Traitements du diabète

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1 Traitements du diabète

2 Madame Bernadette, 52 ans, revient vous voir 3 mois après la découverte de son diabète (glycémie initiale = 1,98 g/l, HbA1c = 9%). Elle a perdu 3 kg (poids actuel 68 kg pour 1,60 m), a déjà réussi à modifier son alimentation et a repris certaines activités physiques (marche et vélo). La TA est à 125/80. Elle vient de refaire un bilan biologique : HbA1 c = 8,1% glycémies à jeun entre 1,65 et 1,85 g/l, cholestérol total 2,15 g/l, HDL 0,65 g/l, LDL 1,29 g/l. Elle ne prend aucun traitement. Quels sont vos objectifs? Quelle attitude thérapeutique, quels conseils et quel suivi?

3 Autosurveillance glycémique Rôle dans l éducation +++ Remplace le symptôme Aide aux adaptations de traitement Authentifie les hypoglycémies Objective l efficacité de l exercice physique Apprécie l effet de l alimentation Horaires variables

4 Objectifs thérapeutiques HbA1c < 6,5 % +++ Glycémie à jeun 0,8 à 1,20 g/l Glycémie post prandiale < 1, 50 g/l si HbA1c > 6,5 % à 2 reprises => renforcement du traitement conseillé si HbA1c > 8 % => renforcement obligatoire du

5 Objectifs thérapeutiques dans cas particuliers Entre 70 et 80 ans : HbA1 c < 7.5 % Glycémies à jeun < 1, 50 g/l Glycémies post prandiales < 1,80 g/l > 80 ans ou espérance de vie courte - HbA1c <8%

6 Traitements hypoglycémiants Metformine Sulfamides hypoglycémiants et glinides Inhibiteurs des alpha glucosidases Glitazones Benfluorex Insuline

7 Physiopathologie du diabète de type 2 Troubles de l insulinosécrétion Hyperproduction hépatique de glucose Hyperglycémie post-prandiale Alimentation Augmentation de la synthèse des triglycérides Hyperglycémie à jeûn Insulinorésistance périphérique Augmentation de la lipolyse

8 Metformine Sulfamides et glinides Troubles de l insulinosécrétion insuline Alimentation Hyperproduction hépatique de glucose Hyperglycémie postprandiale Inhibiteurs des alpha-glucosidases Augmentation de la synthèse des triglycérides Hyperglycémie à jeûn Insulinorésistance périphérique Augmentation de la lipolyse Glitazones

9 Metformine : Glucophage, Stagid, Metformine Production hépatique de glucose ++ (foie) Sensibilité à l insuline Captation tissulaire du glucose 1 ère intention si surpoids +++ -CI insuffisance rénale anoxie tissulaire potentielle opacification iodée situation aigue

10 Metformine : Glucophage, Stagid, Metformine Efficacité démontrée sur: - glycémie : HbA1c - poids : stabilité - prévention des complications macrovasculaires

11 Sulfamides hypoglycémiants Amarel, Daonil, Diamicron - Libération d insuline par pancréas - Complications microvasculaires surtout chez les sujets sans surpoids important( BMI < 28 ) Modérée des complications macrovasculaires 1 ère intention si pas de surcharge pondérale importante 2 ème intention après échec de metformine seule (en association) CI Insuffisance rénale et hépatique Allergie aux sulfamides

12 Glinides : Novonorm - insulinosécrétagogue oral d action rapide - restaure les pics post-prandiaux d insuline - diminue les glycémies post-prandiales - CI : insuffisance hépatique - Risque : hypoglycémie - Même place que les sulfamides hypoglycémiants mais un peu moins puissants => ne pas les associer

13 Inhibiteurs des alphaglucosidases Glucor, Diastabol - Inhibition de l hydrolyse enzymatique des glucides au niveau de la bordure en brosse des entérocytes - glycémie post-prandiale - faible activité hypoglycémiante - Pas de contre-indication - Effets secondaires : tolérance digestive

14 Glitazones : Actos, Avandia - agonistes sélectifs des récepteurs nucléaires PPAR gamma - sensibilité tissulaire à l insuline (muscles++) transport du glucose et son stockage (glycogène ) dégradation des cellules béta pancréatiques - Stimulent la différenciation adipocytaire et AGL et TNF - glycémie post-prandiale et insulinémie - effet retardé sur plusieurs semaines - effets secondaires : - prise de poids (!!!) cardiaque - décompensation d une insuffisance - oedèmes

15 Glitazones : Actos, Avandia Contre-indications - Insuffisance cardiaque ou ATCD d insuffisance cardiaque - Insuffisance hépatique (transaminases > 2N) - Association avec l insuline Surveillance - ALAT et ASAT - NFS

16 Glitazones : Actos, Avandia En monothérapie en particulier si surpoids si metformine contre-indiquée ou mal tolérée En association (bithérapie) après échec de monothérapie avec - metformine en particulier si surpoids - sulfamides hypoglycémiants si metformine contreindiquée ou mal tolérée

17 Nouvelles associations Metformine + Glitazone (Rosiglitazone) : Avandamet 1000/2mg ou 1000/4mg : Metformine + Sulfamide (Glibenclamide): Glucovance 500/2,5mg : 1 à 6 cps/j

18 Débuter un traitement médicamenteux Quand? Echec de la prise en charge non médicamenteuse HbA1c > 6,5 % Par quoi? selon poids et fonction rénale Comment apprécier l efficacité? HbA1c à 3 mois +/- glycémies capillaires

19 10 jours après avoir été mise sous metformine comprimé / jour, elle se plaint à son pharmacien de troubles digestifs à type d état nauséeux et diarrhées question du pharmacien? 10 jours après avoir été mise sous sulfamide glimepiride (AMAREL ) 2 mg, elle signale à son infirmière des malaises à type de fatigue et pseudo-vertiges question de l infirmière?

20 Effets secondaires principaux - Metformine : Troubles digestifs ++ => instauration progressive du traitement => prise des cps au cours du repas - Sulfamides et Glinides : Hypoglycémies => informer sur risque hypoglycémique (repas moins copieux, activité physique...) => instaurer une autosurveillance glycémique => éduquer au resucrage

21 3 ans plus tard, Madame BERNADETTE est traitée par glibenclamide 15 mg/j (daonil 5 : 3cp/j), Metformine 1000 (glucophage) 3 comprimés/j. Elle a constaté une ascension progressive de ses glycémies à jeûn (1,50 à 1,80 g/l);l HbA1C est à 8.5 %. Son poids s est stabilisé à 64 kg. Quel est le problème posé? Proposez-vous des modifications thérapeutiques? Si oui, lesquelles? Pourquoi?

22 NOUVEL ARBRE DECISIONNEL (en cours de validation/afssaps et ANAES) SURPOIDS ABSENCE DE SURPOIDS INTOLERANCE A LA METFORMINE METFORMINE INSULINOSECRETEUR METFORMINE+GLITAZONE INSULINOSECRETEUR+GLITAZONE TRITHERAPIE INSULINOTHERAPIE ± METFORMINE

23 TRITHERAPIE ORALE Metformine + Glitazone + Sulfamide - en particulier si surpoids et diabète récent - en alternative à insulinothérapie

24 Diabète de type 2 : une maladie qui s aggrave au cours du temps Fonctionnalité des cellules (%) 100 Diagnostic Passage à l insuline nécessaire 40 Intolérance Glycémie 20 en glucose à jeun élevée Années Adapté de l UKPDS. Group. Diabetes 1995; 44 :

25 Evolution naturelle du diabète de type 2 Toujours vers une majoration de l hyperglycémie Mode de vie Mode de vie + Metformine Mode de vie + Metformine + glitazone +/- sulfamide insuline

26 Cusi & Cunningham. Diabetes Care DT2 : le concept de l insulinothérapie basale 400 Glycémies (mg/dl) Echec ADO Bedtime Insuline ± ADO 300 des excursions glycémiques post 200 prandiales non modifié 100 Nadir glycémique heures Insuline basale Heures

27 Combiner les ADO à l insuline : en pratique. On continue Sulfamide + Metformine aux mêmes posologies (le plus simple) Si hypoglycémies dans la journée lors de la titration des doses d insuline, on diminue le sulfamide. On continue la metformine seule : - prise de poids moindre - mais doses d insuline plus importantes - et risque de déséquilibre à l arrêt du sulfamide

28 En pratique NPH ou Lantus ou Levemir 10 unités au début puis augmenter de 2 à 4 U tous les 2 à 3 jours Objectif : glycémie à jeun < 1 g/l sans hypog nocturne Adapter les hypoglycémiants Education +++ réseau Surveillance: 2 contrôles/j Au réveil: adaptation de l insuline Avant le dîner: effet des hypoglycémiants

29 3 ans plus tard elle revient car elle a soif, a maigri de 4 kgs sans avoir rien changé. Elle est traitée par METFORMINE 1000x3/j, DAONIL 5mgx3/j et LANTUS 40 u au diner. HbA1c 10,1 % Glycémies post-prandiales : 2 à 2,5 g/l Que faire?

30 Cétonurie À rechercher +++ => insulinopénie Recherche de circonstances déclenchantes de décompensation passage aux multi-injections d insuline comment? => hospitalisation

31 Différents types d insuline Analogues rapides : HUMALOG, NOVORAPID Analogues lents : LANTUS, LEVEMIR Insulines intermédiaires : NPH Insulines rapides : ACTRAPID, INSUMAN RAPID, UMULINE ORDINAIRE, Mélanges NPH + Ins. Rapides : MIXTARD, PROFIL Mélanges NPH + Analogues rapides : NOVOMIX 30, HUMALOG MIX 25 et 50