Demande de versement complémentaire

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1 International Prudence Bond Demande de versement complémentaire Bfr Remarques pour vous aider Ce formulaire ne doit être utilisé que pour les demandes de contrat International Prudence Bond émis par Prudential International Assurance plc. Ce formulaire se divise en plusieurs parties. Des remarques sont proposées à la fin de chaque partie pour vous aider à la compléter. Si vous avez des questions à propos de ce formulaire, veuillez consulter votre conseiller financier. Écrire à l'encre noire et en MAJUSCULES ou cocher les cases selon le cas. Toute modification doit être paraphée. L'utilisation de liquide correcteur annule votre demande. Partie 1 Données à caractère personnel Numéro du ou des contrats Souscripteur(s) Est-ce que ce formulaire nous informe d'un changement d'adresse? Oui Non Si oui, merci d'indiquer votre nouvelle adresse 1 Pays Code postal Changez-vous également de pays de résidence fiscale? Dans ce cas, veuillez en informer les autorités compétentes de votre nouveau pays de résidence fiscale Oui Non Partie 2 Détails de votre versement Je souhaite/nous souhaitons effectuer un versement complémentaire de (minimum , $ ou ) 2 Impôt sur les primes d'assurance : 2% de l'investissement Montant brut de la remise Votre prime complémentaire sera divisée en parts égales entre TOUTES les polices comprises dans votre contrat Devise de votre versement Euro US $ Livre sterling Autre Veuillez noter que, jusqu'à la réception de l'ensemble des documents nécessaires, les versements ne sont pas productifs d'intérêts. Remarques 1 Veuillez nous faire parvenir un justificatif de domicile pour chaque souscripteur (ex. : une facture de gaz ou d'électricité datant de moins de 6 mois). 2 Le montant maximum global des versements dans un PAC With-Profits Fund/PIA With-Profits Sub-Fund s'élève à , $ ou International Prudence Bond Demande de versement complémentaire: IPBF6518E_French 12/2013 Page 1 sur 6

2 Partie 2 Détails de votre versement (suite) Votre versement est effectué par: Compte personnel > Virement bancaire/virement télégraphique (remis par votre banque) > Traite bancaire (à l'ordre de Prudential International) > Chèque (à l'ordre de Prudential International) En cas de versement par virement télégraphique ou traite bancaire, veuillez indiquer ci-dessous les détails du compte débité. Veuillez noter que l'origine des fonds doit être un compte détenu au nom du(des) demandeur(s). Nom de la banque ou de la société de crédit immobilier Nom de compte Adresse Lien de parenté entre le payeur et le demandeur Code postal Origine de votre versement/patrimoine 3 Veuillez compléter les sections (i) et (ii) ci-dessous. (i) Dépôt bancaire Numéro de compte Code IBAN SWIFT-BIC Emprunts, produits de placements, vente de biens, vente de placements boursiers (veuillez préciser) Autre (veuillez préciser) (ii) Quel est le pays d'origine de votre versement? Pays membre de l'ue Autre (veuillez préciser) Partie 3 Choix du fonds 4 Je souhaiterais/nous souhaiterions investir mon/notre versement complémentaire dans les fonds suivants. Vous pouvez choisir jusqu'à 10 fonds, y compris un PAC With-Profits Fund ou un PIA With-Profits Sub-Fund. Un seul PAC With-Profits Fund ou PIA With-Profits Sub-Fund peut être sélectionné et il doit être le même que le fonds déjà choisi dans le cadre de votre contrat. L'investissement minimum dans chaque fonds est de 50, $50 ou 500. (en nombres entiers) % du versement total effectué Nom du fonds dans le cadre de votre contrat PAC Euro With-Profits Fund % PAC US Dollar With-Profits Fund % PAC Sterling With-Profits Fund % % % TOTAL = 100% Remarques 3 Nous pouvons exiger des informations supplémentaires, notamment l'origine du patrimoine et de vos fonds, afin de nous conformer à nos obligations légales et réglementaires. 4 Les frais d'établissement s'appliquent également aux investissements complémentaires. Ces frais s'élèvent à 0,3 % des unités d'investissement supplémentaire du contrat et sont prélevés d'avance chaque trimestre pendant les cinq premières années suivant la date de l'investissement supplémentaire. Pour en savoir plus sur les frais associés à votre contrat, reportez-vous au document Principales Caractéristiques de l'international Prudence Bond, à la fiche d'informations financières sur les assurances vie et aux tableaux des frais qui vous ont été fournis. Page 2 sur 6 International Prudence Bond Demande de versement complémentaire: IPBF6518E_French 12/2013

3 Partie 4 Demande 5 Je demande/nous demandons l'attribution du nombre d'unités équivalent parmi le(s) fonds indiqué(s) le jour: > de l'encaissement de mon/notre chèque pour le compte de Prudential International ; ou > de réception de mon/notre versement en cas de virement ; ou > où Prudential International accepte ma/notre demande de versement complémentaire et le paiement correspondant, en cas de versement dans une autre devise ou par un autre mode de paiement. Je comprends/nous comprenons que les unités seront attribuées à mon/notre contrat à la suite de mon/notre versement complémentaire dès la réalisation de toutes les conditions de Prudential International en la matière, ainsi que son acceptation du versement complémentaire. Je confirme/nous confirmons avoir reçu et lu le document Principales Caractéristiques de l'international Prudence Bond, la fiche d'informations financières sur les assurances vie ainsi que tout autre document relatif à ma/notre police. Je comprends/nous comprenons qu'une copie des conditions et la demande de versement renseignée sont disponibles sur demande.je comprends/nous comprenons que les appels téléphoniques sont susceptibles d'être enregistrés ou de faire l'objet d'un contrôle à des fins d'assurance qualité, de formation, de résolution de litige ou de sécurité. Utilisation de vos données à caractère personnel Prudential International Assurance plc est le contrôleur des données aux fins de la Loi sur la protection des données de 1988 et 2003 (telle qu'amendée). En signant ci-dessous, vous autorisez Prudential International Assurance plc et son agent, Capita Life & Pensions (Irlande) Limited qui fait partie du groupe Capita, à conserver, traiter et utiliser vos informations pour prendre des décisions au moment de votre demande de souscription d'une police d'assurance vie (y compris tout renouvellement de produits d'assurance vie) et à prendre des initiatives à des fins d'administration, de gestion, d'évaluation des risques, de recherche, d'analyses statistiques et de marketing. Prudential International Assurance plc et certaines filiales du groupe Prudential* peuvent se servir de vos coordonnées afin de vous informer (notamment par téléphone) de l'existence des autres produits et services qu'elles proposent. Cependant, vous ne recevrez aucune information de notre part si vous cochez la case ci-dessous: Je ne souhaite pas être contacté Vous avez le droit de demander une copie des informations que nous possédons à votre sujet (éventuellement contre une modique participation aux frais, ne pouvant dépasser 6,35) et de demander la rectification de toute imprécision ou erreur. Veuillez envoyer toute demande en ce sens par écrit au Data Protection Officer à l'adresse suivante : Prudential International Assurance plc, Montague House, Adelaide Road, Dublin 2, Irlande. Nous ferons notre possible pour vous répondre dans les meilleurs délais, au plus tard sous 40 jours à compter de la date de votre demande. Prudential International Assurance plc peut céder et divulguer vos données à caractère personnel à d'autres sociétés du groupe Prudential aux fins indiquées ci-dessus. Cela peut impliquer le transfert d'informations personnelles à des pays hors de l'espace économique européen, y compris des pays ne disposant pas d'une législation adéquate en matière de protection de la vie privée. Une liste complète des pays vers lesquels vos données peuvent être transférées est disponible sur demande. Lors du transfert des données à caractère personnel, Prudential International Assurance plc prendra toutes les mesures nécessaires pour garantir leur sécurité et leur intégrité. En signant ci-dessous, vous acceptez que vos données à caractère personnel soient transférées en dehors de l'espace économique européen aux fins stipulées ci-dessus. Pour éviter et détecter toute fraude, nous pouvons partager vos données avec d'autres organisations, y compris la Police, et vérifier et/ou classer vos données auprès d'agences et bases de données de prévention des fraudes, et si des informations mensongères ou imprécises nous ont été fournies et si nous suspectons une fraude, nous le signalerons. Nous pouvons également divulguer vos informations à des tiers dans le souci de nous conformer à toute obligation réglementaire ou légale. Nous interrogerons périodiquement nos clients au sujet de la qualité de notre service. Veuillez cocher cette case si vous ne souhaitez pas être inclus dans des enquêtes de ce type. Si vous nous fournissez des informations sur toute autre personne, vous confirmez que ces personnes acceptent le traitement de leurs informations personnelles comme décrit ci-dessus et que vous les avez informées: > des fins pour lesquelles leurs informations seront traitées ; > des instances à qui leurs informations peuvent être divulguées ; et > de leur droit de demander une copie de leurs informations conservées par nos soins et de faire rectifier toute erreur ou imprécision. Si vous avez des questions relatives au traitement de vos informations personnelles par nos soins, veuillez contacter le Data Protection Officer à l'adresse suivante : Prudential International Assurance plc, Montague House, Adelaide Road, Dublin 2, Irlande. * On entend par «Groupe Prudential» notre société holding, Prudential plc, et ses filiales. Remarques 5 Cette demande doit être lue et signée par le(s) souscripteur(s) du contrat. Vous devez être âgé 18 ans ou plus pour être souscripteur d'un contrat. 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4 Demande (suite) Signature de chaque souscripteur Signature de chaque souscripteur Lois sur la protection des données de 1988 & 2003 La société est inscrite auprès du Commissaire pour la protection des données (Data Protection Commissioner) et se conforme aux lois irlandaises sur la protection des données de 1988 et 2003 dans le cadre du traitement de la présente demande ainsi que du maintien et de la conservation de tout contrat conclu dans le cadre de la présente demande. Avertissement - Circonstances Une circonstance doit être déclarée lorsqu'elle est de nature à constituer pour Prudential International un élément d'appréciation du risque lié à votre demande. Une circonstance qui doit être déclarée peut déterminer l'acceptation de votre demande ainsi que la subordination de votre contrat à des conditions spéciales. Toute fausse déclaration ou réticence peut, conformément à la loi, porter préjudice à vos droits aux prestations, voire entraîner la nullité du contrat. L'obligation de déclaration s'applique à toute circonstance connue de vous au moment où vous soumettez votre demande. Elle s'applique également à toute circonstance dont vous auriez connaissance avant la prise d'effet du contrat. En cas de doute sur l'obligation de déclarer une circonstance, il vous incombe de déclarer la circonstance en question. International Prudence Bond Demande de versement complémentaire: IPBF6518E_French 12/2013 Page 4 sur 6

5 À renseigner par votre conseiller financier 1.a) Nom du conseiller 1.b) Numéro de référence du conseiller 2. Adresse du conseiller Adresse Numéro de téléphone Numéro de fax Rappel Veillez à ce que les informations/documents suivants soient joints à la présente demande. À défaut, le traitement de la demande sera retardé. Veuillez noter que jusqu'à la réception de l'ensemble des documents nécessaires, les versements ne sont pas productifs d'intérêts. Cochez les cases qui conviennent > En cas de paiement par traite bancaire, veuillez le libeller à l'ordre de Prudential International > En cas de paiement par virement télégraphique ou traite bancaire, veuillez vous assurer que les détails de la banque d'origine sont indiqués > Si le client a changé d'adresse, une copie certifiée conforme d'un justificatif de domicile pour tous les souscripteurs doit être fournie Page 5 sur 6 International Prudence Bond Demande de versement complémentaire: IPBF6518E_French 12/2013

6 Le siège social de Prudential International est situé en Irlande, à Montague House, Adelaide Road, Dublin 2. Prudential International est un nom commercial de Prudential International Assurance plc, une compagnie d'assurance-vie opérant à partir de l'irlande. N d'immatriculation Numéro de téléphone Prudential International Assurance plc est autorisée par la Banque centrale d'irlande. IPBF6518E_French 12/2013