Grossesse & Transplantation rénale

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1 Grossesse & Transplantation rénale 22/09/2015 Juliette Perche

2 Plan Introduction En prétransplantation : - Quelles informations? - Quelle contraception? - Vaccin En pré conceptionnel : - Quand et pourquoi autoriser la grossesse? - Quels médicaments arrêter? En per partum : - Quel suivi? Quelle surveillance? - Quelles complications maternelles? - Quelles complications fœtales? En post partum : - Allaitement? - Risques pour le greffon à long terme? - Surveillance maternelle - Surveillance pédiatrique

3 Introduction 10 mars 1958 : 1 ère grossesse chez une transplantée rénale Transplantée grâce donneur vivant (jumelle), pas de ttt IS Naissance d un garçon en bonne santé (Aura 3 enfants au total) Depuis nombreuses naissances (environ 16000)

4 Plan Introduction En prétransplantation : - Quelles informations? - Quelle contraception? - Vaccin En pré conceptionnel : - Quand et pourquoi autoriser la grossesse? - Quels médicaments arrêter? En per partum : - Quel suivi? Quelle surveillance? - Quelles complications maternelles? - Quelles complications fœtales? En post partum : - Allaitement? - Risques pour le greffon à long terme? - Surveillance maternelle - Surveillance pédiatrique

5 En pré transplantation : Information de la patiente et du conjoint +++ Restauration fertilité - Cycles menstruels en moyenne après le 5 e mois post transplantation (mais peuvent survenir dès M1) - 60% retrouvent des cycles réguliers Pietrzak, Transplant Proc, 2006

6 En pré transplantation : Information de la patiente et du conjoint +++ Nécessité d une contraception en post transplantation précoce : Type de contraception Inconvénients Recommandations Mécanique Risque d échec Possible Oestroprogestative Risque d événements CV, interaction avec CYT P3A4 (adapation des IS) Eviter surtout si > 35ans, ATCDs cardio vasculaires/ thromboembolique Progestatif seul Risque échec En premier choix DIU Risque d infection Diminution de l efficacité par IS? Généralement contre indiqué Recommandations HAS

7 En pré transplantation : Information de la patiente et du conjoint +++ Nécessité d une contraception en post transplantation précoce : Type de contraception Inconvénients Recommandations Mécanique Risque d échec Possible Oestroprogestative Risque d événements CV, interaction avec CYT P3A4 (adapation des IS) Eviter surtout si > 35ans, ATCDs cardio vasculaires/ thromboembolique Progestatif seul Risque échec En premier choix DIU Risque d infection Diminution de l efficacité par IS? Généralement contre indiqué Recommandations HAS

8 En pré transplantation : Information de la patiente et du conjoint +++ Penser aux vaccins : Rubéole (vaccin vivant atténué) => n est possible qu avant la transplantation

9 Plan Introduction En prétransplantation : - Quelles informations? - Quelle contraception? - Vaccin En pré conceptionnel : - Quand et pourquoi autoriser la grossesse? - Quels médicaments arrêter? En per partum : - Quel suivi? Quelle surveillance? - Quelles complications maternelles? - Quelles complications fœtales? En post partum : - Allaitement? - Risques pour le greffon à long terme? - Surveillance maternelle - Surveillance pédiatrique

10 Pré conceptionnel : Programmer la grossesse : Recommandations 2005 : Greffe > 1an Créatinine < 15 mg/l HTA contrôlée Protéinurie négative ou < 0,5g/24h Pas de rejet dans l année précédente Ttt immunosuppresseur adapté Mc KAY, 2005

11 Pré conceptionnel : Délai transplantation-grossesse > 1an Créatinine < 15mg/l HTA contrôlée Protéinurie < 0,5g/24h Risques de rejet aigu et d infection plus faibles Mais plus de complications obstétricales (si délai < 2ans) Moins de complications de la grossesse Meilleure survie du greffon à long terme Deshpande, grossesses chez 2409 patientes Créatinine pré grossesse Grossesse aboutie < 14mg/l 96% > 14mg/l 74% Davison, 1994

12 Molécules Risques maternel/fœtal Recomandations Traitement immunosuppresseur : Prednisone - HTA, Diabète gestationnel - Insuffisance surrénalienne néonatale Tous les IS passent la barrière placentaire Doses < 20mg/jour Azathioprine (Imurel) - Risque infectieux Doses < 2mg/kg/jour Ciclosporine (Néoral) - RCIU, prématurité Autorisé (attention variation de résiduels) Tacrolimus (Prograf, advagraf) - Hyperkaliémie néonatale transitoire - IR transitoire Autorisé (attention variation de résiduels) MMF (Cellcept) - Malformations (25%) - Fausse couche spontanée (50%) Inh mtor (évérolimus, sirolimus) Contre indiqué Arrêt au moins 6 semaines avant le début de la grossesse Contre indiqué

13 Cellcept : Malformation de l appareil auditif

14 Cellcept : malformations Fente labio-palatine Micrognathie

15 Pré conceptionnel : - Arrêt MMF et inh mtor6 semaines avant conception -Arrêt IEC, ARA2, statines, - PCR CMV - Sérologie toxoplasmose - (sérologie rubéole) - ECBU - Créatinine, protéinurie des 24 heures - Contrôle de la TA - Supplémentation folate

16 Plan Introduction En prétransplantation : - Quelles informations? - Quelle contraception? - Vaccin En pré conceptionnel : - Quand et pourquoi autoriser la grossesse? - Quels médicaments arrêter? En per partum : - Quel suivi? Quelle surveillance? - Quelles complications maternelles? - Quelles complications fœtales? En post partum : - Allaitement? - Risques pour le greffon à long terme? - Surveillance maternelle - Surveillance pédiatrique

17 Per partum : suivi Nécessité d un suivi régulier, le plus souvent dans un centre de référence, conjoint néphrologues/obstétriciens Consultations alternées néphro / gynéco Créatinine + protéinurie / 2-4 semaines Surveillance des taux d ACN +/- adaptation des doses ECBU/mois Sérologie toxoplasmose/mois Surveillance TA (tous les jours/semaines/mois?)

18 Créatininémie (mg/dl) Per partum : Evolution créatinine pendant la grossesse : *** ** Diminution significative de la moyenne des créatininémies au cours des 1 er et 2 ème trimestres de la grossesse an M0 M3 M6 Délivrance +M3 +M6 +1an n=30 n=30 n=29 n=29 n=28 n=23 n=24 n=24 Expérience lilloise Ascension créatinine au cours de la grossesse (10-18%) : Penser à : - IRA fonctionnelle (vomissements), attention dosages ACN - Obstructive (utérus gravide) - Pré éclampsie - rejet (PBG possible) + toutes les autres causes d IRA

19 Per partum : risques maternels : x7 x2 Deshpande, 2012

20 Per partum : complications infectieuses Infections urinaires +++ : les plus fréquentes (40%) ECBU mensuel (traiter bactériurie asympto) CMV : - risque de transmission materno-fœtale : (primo infection) -> 75-80% au 3 e Trimestre -> 30% au 1 er Trimestre - risque de séquelles neuro sensorielles (surtout si primoinfection) - diagnostic sur liquide amniotique (PCR) + écho Toxoplasmose : - risque de transmission croissant avec la grossesse mais diminution de la gravité de l atteinte néonatale - Surveillance sérologique/mois

21 Per partum : risques fœtaux : Deshpande, 2012

22 Per partum : suivi obstétrical Pas de consensus Echographies rapprochées surtout à partir du 3 e trimestre Et selon le contexte Alternance consultations obstétricales/néphrologiques (Lille : tous les 15jours)

23 Per partum : délivrance : Pas de contre indications «anatomiques» à une délivrance par voie basse Causes césariennes : Dystocie cervicale / Pré éclampsie Deshpande, 2012

24 Plan Introduction En prétransplantation : - Quelles informations? - Quelle contraception? - Vaccin En pré conceptionnel : - Quand et pourquoi autoriser la grossesse? - Quels médicaments arrêter? En per partum : - Quel suivi? Quelle surveillance? - Quelles complications maternelles? - Quelles complications fœtales? En post partum : - Allaitement? - Risques pour le greffon à long terme? - Surveillance maternelle - Surveillance pédiatrique

25 Post partum : allaitement Possible : - Corticoïdes - Imurel (dose reçue par l enfant <0,6% de la dose maternelle) - Tacrolimus, Ciclosporine (dose reçue par l enfant < 1% de la dose maternelle) => peu de données - Cellcept Fortement déconseillé : - Everolimus, sirolimus Centre référence des agents tératogènes

26 Post partum : Survie du greffon à long terme: Survie du greffon à 12 ans Transplantées ayant eu une grossesse (n= 25) 78% 69% Transplantées sans grossesse (n =26) 577 grossesses, 381 patientes First, Transplantation, 1995 Pas de différence sur survie rénale à long terme entre transplantées ayant eu une grossesse et celles sans grossesse (si fonction rénale <15mg/l avant grossesse) Levidiotis (uk)

27 Post partum : surveillance maternelle créatinine mensuelle protéinurie => Biopsie si persistance à M6 TA Réadaptation du Ttt IS Reprise contraception

28 Post partum : surveillance enfant : Croissance Complications de la prématurité Malformations Infections : diminution du taux de Lc T, NK, B Retarder les vaccinations à 6 mois

29 Conclusion

30 Pré greffe Pré Conceptionnel Per partum Post partum - fœtaux : RCIU, prématurité, malformations (MMF) Informer patiente ++ - Retour à la fertilité - Nécessité d une contraception - Vaccin Rubéole Programmer la grossesse : - Adapter ttt Immunosuppresseur - Créatinine < 15mg/l - Protéinurie < 0,5g/24h Vérifier sérologies : - Toxoplasmose, CMV Surveillance : - Créatinine, protéinurie /2-4semaines - TA/semaine - Taux ACN -ECBU/mois - Dans un centre de niveau 3 après 6 mois - Echo obstétricale Risques : - maternels : Pré éclampsie, HTA, infections Allaitement possible (selon ttt IS) Pas d influence sur fonction rénale à long terme Surveillance pédiatrique Surveillance maternelle

31 Merci de votre attention!