CAS N 1. données ci-dessus. Quelle stratégie thérapeutique en découle? préconisez-vous pour réduire ce risque?
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- Jean-Charles Brousseau
- il y a 7 ans
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1 CAS N 1 Monsieur Henri T, 57 ans, vient pour contrôler sa TA. En effet, celle-ci a déjà été mesurée à 3 reprises à la médecine du travail et par vous-même à 155/90 dans les 3 mois précédents. Il fume 5 à 6 cigarettes par jour et ne pratique ni sport, ni exercice physique notamment parce que son frère est décédé d'un infarctus du myocarde à 63 ans en faisant du vélo. Il aime bien manger et a l habitude de boire depuis longtemps 1 verre de Bordeaux par repas, mais il consomme aussi beaucoup d eau de Vichy pour mieux digérer. Il est asymptomatique, sa TA ce jour est à 160/95 mm Hg, avec un cœur régulier à 72 pulse/mn. Son poids est de 81 kg pour 1m73 (IMC = 27,1) et le reste de l examen clinique est normal. Son bilan biologique montre : Glycémie : 5,67 mmol/l (1,02 g/l) Créat : 97,20 mmol/l (11mg/l) Clairance créat: 69,12 ml/min Cholestérol total: 6,55 mmol/l (2,54 g/l) - Triglycérides : 1,14 mmol/l (1,00g/l) HDL : 1,31 mmol/l (0,51 g/l) - LDL cholesterol: 4,72 mmol/l (1,83 g/l) 1. Evaluez le risque cardio-vasculaire de ce patient avec les données ci-dessus. Quelle stratégie thérapeutique en découle? 2. Quelles mesures de prévention concernant l hygiène de vie préconisez-vous pour réduire ce risque? 3. Quels objectifs chiffrés sont à atteindre chez ce patient?
2 CAS N 1 Monsieur Henri T, 57 ans, vient pour contrôler sa TA. En effet, celle-ci a déjà été mesurée à 3 reprises à la médecine du travail et par vous-même à 155/90 dans les 3 mois précédents. Il fume 5 à 6 cigarettes par jour et ne pratique ni sport, ni exercice physique notamment parce que son frère est décédé d'un infarctus du myocarde à 63 ans en faisant du vélo. Il aime bien manger, et a l habitude de boire depuis longtemps 1 verre de Bordeaux par repas, mais il consomme aussi beaucoup d eau de Vichy pour mieux digérer. Il est asymptomatique, sa TA ce jour est à 160/95 mm Hg, avec un cœur régulier à 72 puls/mn. Son poids est de 81 kg pour 1m73 (IMC = 27,1) et le reste de l examen clinique est normal. Son bilan biologique montre : Glycémie : 5,67 mmol/l (1,02 g/l) Créat : 97,20 mmol/l (11mg/l) Clairance créat: 69,12 ml/min Cholestérol total: 6,55 mmol/l (2,54 g/l) - Triglycérides : 1,14 mmol/l (1,00g/l) HDL : 1,31 mmol/l (0,51 g/l) - LDL cholesterol: 4,72 mmol/l (1,83 g/l) 1. Evaluez le risque cardio-vasculaire de ce patient avec les données ci-dessus. Quelle stratégie thérapeutique en découle? 2. Quelles mesures de prévention concernant l hygiène de vie préconisez-vous pour réduire ce risque? 3. Quels objectifs chiffrés sont à atteindre chez ce patient?
3 CAS N 1 Monsieur Henri T, 57 ans, vient pour contrôler sa TA. En effet, celle-ci a déjà été mesurée à 3 reprises à la médecine du travail et par vous-même à 155/90 dans les 3 mois précédents. Il fume 5 à 6 cigarettes par jour et ne pratique ni sport, ni exercice physique notamment parce que son frère est décédé d'un infarctus du myocarde à 63 ans en faisant du vélo. Il aime bien manger, et a l habitude de boire depuis longtemps 1 verre de Bordeaux par repas, mais il consomme aussi beaucoup d eau de Vichy pour mieux digérer. Il est asymptomatique, sa TA ce jour est à 160/95 mm Hg, avec un cœur régulier à 72 puls/mn. Son poids est de 81 kg pour 1m73 (IMC = 27,1) et le reste de l examen clinique est normal. Son bilan biologique montre : Glycémie : 5,67 mmol/l (1,02 g/l) Créat : 97,20 mmol/l (11mg/l) Clairance créat: 69,12 ml/min Cholestérol total: 6,55 mmol/l (2,54 g/l) - Triglycérides : 1,14 mmol/l (1,00g/l) HDL : 1,31 mmol/l (0,51 g/l) - LDL cholesterol: 4,72 mmol/l (1,83 g/l) 1. Evaluez le risque cardio-vasculaire de ce patient avec les données ci-dessus. Quelle stratégie thérapeutique en découle? 2. Quelles mesures de prévention concernant l hygiène de vie préconisez-vous pour réduire ce risque? 3. Quels objectifs chiffrés sont à atteindre chez ce patient?
4 Question 1 :Risque cardio-vasculaire de Henri Homme de plus de 50 ans Antécédent familial : NON (sous réserve de rechercher les autres antécédents familiaux) Tabagisme en cours Hypercholestérolémie Donc HTA grade FRCV : Risque élevé Facteurs associés non majeurs aggravant le risque CV : Sédentarité Surcharge pondérale : mesurer le périmètre abdominal à la recherche obésité androïde Rechercher HVG et microalbuminurie
5 Comment estimer le RCV global? Notions de malade à «haut risque» ou «faible risque» subjective, conduit à surestimer ou sous estimer le RCV PREFERER : Approche semi-quantitative : par sommation des facteurs de RCV Calcul du RCV absolu en fonction de tables Modèle de Framingham ou modèle européen en Score..\....\....\....\....\....\....\..\Program Files\PttCalcMed 8
6 Facteurs de risque pour estimer le risque cardio-vasculaire global en cas d HTAd - Age (>50 ans chez l homme et > 60 ans chez la femme) - Tabagisme (tabagisme actuel ou arrêté depuis moins de 3 ans) - Antécédents familiaux d accident d cardiovasculaire précoce - Infarctus du myocarde ou mort subite, avant 55 ans chez le père ou un parent du 1er degré de sexe masculin - Infarctus du myocarde ou mort subite, avant 65 ans chez la mère ou un parent du 1er degré de sexe féminin ; - AVC précoce (< 45 ans) - Diabète (Diabète traité ou non traité) - Dyslipidémie - LDL-cholestérol 1,60g/l (4,1mmol/l), - Ou HDL-cholestérol 0,40g/l (1 mmol/l) qq soit le sexe.
7 ESTIMER LE RISQUE CARDIO VASCULAIRE GLOBAL DU PATIENT HYPERTENDU Autres paramètres à prendre en compte pour la prise en charge du patient hypertendu - Obésit sité abdominale (périmètre abdominal > 102 cm chez l homme et 88 cm chez la femme) ou obésité (IMC 30 kg/m²) - Sédentarité (absence d activité physique régulière) - Consommation excessive d alcoold (plus de 3 verres de vin/j chez l homme et 2 verres/j chez la femme) Atteinte des organes cibles (AOC) -hypertrophie ventriculaire G -Microalbuminurie : 30 à 300 mg/j ou 20 à 200 mg/l Maladies CV et rénalesr -IR: DFG<60ml/min ou prot >500mg/J -AIT et AVC -Insuffisance coronarienne -artériopathie riopathie aorto-iliaque et des MI
8 STRATIFICATION DES NIVEAUX DE RISQUE CARDIO-VASCULAIRES PA /90 159/ PA / / PA 180/110 O FDR associé 1 à 2 FDR associés 3 3 FDR et/ou AOC et/ou diabète Risque faible Risque moyen Risque élevé Risque moyen Risque élevé Risque élevé Maladie CV/rénale
9 CAS N 1 Monsieur Henri T, 57 ans, vient pour contrôler sa TA. En effet, celle-ci a déjà été mesurée à 3 reprises à la médecine du travail et par vous-même à 155/90 dans les 3 mois précédents. Il fume 5 à 6 cigarettes par jour et ne pratique ni sport, ni exercice physique notamment parce que son frère est décédé d'un infarctus du myocarde à 63 ans en faisant du vélo. Il aime bien manger et a l habitude de boire depuis longtemps 1 verre de Bordeaux par repas, mais il consomme aussi beaucoup d eau de Vichy pour mieux digérer. Il est asymptomatique, sa TA ce jour est à 160/95 mm Hg, avec un cœur régulier à 72 puls/mn. Son poids est de 81 kg pour 1m73 (IMC = 27,1) et le reste de l examen clinique est normal. Son bilan biologique montre : Glycémie : 5,67 mmol/l (1,02 g/l) Créat : 97,20 mmol/l (11mg/l) Clairance créat: 69,12 ml/min Cholestérol total: 6,55 mmol/l (2,54 g/l) - Triglycérides : 1,14 mmol/l (1,00g/l) HDL : 1,31 mmol/l (0,51 g/l) - LDL cholesterol: 4,72 mmol/l (1,83 g/l) 1. Evaluez le risque cardio-vasculaire de ce patient avec les données ci-dessus. Quelle stratégie thérapeutique en découle? 2. Quelles mesures de prévention concernant l hygiène de vie préconisez-vous pour réduire ce risque? 3. Quels objectifs chiffrés sont à atteindre chez ce patient?
10 STRATEGIE THERAPEUTIQUE DECISION DE TRAITEMENT /90 159/90-99 mmhg / / mmhg 180/110 mmhg O FRD CV Risque Faible MHD 6 mois puis TTT pharmaco si objectif non atteint Risque moyen MHD 1 à 3 mois puis TTT pharmaco si obj non atteint 1 à 2 FDR CV Risque moyen MHD 1 à 3 mois puis TTT pharmaco 3 3 FDR CV et/ou AOC et/ou Diabète Maladie CV ou rénale associée si objectif non atteint Risque élevé MHD et TTT pharmacologique Risque élevé MHD et TTT pharmacologiq ue
11 CAS N 1 Monsieur Henri T, 57 ans, vient pour contrôler sa TA. En effet, celle-ci a déjà été mesurée à 3 reprises à la médecine du travail et par vous-même à 155/90 dans les 3 mois précédents. Il fume 5 à 6 cigarettes par jour et ne pratique ni sport, ni exercice physique notamment parce que son frère est décédé d'un infarctus du myocarde à 63 ans en faisant du vélo. Il aime bien manger, et a l habitude de boire depuis longtemps 1 verre de Bordeaux par repas, mais il consomme aussi beaucoup d eau de Vichy pour mieux digérer. Il est asymptomatique, sa TA ce jour est à 160/95 mm Hg, avec un cœur régulier à 72 puls/mn. Son poids est de 81 kg pour 1m73 (IMC = 27,1) et le reste de l examen clinique est normal. Son bilan biologique montre : Glycémie : 5,67 mmol/l (1,02 g/l) Créat : 97,20 mmol/l (11mg/l) Clairance créat: 69,12 ml/min Cholestérol total: 6,55 mmol/l (2,54 g/l) - Triglycérides : 1,14 mmol/l (1,00g/l) HDL : 1,31 mmol/l (0,51 g/l) - LDL cholesterol: 4,72 mmol/l (1,83 g/l) 1. Evaluez le risque cardio-vasculaire de ce patient avec les données ci-dessus. Quelle stratégie thérapeutique en découle? 2. Quelles mesures de prévention concernant l hygiène de vie préconisez-vous pour réduire ce risque? 3. Quels objectifs chiffrés sont à atteindre chez ce patient?
12 CAS N 1 Monsieur Henri T, 57 ans, vient pour contrôler sa TA. En effet, celle-ci a déjà été mesurée à 3 reprises à la médecine du travail et par vous-même à 155/90 dans les 3 mois précédents. Il fume 5 à 6 cigarettes par jour et ne pratique ni sport, ni exercice physique notamment parce que son frère est décédé d'un infarctus du myocarde à 63 ans en faisant du vélo. Il aime bien manger, et a l habitude de boire depuis longtemps 1 verre de Bordeaux par repas, mais il consomme aussi beaucoup d eau de Vichy pour mieux digérer. Il est asymptomatique, sa TA ce jour est à 160/95 mm Hg, avec un cœur régulier à 72 puls/mn. Son poids est de 81 kg pour 1m73 (IMC = 27,1) et le reste de l examen clinique est normal. Son bilan biologique montre : Glycémie : 5,67 mmol/l (1,02 g/l) Créat : 97,20 mmol/l (11mg/l) Clairance créat: 69,12 ml/min Cholestérol total: 6,55 mmol/l (2,54 g/l) - Triglycérides : 1,14 mmol/l (1,00g/l) HDL : 1,31 mmol/l (0,51 g/l) - LDL cholesterol: 4,72 mmol/l (1,83 g/l) 1. Evaluez le risque cardio-vasculaire de ce patient avec les données ci-dessus. Quelle stratégie thérapeutique en découle? 2. Quelles mesures de prévention concernant l hygiène de vie préconisez-vous pour réduire ce risque? 3. Quels objectifs chiffrés sont à atteindre chez ce patient?
13 Question 2 :Mesures concernant l hygiène de vie pour réduire le risque : Hiérarchisation Il est essentiel d obtenir l arrêt l du tabac chez l hypertendu, en particulier parce que le bénéfice d une réduction de la TA est moindre chez les fumeurs que chez les non fumeurs, contrairement aux autres groupes de patients à haut risque (diabétique, coronarien, hyperlipidémique) A l inverse, le sevrage tabagique entraîne un bénéfice important et précoce : En prévention primaire, 2 à 3 ans après le sevrage, le risque coronarien ne diffère plus significativement de celui des non fumeurs...\..\..\..\..\..\..\..\program Files\PttCalcMed
14 Mesures concernant l hygiène de vie Réduction du poids en cas de surcharge pondérale; maintenir l IMC l 25Kg/m², ou à défaut, obtenir une baisse de 10% du poids initial : réduction de l HTA et du risque coronaire Pratique d une d activité physique régulière, adaptée à état clinique du patient, d au d moins 30 min, x 5 fois par semaine
15 Règles diététiques Limiter l apport en graisses d origine animale (viandes grasses, beurre, fromages) Acides gras saturés Choisir pour cuisiner acides gras mono (olive,noix, colza) ou poly-insaturés (tournesol, maïs), Augmenter la consommation de poissons à 3 fois par semaine : Acides gras poly-insaturés oméga 3 Manger 5 portions de fruits et légumes par jour, et manger des céréales Réduire la consommation de sel, (Changer eau minérale) à moins de 6g/jour Ne pas consommer plus de 2 verres de vin par jour
16 L activité physique Les bénéfices de l activité physique sur la santé sont liés principalement à la quantité totale d activités pratiquées, qu elles soient continues ou intermittentes. Les interventions les plus efficaces sont les plus informelles, les plus proches de l activité quotidienne, les plus modérées dans leurs exigences, et aussi celles qui intéressent de petits groupes organisés où il y a stimulation réciproque.
17 L activité physique Principes à mettre en oeuvre pour obtenir un changement de comportement : Prendre en compte trois questions essentielles pour le patient : Qu est-il physiquement capable de faire? Qu est-il psychologiquement prêt à faire? Quel est son objectif? «Notre rôle est de discuter avec lui des objectifs réalisables, par petites étapes. Plus l objectif est petit, plus le succès est garanti.» La problématique est la même que celle des interventions brèves pour les problèmes en rapport avec le tabac ou l alcool. Il s agit d un parcours à long terme, avec ses aléas et ses rechutes, pas d une intervention ponctuelle et définitive
18 CAS N 1 Monsieur Henri T, 57 ans, vient pour contrôler sa TA. En effet, celle-ci a déjà été mesurée à 3 reprises à la médecine du travail et par vous-même à 155/90 dans les 3 mois précédents. Il fume 5 à 6 cigarettes par jour et ne pratique ni sport, ni exercice physique notamment parce que son frère est décédé d'un infarctus du myocarde à 63 ans en faisant du vélo. Il aime bien manger, et a l habitude de boire depuis longtemps 1 verre de Bordeaux par repas, mais il consomme aussi beaucoup d eau de Vichy pour mieux digérer. Il est asymptomatique, sa TA ce jour est à 160/95 mm Hg, avec un cœur régulier à 72 puls/mn. Son poids est de 81 kg pour 1m73 (IMC = 27,1) et le reste de l examen clinique est normal. Son bilan biologique montre : Glycémie : 5,67 mmol/l (1,02 g/l) Créat : 97,20 mmol/l (11mg/l) Clairance créat: 69,12 ml/min Cholestérol total: 6,55 mmol/l (2,54 g/l) - Triglycérides : 1,14 mmol/l (1,00g/l) HDL : 1,31 mmol/l (0,51 g/l) - LDL cholesterol: 4,72 mmol/l (1,83 g/l) 1. Evaluez le risque cardio-vasculaire de ce patient avec les données ci-dessus. Quelle stratégie thérapeutique en découle? 2. Quelles mesures de prévention concernant l hygiène de vie préconisez-vous pour réduire ce risque? 3. Quels objectifs chiffrés sont à atteindre chez ce patient?
19 CAS N 1 Monsieur Henri T, 57 ans, vient pour contrôler sa TA. En effet, celle-ci a déjà été mesurée à 3 reprises à la médecine du travail et par vous-même à 155/90 dans les 3 mois précédents. Il fume 5 à 6 cigarettes par jour et ne pratique ni sport, ni exercice physique notamment parce que son frère est décédé d'un infarctus du myocarde à 63 ans en faisant du vélo. Il aime bien manger, et a l habitude de boire depuis longtemps 1 verre de Bordeaux par repas, mais il consomme aussi beaucoup d eau de Vichy pour mieux digérer. Il est asymptomatique, sa TA ce jour est à 160/95 mm Hg, avec un cœur régulier à 72 puls/mn. Son poids est de 81 kg pour 1m73 (IMC = 27,1) et le reste de l examen clinique est normal. Son bilan biologique montre : Glycémie : 5,67 mmol/l (1,02 g/l) Créat : 97,20 mmol/l (11mg/l) Clairance créat: 69,12 ml/min Cholestérol total: 6,55 mmol/l (2,54 g/l) - Triglycérides : 1,14 mmol/l (1,00g/l) HDL : 1,31 mmol/l (0,51 g/l) - LDL cholesterol: 4,72 mmol/l (1,83 g/l) 1. Evaluez le risque cardio-vasculaire de ce patient avec les données ci-dessus. Quelle stratégie thérapeutique en découle? 2. Quelles mesures de prévention concernant l hygiène de vie préconisez-vous pour réduire ce risque? 3. Quels objectifs chiffrés sont à atteindre chez ce patient?
20 Question 3 : Objectifs cibles TA inférieure à 140/90 LDL-Cholestérol < 1,30g/l Tabac = O Réduction du poids autour de 75 Kg en 6 mois (IMC < 25 ou 5 à 10% du poids)
21 Prise en charge du patient dyslipidémique
22 STRATEGIE THERAPEUTIQUE OBJECTIFS TENSIONNELS HTA essentielle PAS <140 et PAD < 90 mmhg HTA chez le diabétique HTA et insuffisance rénale PAS <130 et PAD < 80 mmhg PAS <130 et PAD<80 mmhg et protéinurie <0,5g/j
23 LE TRAITEMENT PHARMACOLOGIQUE Choix des antihypertenseurs Cinq classes d antihypertenseurs d recommandées es en 1ère 1 intention dans l HTA l essentielle non compliquée : - les diurétiques thiazidiques - Les bêta-bloquants bloquants - Les inhibiteurs calciques - Les inhibiteurs de l enzyme l de conversion (IEC) et - Les antagonistes de l angiotensivel II (ARAII)
24 ASSOCIATIONS THERAPEUTIQUES SYNERGIQUES (Effets additifs ou potentialisation validés par études cliniques) β-bloquant ARA II IEC Diurétique Thiazidique ICA
25 CHOIX DU TRAITEMENT ANTIHYPERTENSEUR EN CAS DE SITUATIONS PARTICULIERES ( Choix basé sur des essais contrôlés) Indications spécifiques Sujet âgé, hypertension systolique - Néphropathie diabétique (type 1) à partir du stade de microalbuminurie - Néphropathie diabétique (type 2) à partir du stade de microalbuminurie Classes thérapeutiques préférentielles rentielles Diurétique thiazidique Inhibiteur calcique dihydropyridine de longue durée d action IEC ou ARA2 Diurétique thiazidique Diurétique de l anse (si IR sévère) ARA2 ou IEC Diurétique thiazidique Diurétique de l anse (si IR sévère) Néphropathie non diabétique IEC ou ARA2 Diurétique thiazidique Diurétique de l anse (si IR sévère)
26 CHOIX DU TRAITEMENT ANTIHYPERTENSEUR EN CAS DE SITUATIONS PARTICULIERES ( Choix basé sur des essais contrôlés) Indications spécifiques Cardiopathie post IDM Maladie coronarienne Insuffisance cadiaque systolique Hypertrophie ventriculaire gauche Antécédents d Accident Vasculaire Cérébral Classes thérapeutiques préférentielles rentielles IEC Bêta-bloquant Bêta-bloquant Inhibiteur calcique de longue durée d action Diurétique thiazidique Diurétique de l ansel IEC (1ère intention ) ou ARA2 (en cas d intold intolérance IEC) Bêta-bloquant Antialdostérone (aux stades III et IV de la NYHA) ARA2 Diurétique thiazidique Diurétique thiazidique Diurétique thiazidique et IEC
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