir le schéma 8h 12h 19h 2,17 1,82 1,73 8,2% 1,72 1,65 1,46 Samedi (marche) 2,04 2,36 3,87 Dimanche (repas) 8h 12h 19h 1,43 2,36 2,57 8,2% 1,62 1,79 1,90 1,37 2,13 2,89 8h 12h 19h 1,37 1,65 1,12 8,2% 2,30 1,52 1,76 1,54 1,25 0,98

9 Comment choisir un schéma d insuline? 3 paramètres 1. Objectifs glycémiques personnalisés 2. Profil glycémique du patient 3. Durée / profil d action de l insuline Hba1c Taux moyen de glycémie GAJ 7 % 1,70 g/l 0,8-1,30 g/l 8% 2 g/l 1 1,60 g/l 9% 2,40 g/l 1,20 1,80 g/l JOUR NUIT NPH Umuline NPH Insulatard Detemir Levemir Glargine Lantus 0 6h 12h 18h 24h

10 Quelle dose? Insulino-sensible Agé, dénutri, IMC<25, I Rn, sportf Sensibilité normale Agé actf, IMC Insulino résistant IMC > 30, stéatose 0,10 U/kg/j 0,2 u/kg/j 0,3 u/kg/j

11 Choix de l insuline en foncton du cycle glycémique 8h 12h 19h 2,17 1,82 1,73 8,2% 1,72 1,65 1,46 Samedi (marche) 2,04 2,36 3,87 Dimanche (repas) 8h 12h 19h 1,43 2,36 2,57 8,2% 1,62 1,79 1,90 1,37 2,13 2,89 8h 12h 19h 1,37 1,65 1,12 8,2% 2,30 1,52 1,76 1,54 1,25 0,98 DietéTque? 3 Anl Rapides? Anl GLP1

12 Cs 2 : Débuter l insuline Technique ManipulaTon stylo (visser aiguilles, sélecton dose, faire purge initale, que faire si erreur..) Technique InjecTon (pas de plis, zone injecton, tenue du stylo, apendre 8 sec) ConservaTon, mélange.. Connaissance objectfs glycémiques Hypo, hyper Rôle de l insuline Durée d acton de l insuline Educa,on CAT en cas d hypo AdaptaTon des doses Faire face aux imprévus

13 Docteur JB Numéro RPPS : 007 IIIII II IIIIII IIII Le 25 dec 2015 Monsieur Lepatient prescriptons relatves au traitement de l affecton de longue durée reconnue AFFECTION EXONERANTE Faire réaliser par une IDE à domicile des injections SC d insuline X Heure : en fin d après midi Dose initiale : 22 unités Objectif : 1-1,50 Demander au patient de vérifier et noter la glycémie matin midi et soir Adapter les doses selon le protocole ci dessous : - -si glycémie < 0,80 : prendre 3 sucres ou un verre de jus de fruit et baisser l insuline de 2u dès l injection suivante - si glycémie < 1g : diminuer l insuline de 2 u dès l injection suivante - si glycémie > 1,50 au réveil pendant 4 jours de suite, monter de 2 unités Aider le patient à l autonomie pour les injections d insuline Tous les jours même dimanche et feriés 3 semaines

14 Cs 3-4 : Titrer l insuline, compléter l éducaton Objec,f Les freins / les moyens Educa,on Normaliser la glycémie à jeun En évitant les hypo Vérifier que Hba1c rentre dans l objectf Peur de l hypo Peur de la dose Lenteur dans la TtraTon Se contenter du mieux «Coaching» mail, tel, fax, IDE CAT en cas d hypo : travailler sur les expé de vie réelle vécu -CAT AdaptaTon des doses Faire face aux imprévus

15 Les aides Réseau diabète programme ETP IDE à domicile Documents éduc labo / internet HYPO, HYPER

16 Gérontologie-Diabétologie Quel patent? Quel diabète? Complexe et singulier vigoureux, fragile, malade Type 1? Type 2 Ancienneté du diabète +++ Quels objectfs? MainTen de la qualité de vie Eviter la iatrogénie Prévenir l (aggravaton) des complicatons Léonard de Vinvi L Homme de Vitruve, 1489

17 Diabète et Personne âgée Diabète souvent ancien, donc «très» insulinodépendant et instable Profil glycémique avec glycémie à jeun souvent assez faciles à contrôler Mais PP élevées à patient à HAUT risque d HYPO la nuit Objectifs thérapeutiques différents +++ Eviter les hypo (attention aux hypo nocturnes, attention si hba1c <7) Hba1c 7,5-9% quand l enjeu n est plus le risque de complications Limiter la iatrogénie Tenir compte du mode de vie, autonomie, repas, aides à c est un diabète difficile +++

18 Quelques trucs - Glycémies élevées malgré de grosses doses d insuline (> 1 u/kg) - Hypo la nuit avec rebond hyperglycémique? - Observance? - Lipodystrophie? - Diététique? PP hautes? - Insulinorésistance ++ Ou Schéma non adapté (à x injections)

19 Quelques trucs Instabilité glycémique importante Hypo? Lipodystrophie? Diététique? Glycémies bonnes dans la journée / haute au réveil (ou l inverse?) Durée d action de l insuline mal adaptée : passer à 2 injections?

20 Quelques trucs Dans le type 2, les besoins en insuline varient peu : méfiance si augmentation permanente des doses d insuline - Hypo? Schéma mal adapté? Glycémies à jeun normale mais Hba1c haute = Post prandiales hautes (ou carnet faussé..) à Nutrition : éducation réseau, cs diet, cs diabèto, hospit à Passage à insuline rapide : 2 mix ou basal + 1 ou pls analogues rapides au(x) repas le(s) plus sucrant(s)

21 Quelques trucs Glycémies hautes mais HbA1c normale Hypo la nuit ou hypo non ressenties Anémie Hypo non ressenties Se méfier d hypo à répétition +++

22 Risque d hypoglycémie chez la personne âgée Y penser systématiquement chez la personne âgée Education aux hypoglycémies ++?doses anormalement élevées // poids? prise de poids? symptômes nocturnes atypiques? instabilité glycémique au réveil

23 Insuline «ultralente» Glargine U300 - Toujeo (Glargine U 300 sanofi) Degludec Tresiba

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