Salon du diabète en Midi-Pyrénées, Toulouse, le 28 novembre 2010

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1 Salon du diabète en Midi-Pyrénées, Toulouse, le 28 novembre 2010 Conférence des docteurs Pierre Gourdy et Vincent Melki, du service diabétologie du CHU de Rangueil. Thème : Présentation de solutions concrètes et d innovation. Parce que toutes les innovations concernant le diabète sont évidemment au cœur des préoccupations de chacun, nous avons décidé de consacrer un temps un peu plus long pour faire le point sur toutes les actualités qui concernent la recherche. Pour nous en parler, j accueille deux spécialistes, le Professeur Pierre Gourdy, du service diabétologie du CHU de Rangueil et le docteur Vincent Melki, du service diabétologie du CHU de Rangueil. Nous allons vous proposer un tour d horizon de cinq grands thèmes, et entre chaque sujet, vous pourrez bien sûr, poser des questions aux médecins. Docteur Gourdy : «Bonjour à tous, nous allons prendre du temps pour faire un point sur les différents modes de traitements en cours et en premier lieu, nous allons nous concentrer sur le domaine de la beta insuline et de l administration d insuline. Puisque comme vous le savez, on a à notre disposition des insulines qui sont été inoculées depuis plus de dix ans car jusque là nous disposions d une insuline qui mimait l insuline humaine et qui y ressemblait comme deux gouttes d eau simplement on intervenait sur des formules d insuline pour annoncer plus ou moins leur durée d action. Toutes ces insulines avaient pas mal de défaut dans leur reproductibilité. On a donc connu au cours des 15 dernières années des progrès importants avec dès 1997 et dans les années qui ont suivi, l arrivée des analogues d action rapide de l insuline. C est à dire des molécules d insuline qui sont un tout petit peu modifiées ce qui leur permet d avoir une durée d action plus courte et une meilleure efficacité dans la période qui suit le repas en limitant le risque de faire une hypoglycémie à distance du repas. Donc peut-être y-a-t-il des gens qui ont une expérience parmi vous, vous savez que l arrivée des nouvelles insulines a permis en particulier de ne pas avoir le besoin systématique de faire une collation dans la matinée ou dans l après-midi. Plus récemment en 2003 et 2005 nous avons eu l arrivée d analogues de l insuline, c est-à-dire là encore de la molécule de l insuline qui est modifiée à certains de ces

2 endroits, mais cette fois pour avoir une action plus longue, plus stable et plus reproductible d un jour à l autre. Dans l approche et la continuité de ces progrès, on attend de nouvelles insulines, dans les cinq ans qui viennent, avec peut-être les premières dans deux ans, à l horizon 2012 et ce qui est intéressant c est que l on attend de nouvelles insulines autant pour l insuline rapide que pour des insulines d action encore plus prolongée et encore plus stable.» On peut peut-être commenter avec les insulines rapides, Vincent si tu veux commenter un peu : Docteur Vincent Melki : «Bonjour à tous, Pierre Gourdy nous a parlé des analogues de l insuline rapide et de leur intérêt dans le traitement du diabète pour éviter les risques d hypoglycémie et faire en sorte que la glycémie soit mieux contrôlée juste après les repas. Ce que l on sait sur le plan des insulines rapides, c est que de nouvelles formulations d analogues déjà existants qui comptent arriver prochainement, ils seront notamment testés dans le cadre du traitement par pompe et qui seront encore plus rapides et donc encore plus incisifs pour éviter les hyperglycémies après les repas et plus courtes donc avec moins de risques de glycémies existantes.» Docteur Pierre Gourdy : «L avantage de ces traitements c est qu ils sont beaucoup plus efficaces sur les montées de glycémie après les repas. Vous savez que c est difficile déjà pour ceux qui ont cette expérience, de contrôler dans l heure et demie qui suit le repas, sans avoir d efficacité trop forte à distance. Ce sont des insulines que l on attend environ dans deux ans». Docteur Vincent Melki : «Les tests devraient commencer en fin d année prochaine Y-a-t-il des protocoles en cours? Docteur Vincent Melki : «oui il y a des protocoles qui vont bientôt démarrer. Il faut en général bien deux ans après la fin d un protocole pour passer en phase de commercialisation».

3 Est-ce qu il y a aura des profils qui seront plus adaptés à ces nouvelles insulines en fonction des caractéristiques de certains diabètes? Docteur Vincent Melki : «Je pense qu il n y a qu en les utilisant que ça ira mieux, mais on constate globalement avec les insulines existantes, que les glycémies ont tendance à beaucoup augmenter en particulier après le petit déjeuner, donc on peut espérer qu avec ces nouvelles insulines un petit peu plus incisives, on pourra éviter qu elles montent trop et donc avoir un impact sur l équilibre du diabète.» Docteur Gourdy : «C est une question extrêmement importante, car pour faire accepter, la validité d une nouvelle insuline, on a besoin d être tous ensemble. On défend les dossiers de ces insulines, et ceux d entre vous qui ont connu les anciennes insulines, ont pu juger du progrès en confort et en stabilité. Et avec ces nouvelles insulines on ne va pas améliorer l équilibre moyen, par contre en qualité de vie, en variation de la glycémie, on se retrouve très nettement amélioré, donc c est important de défendre l avancée et les progrès au niveau de ces insulines. Juste un mot sur les insulines à tir prolongé. On attend pour 2012,/2013 une nouvelle insuline d action prolongée avec une durée d action qui sera plus longue que les deux insulines dont on dispose actuellement. Si bien qu il y a des tests, plus particulièrement pour les diabètes de type 2 pour utiliser ces insulines, que l on inocule plus tous les jours, mais tous les deux jours. Avec des durées d actions, alors tout ça reste vraiment à explorer dans la vie de tous les jours, puisque l on est dans le cadre d études qu il faut approfondir. Mais le message que l on veut vous faire passer, c est qu en fait, la recherche est encore en train de progresser sur le plan là.» Peut-être y-a-t-il des questions dans le public ou des gens qui voudraient témoigner de leur ressenti et de l utilisation de l insuline au quotidien? Un témoignage dans la salle «depuis le début de l année je suis insulino dépendant et c est vrai qu avec l arrivée il y a 4 ou 5 ans maintenant de l insuline à action prolongée cela m a complètement changé la vie et j attends maintenant une amélioration parce qu être bien régulé, c est vraiment un grand confort.»

4 Docteur Gourdy : «C est très important ce que vous dites, car dans la variation des glycémies, au cours de la journée et d un jour à l autre, on a souvent tendance à raccourcir un peu les arguments or finalement on se rend compte que les traitements eux-mêmes peuvent amener de la variation d un jour à l autre. Donc les nouvelles insulines qui ont été commercialisées permettent de gommer un peu ça.» Docteur Vincent Melki «Je voulais faire une dernière remarque : après l arrivée des deux derniers analogues à avoir été commercialisés, on avait l impression que ça ne bougeait plus or là, de nouvelles insulines vont arriver et à priori pour le mieux. On a même parlé d insuline dont l action serait modulée par le niveau des glycémies des gens. Ce serait quelque chose d extraordinaire. En tout cas il y a des gens qui cherchent sur l insuline et si cela peut donner un peu d espoir, pour faire en sorte que ce soit encore mieux que ce que l on connaît actuellement.» Docteur Pierre Gourdy : «Oui l idée serait de déposer non seulement de l insuline, mais aussi des petites molécules qui reconnaissent le taux de glucose et du coup elles vont réguler la libération de l insuline. Donc l injection est faite et la diffusion de l insuline se fait à un rythme relativement régulier. Mais là on en est vraiment au stade de la recherche ce n est pas quelque chose qui sera disponible dans les 5 ans. Si l on reste dans le domaine de l insuline, il y a aussi l aspect d utiliser d autres moyens pour délivrer l insuline et je pensais plus spécialement aux pompes alors Vincent Melki qui est notre spécialiste régional peut nous donner quelques informations là-dessus avec la mise en place de cateter sous la peau ou les pompes implantées.» Docteur Vincent Melki : «En matière de traitement par pompes, on distingue deux types de pompes et dans le traitement par pompes externes avec une réserve à insuline, une tubulure et une aiguille placée sous la peau qui va diffuser l insuline. Puis il y a pour un petit nombre de patients dans le monde, très peu, un mode de traitement qui est un peu remis en question, ce sont les pompes à insulines implantables qui sont totalement implantées sous la peau avec un cateter, la pompe implantée sous la peau est commandée par une télécommande.»

5 Diffusion de diapos de plusieurs pompes à insulines : les premières pompes des années 80, puis modèles plus petits et les pompes actuelles. «L avenir du traitement par pompe externe c est une tubulure, une aiguille qui va sous la peau, les prochaines pompes fonctionnent comme des patchs, elles sont déjà commercialisées aux Etats-Unis. Diapos. On voit une pompe qui devrait arriver en France dans quelques mois : le principe : il n y a plus de tubulure, il y a une réserve d insuline, la pompe se colle sur le ventre ou sur le bras, avec un capteur de glucose et elle est télécommandée par une télécommande externe. A l intérieur un système permet de déclencher une canule qui s insère sous la peau. Au bout de trois jours, on change de pompe. Il existe d autres systèmes de pompes de ce type et c est une vraie révolution en matière de traitement par pompes externes.» Echange avec le public pour savoir quand est ce que ce genre de système sera disponible. Je peux aussi vous dire deux mots sur les pompes implantables, actuellement 300 patients sont traités dans le monde par ce genre de traitement. Diapos pour présenter ce traitement. «Mais on ne sait pas très bien ce que vont devenir les pompes implantables, probablement pour des questions de gros sous car le labo n a pas réussi à faire fructifier ce bel objet et à le faire rembourser, en tout cas aux Etats-Unis, donc ça s est arrêté et ça leur coute plus d argent que ça ne leur en rapporte. Donc ils ont essayé de revendre leur objet, mais ils sont en panne d acquéreur et l on ne sait pas très bien où ça en est. Donc on espère qu ils sortiront une nouvelle pompe. Ensuite il y a un autre souci, c est que l insuline que l on utilisait dans cette pompe, qui est une insuline très particulière elle est très concentrée et elle est dans un environnement à 37 d agitée par les mouvements du corps et elle doit être extrêmement stable. Cette insuline a été fabriquée dans les années 97 et elle arrive à expiration actuellement. Donc on est en train de tester une nouvelle formulation d insuline, dont on espère qu elle va donner de bons résultats.»

6 Peut-on dire deux mots aussi des autres modes d administration de l insuline? L insuline inhalée, les comprimés, y-a-t-il des choses un peu nouvelles? Docteur Pierre Gourdy : «Je ne sais pas si vous avez entendu parler de choses particulières, on a été très proches il y a deux ans de la commercialisation d une insuline par mode inhalé. Puis finalement les programmes se sont arrêtés pour deux raisons. La première c était une certaine incertitude pour les risques à long terme d amener l insuline au niveau pulmonaire. Dans les programmes, la sécurité a été très bonne au départ puis au fil des programmes au bout d un ou deux ans, il y a eu un ou deux cas de cancer du poumon. La relation directe n était pas absolument avérée mais cela semblait difficile de poursuivre car on savait par ailleurs que d amener l insuline de manière répétée plusieurs fois par jour par voie pulmonaire était capable de modifier les échanges de certains gaz. Donc il y a eu quelques craintes à cet égard. La deuxième question était financière mais on peut dire aussi de gaspillage, car c est une voie qui gaspillait 8 unités d insulines sur 10. Car en fait, en inhalant l insuline, beaucoup d insuline restait au niveau de la cavité buccale et dans la gorge. L insuline vraiment active, c était deux unités sur dix. Donc cela paraissait difficile de défendre à l échelle internationale un gaspillage d insuline alors que l on en manque dans certains pays. La recherche continue dans le domaine pour améliorer tous ces aspects par voie respiratoire et des travaux se maintiennent aussi sur une administration par voie orale avec beaucoup de difficulté car comme vous le savez l insuline absorbée par voie orale est détruite par les enzymes de la digestion. Donc on essaye de ruser en administrant l insuline, entourée d une protection contre les enzymes de la digestion. Ce n est pas très simple là encore il y a une perte extrêmement importante et des difficultés pour reproduire l action d un jour à l autre. On a débuté cet entretien en disant que ce qui était important pour la qualité de vie c était que l on soit sûr de l efficacité et si l on aboutit à de grandes variations, cela risque de ne pas être un grand progrès même si l on supprime ou l on limite les injections.» Donc l avenir n est pas forcément là?

7 Pierre Gourdy : «je pense que l avenir immédiat, c est-à-dire ce qui nous intéresse dans les cinq à dix ans, n est pas là. Mais je pense que c est important aussi que la recherche continue dans ce domaine. Car on peut être amené à découvrir des moyens de protection de l insuline, qui vraiment rendrait beaucoup plus facile son utilisation par d autres voies. On a essayé plein de choses pour l insuline, on a essayé la voie nasale et on a même essayé la voie rectale c'est-à-dire tous les sites où l on sait en général que les médicaments sont bien absorbés. Mais on a une obligation de précision avec l insuline. C est pour l instant la voie sous-cutanée qui amène cette meilleure précision.» Des questions dans le public. Où en sont les recherches sur les ilôts? Docteur Pierre Gourdy : «Oui c est un sujet que l on va aborder. On a l habitude de dire que l on traite le diabète, on le maîtrise, mais on ne le guérit pas. Or c est vrai qu il y a aussi une recherche pour essayer de guérir le diabète.» Cela nous amène à faire la transition sur les techniques de greffe et de thérapie cellulaire, à quelle échéance, la voie de la guérison est-elle raisonnablement envisageable? Docteur Pierre Gourdy : «Effectivement pour essayer de restaurer la sécrétion d insuline et donc de guérir l anomalie initiale du diabète de type 1. C est important de préciser que pour l instant ces techniques se limitent à 90 % au diabète de type 1, même si pour l instant certains de nos collègues américains ont aussi tenté ces techniques sur le diabète de type 2. Donc pour l instant on a deux grandes approches pour cela. La première c est de greffer un pancréas entier donc là on reprend la technique de transplantation comme pour le rein, le cœur etc On prend l organe entier que l on va prélever chez un mineur en état de mort cérébrale car c est assez difficile. Il y a eu plus ou moins de succès et c est difficile d aller prélever une partie du pancréas à un donneur vivant. Ca peut se faire pour un rein beaucoup plus facilement. Il y a une autre technique qui est de ne pas prélever le pancréas complet mais uniquement les parties qui produisent les hormones et en particulier l insuline. Ces

8 cellules sont contenues dans de petites structures que l on appelle les îlots de Langerhans. Puis il y a une dernière approche qui n est plus du domaine de la recherche que l on appelle la thérapie cellulaire, dont on va dire un mot. Je vais juste revenir sur ces deux premières techniques pour que l on soit d accord puis on discutera des avancées, des avantages, de ces deux techniques. Pour greffer des îlots de Langerhans il faut avoir un donneur qui est en état de mort cérébrale pour que l on puisse prélever son pancréas et à partir de ce pancréas, passer à une étape d isolement c'est-à-dire que l on va petit à petit bloquer le pancréas. Et isoler les cellules qui produisent l insuline et on va réussir à concentrer ces cellules et à les réinjecter chez la personne diabétique au niveau des grosses veines qui arrivent dans le foie. L avantage c est que les ilots vont se mettre dans les tissus du foie et le foie est un organe qui est très vascularisé, donc l ilot y trouve de bonnes conditions pour rester vivant et produire de l insuline. La difficulté c est que très souvent si l on veut être efficace et permettre que ce traitement guérisse le diabète, c'est-à-dire, l élimine au moins pendant quelques mois, quelques années, et bien il faut répéter la manœuvre car les ilots vont avoir tendance à se détruire petit à petit. Donc si l on veut être vraiment efficace il faut envisager deux voire trois greffes. Donc on a un vrai problème qui est celui du nombre de donneur car vous savez qu il faut avoir des gens en état de mort cérébrale et ce n est vraiment pas évident. D un certain point de vue, on ne peut pas le souhaiter. Puis le pancréas doit être prélevé dans d excellentes conditions et très rapidement si l on veut avoir des ilots de bonne qualité. Voilà pour la 1 ère technique. La 2 ème technique c est de greffer un pancréas entier. Un organe petit et assez flasque que l on va aller greffer au niveau du système digestif et des artères et des veines. La question est la même ; on utilise un organe mais un donneur cadavérique, donc on est limité par le nombre de greffons. Il y a un autre souci, c est celui de prendre un traitement anti rejet qui va faire que notre organisme ne va pas reconnaître ces nouvelles cellules, ou ce nouvel organe comme étranger. S il le reconnaît comme étranger, il déclenche un mécanisme de défense et ordonne la destruction de cet organe. Le souci c est que ces traitements ont de nombreux effets indésirables : certains de ces effets favorisent le diabète en particulier de type 2, mais on arrive à contrôler ça en choisissant bien les molécules.

9 Puis il y a des effets indésirables à long terme, qui sont des effets qui diminuent un peu les défenses et favorisent en particulier la survenue de certaines tumeurs. Il faut bien peser les bénéfices du traitement anti rejet vis-à-vis des risques, ce qui fait que pour l instant, on a des indications bien précises pour ces techniques. Vincent, peut-être peux-tu les rappeler? On les utilise surtout quand le traitement anti rejet est justifié par un autre organe et surtout par le rein. Quand on fait une greffe de rein à quelqu un qui a un diabète, on peut proposer de greffer en même temps le pancréas.» Docteur Vincent Melki : «En gros ce sont en général des gens qui se dirigent vers la dyalise et là on sait qu on va être amené à leur greffer un rein si cela est possible et dans certains cas, des cas de diabète de type 1 ; on peut leur faire aussi une greffe de pancréas en même temps. C est une technique très efficace, avec un taux de succès de l ordre de plus de 80 %, parfois 90 % en fonction des équipes et qui marche longtemps. Ca se chiffre en dizaines d années. Ce n est pas le cas pour les ilots où pour l instant même si ça marche mieux qu avant et si les procédures pour préparer le pancréas et les traitements anti rejets sont mieux cadrées et donc plus efficaces, on sait quand même que ça ne va pas durer éternellement. Alors que l on a plus de dix ans de recul pour les greffes de pancréas.» Donc ce sont des techniques qui sont essentiellement freinées par le nombre de donneurs aujourd hui? Oui on essaie de contourner cet aspect et pour cela il y a deux solutions ; la première aller prendre des pancréas d animaux, notamment des pancréas de porcs avec des résultats intéressants. On prend les pancréas de ces cochons, on isole les cellules productrices d insuline et on les réinjecte. Il y a de nombreuses précautions à prendre et en particulier, vous avez entendu parler des nombreuses grippes. En ce moment une équipe qui est en train de développer ça, a mis en place un élevage de cochons sur une petite ile au large de la Nouvelle Zélande sur laquelle il n y a pas d animaux et pas de contact. C est un élevage très protégé pour ne pas avoir de contact avec la civilisation. C est une piste, mais la piste principale c est ce que l on appelle la thérapie cellulaire, et l objectif serait de pouvoir à partir de cellules, soit les nôtres (ce qui règle le problème du traitement anti rejet), soit à partir de cellules souches, de pouvoir développer des cellules protectrices d insuline. En partant de

10 cellules qui n ont pas vocation à produire de l insuline, les transformer pour qu elles deviennent des cellules telles qu on les trouve dans le pancréas. Combien de personnes bénéficient chaque année en France d une greffe de pancréas? Docteur Pierre Gourdy : «de tête je ne le sais pas, mais la seule info que l on peut donner c est qu il y a un grand protocole international qui vient de débuter à l initiative de l équipe de Nantes, c est l équipe en France qui a le plus de recul sur ces greffes et eux leur réflexion c est de se dire : dans un premier temps on limite ces greffes à des gens qui ont besoin d une greffe de rein, mais peut-être que si on prend des gens qui ont un diabète de type 1 très déséquilibré et qui le reste même si l on fait des efforts nécessaires ; peut-être aurait-on intérêt à leur proposer un pancréas même s il n y a pas de rein et donc ils sont en train de tester cette hypothèse avec les premiers sujets qui ont été inclus ce mois-ci. C est une étude qui va durer plusieurs années et pour laquelle nous n aurons pas de réponse avant au moins 5 ans. Y-a-t-il des centres de référence partout en France comme celui de Nantes? Docteur Pierre Gourdy : «Il y a Lyon aussi. Ce que l on peut dire c est que c est difficile de faire les deux (greffes de pancréas et d ilots). En particulier les greffes d îlots de Langerhans demandent des laboratoires de très haut niveau technologiques. Donc il y a deux réseaux principaux, l un qui fonctionne avec Genève et Grenoble et qui intéresse le sud Est de la France et une partie de l Est et il y a une équipe dont on a beaucoup parlé ces dernières années, c est une équipe lilloise (François Bacou) qui fait des greffes d ilots. Nous avons eu cette réflexion à Toulouse avec nos collègues de Bordeaux de savoir s il fallait développer cet aspect et on a préféré dans un 1er temps nous concentrer sur la reprise dans de très bonnes conditions de transfert. Nous avons repris ce programme il y a deux ans environ. Il y a dans les projets un projet de greffe d ilots à Montpellier qui pourrait nous permettre de travailler ensemble.»

11 Questions du public Dans le cas d une greffe d ilot, est ce qu il y a toujours le problème du rejet? Docteur Pierre Gourdy : «le seul moyen de ne pas avoir de traitement anti rejet, c est d utiliser ses propres cellules. Pour cela il y a beaucoup de recherche et nous avons deux équipes de pointe en France pour cela. Une à Strasbourg elle travaille sur quelle serait dans notre corps la meilleure source de cellule que l on pourrait utiliser pour générer les meilleures cellules qui produisent de l insuline. Il y a pas mal de pistes et on se dirige quand même plutôt vers des cellules que l on appelle des cellules souches, c'est-à-dire des cellules qui sont des petites cellules qui ont encore le potentiel de se diriger vers différentes fonctions. Il ya plusieurs pistes, on va essayer de les prendre dans la moelle osseuse, dans le foie, dans le pancréas, pour l instant il n y a pas d origine cellulaire qui se détache très nettement. C est très difficile car il y a ensuite un nombre d étapes très important pour les amener à produire de l insuline mais aussi pour les amener à reconnaître le taux de glycémie. La grande discussion à l heure actuelle est sur le fait d utiliser ou non des cellules embryonnaires qui ont un très grand potentiel et qui du fait des législations des différents pays, en France on est un peu coincés là-dessus. Mais aux Etats-Unis des équipes y travaillent. Les greffes du pancréas existent bel et bien aujourd hui, mais la thérapie cellulaire en est encore au stade de la recherche. Elle n existe pas en tant que tel. Par exemple avec l équipe de Lille, ils ont pris une personne à qui on devait enlever le pancréas car cette personne avait une tumeur, il y a eu une greffe. Ils ont enlevé une bonne partie du pancréas en sachant qu en le faisant la personne allait devenir diabétique et ils ont utilisé les tissus du pancréas pour isoler les ilots et les réimplanter. Mais ce n est pas de la thérapie cellulaire car la personne n était pas diabétique avant. C est une auto greffe avec des cellules qui étaient déjà différenciées. Même si on peut se poser la question de la régénération de certaines cellules de certaines personnes diabétiques. Une question du public

12 En parlant de la thérapie cellulaire, on sait que le diabète est une maladie auto immune, est ce que l on a la possibilité de refaire le même scénario, c'està-dire de détruire à nouveau ces cellules? Docteur Vincent Melki : «Je ne suis pas un spécialiste de l immunité du diabète, mais lorsque l on fait une greffe d ilots une des raisons pour lesquelles il est nécessaire de refaire plusieurs injections d îlots de Langerhans pour que ça marche, c est en partie que dès la première injection il y a une destruction des ilots qui ont été injectés très rapide il y a certes des pb de vascularisation de ces ilots greffés, mais il y a aussi semble t-il une réactivation des mécanismes qui ont à nouveau le diabète de type 1». Docteur Pierre Gourdy : «Quand on a un traitement anti rejet, ça diminue aussi la réaction vis-à-vis, c est un traitement immuno dépresseur. Il y a vingt ans, on arrivait à bloquer l apparition du diabète avec des immuno dépresseurs. Ca peut marcher, mais ca marche de façon transitoire, mais il y a aussi des travaux de recherche qui cherchent aussi à protéger les ilots de la défense de l organisme et de destruction.» Quelles sont les avancées technologiques en matière de surveillance de la glycémie? Nouveaux lecteurs sont-ils fiables? En quoi ces avancées améliorent-elles le confort du patient Docteur Vincent Melki : «La grande avancée technologique en matière de surveillance du diabète, elle vient des systèmes de mesure continue du glucose. Non pas de la glycémie, puisque ce que l on mesure c est le taux de glucose sous la peau et non pas dans le sang et avec un vrai système que l on utilise beaucoup pour l exploration de l équilibre du diabète chez les personnes diabétiques. Ce qui se développe ce sont ces systèmes qui permettent à l aspect en temps réel aux mesures du glucose. Il y a eu tout un tas d études ces dernières années pour montrer que ce type de systèmes permettait d améliorer très nettement l équilibre du diabète car on a sous les yeux quelque chose qui est un équivalent de glycémie sous les yeux on sait si ça baisse, si on risque de faire une hypoglycémie. On peut prendre les mesures pour mesure le risque d hypoglycémie, on peut rajouter de

13 l insuline si on voit que la glycémie est anormalement élevée donc on sait que c est assez efficace chez l adulte et chez les gens qui portent ce système. Chez l enfant, ça marche moins bien et chez l ado ça ne marche quasiment pas du tout.» Docteur Pierre Gourdy : «on a des systèmes très sophistiqués pour suivre la glycémie de façon beaucoup plus précise.» Diapos pour montrer les différents systèmes d enregistrement des fluctuations de la glycémie, du plus ancien au plus répandu. Docteur Vincent Merlki : «A l heure actuelle, le problème de ces systèmes c est qu ils ne sont pas remboursés et on imagine très bien qu il y a des démarches qui sont en train d être faites et quand il y a des gens qui ne ressentent pas leur hypoglycémie qui ont perdu ces sensations et qui font des glycémies graves ou des comas hyperglycémiques ce serait très bien de pouvoir les équiper de ce type de systèmes pour pouvoir prévenir ces situations. C est une des indications de ce type de systèmes.» Docteur Pierre Gourdy : «ce sont vraiment des systèmes sophistiqués qui permettent d améliorer et de répondre à ces questions que l on vient d évoquer ou alors qui vont permettre d optimiser, d aider à mieux s adapter au quotidien, mais ça reste quand même très sophistiqué et avec des problèmes de remboursement. Pour la surveillance de tous les jours, on sort d une période de dix ans où on a parlé de piqûre au bout du doigt, et puis c est un peu retombé car on s est aperçu que ce système manquait de fiabilité, où est-on, y-a-t-il de nouvelles pistes pour ça?» Docteur Vincent Melki : «Je ne sais pas où ça en est je sais que tous les systèmes qui étaient sans effraction cutanée dans lesquels il n y avait pas de piqûre se sont avérés être une vaste fumisterie. Puis il y a eu la montre qui a été retirée du marché car elle manquait de précision. Les systèmes qui restent aujourd hui sont ceux avec une aiguille placée sous la peau qui réagit avec le glucose. Il y a aussi un système avec un capteur sous la peau et quand ce capteur détecte trop de glucose il

14 adapte la pompe et si la personne fait une hyperglycémie, le capteur prévient le samu. Donc c est un premier pas.» Docteur Pierre Gourdy : «Sur la surveillance de la glycémie, il y a eu beaucoup d espoir ces dernières années avec des systèmes sans piqûre au bout du doigt et en fait, en matière de surveillance de la glycémie, le plus important c est que les résultats que vous obtenez soient le plus proche de la réalité c est important car le lecteur ou le système s il donne un résultat qui n est pas vrai, ça risque de vous emmener à prendre de mauvaises décisions et donc c est générateur de problème. Peut-être certains ont-ils expérimenté de mauvais lecteurs? Il est important que tous les lecteurs qui sont commercialisés aient passé le test de fiabilité. Là aussi les choses continuent mais peut-être de manière qui nous semblent un peu lentes à tous. Peut-être qu au salon du diabète il y a quatre ans, on vous a dit, vous verrez dans dix ans, vous aurez un système fiable, et on est un peu plus modérés aujourd hui.» Question dans le public «Bonjour vous parliez de fiabilité de ces équipements là est ce que c est normal que lorsque l on fait un contrôle sur le doigt on a le taux de glycémie et quand on refait le contrôle quelques secondes après on a une donnée différente. Est-ce que c est naturel que l organisme varie aussi rapidement ou pas? Docteur Vincent Melki : «Je dirais non, pourquoi. En tout cas s il y a une différence entre ces deux mesures, il ne faut pas qu elle soit importante. Il faut savoir que les lecteurs de glycémie ne sont pas des instruments de mesure avec une précision aussi importante qu un laboratoire et peut-être que la première glycémie que vous avez faites, vous étiez réellement à 1,30 et non à 1,20 et finalement quand vous faites la 2 ème glycémie et que le lecteur vous donne 1,40 ; vous êtes toujours réellement à 1,31. Donc les écarts doivent être fiables à moins de 10 % près sur une glycémie normale. Mais globalement, il ne faut pas que la variation soit très importante entre deux mesures consécutives.» Un décret publié il y a quelques semaines, dans le cadre de la loi Hôpital patient santé territoire, crée un nouveau cadre pour la télémédecine au sein du

15 code de la santé publique. Ce décret précise que la télémédecine permet notamment «le suivi des pathologies chroniques». Que pourrait apporter la télémédecine, dans le suivi du diabète? Utilise-t-on déjà la télémédecine pour soigner le diabète en Midi-Pyrénées? Comment? Docteur Pierre Gourdy : «Je vais peut-être d abord dire un mot un peu général car derrière le mot télémédecine il y a plein de choses différentes. Car quand on entend à la radio ou à la télé que les consultations de télémédecines vont remplacer l existant etc Je crois que l on est un peu loin de la réalité. C est probablement une évolution nécessaire, parce que finalement pour le diabète mais c est vrai aussi pour d autres pathologies, nos exigences à tous augmentent on aspire à être mieux soignant et on aspire quand on est soignant à avoir des résultats et à aider encore mieux les gens. On peut donc voir ça de deux manières : il y a la réalité des capacités de l aide médicale du nombre de médecins qui va diminuer, il y a aussi le problème de la capacité à avoir un avis d expert et c est vrai que quand on attend une consultation pendant 3 à 6 mois la question que l on s est posée elle ne se pose plus et du coup on n est plus du tout armé quand on rencontre la situation C est un point important. Et puis il y a l évolution des technologies, alors la télémédecine qui a été proposée dans ce rapport comprend beaucoup de choses par exemple comment puis je être en contact avec mon médecin ou mon soignant de manière beaucoup plus rapprochée avec des échanges, qui permettent de prendre des décisions ensemble et de réagir plus vite. Dans la télémédecine, il y a aussi des choses complètement différentes, il y a par exemple la télésurveillance, c'est-à-dire la possibilité d avoir au domicile une connexion qui permet de prévenir s il y a un problème. Il y a par exemple un projet proposé en Midi-Pyrénées pour les gens qui ont une insuffisance cardiaque. Il y a une expérience menée en Rhône Alpes avec des néphrologues pour des gens qui sont dialysés. Il y a aussi la téléassistance. Certains d entre vous sont peut-être concernés par le programme Sophia. La téléassistance c est d avoir un complément d informations Et puis on peut aussi avoir de l éducation thérapeutique, un dépistage d urgence, à destination des gens qui sont éloignés des grands centres thérapeutiques : une expérience avec le camion diabsat. (Voir conférence suivante).

16 En diabétologie on parle surtout de télémédecine dans l aide que l on peut apporter à l adaptation des traitements.» Docteur Vincent Melki : «Une étude a été menée à laquelle nous avons participé avec un système qui s appelle Diabéo on a testé l impact d un carnet sur téléphone portable particulier, c'est-à-dire que les patients saisissaient leur glycémie sur leur téléphone puis se connectaient à un serveur et envoyaient leurs données qui étaient lues par un diabétologue. On a regardé si le système a un intérêt de proposer des adaptations du traitement par insuline pour les diabétiques de type 1. Dans cette étude, il y a eu un groupe de patients traités de façon conventionnelle avec une visite tous les trois mois ; un groupe de patients qui n avait que le système par téléphone avec les propositions d adaptation thérapeutique et qui était suivi tous les trois mois et un dernier groupe qui avait ce système par téléphone et n a été suivi qu au début puis au bout de six mois, entre temps ils avaient des consultations téléphoniques. Dans ces consultations téléphoniques, on pouvait discuter avec en support le carnet téléphonique. C est quelque chose d intéressant qui à mon avis va se développer.» la loi va-t-elle accélérer les choses en matière de télémédecine? Docteur Pierre Gourdy : «La loi est très importante, pour deux raisons, la première ; une raison de responsabilité, c'est-à-dire que le système, ou un médecin qui donne un conseil par internet. Il faut que ces échanges soient cadrés? Aspect de sécurité dans l échange est à cadrer. Il ne faut pas non plus que sous prétexte de communiquer par internet ou par un système ; on n ait plus de suivi médical avec un examen clinique. Cela peut éviter des venues être très pratique, mais il ne faut pas que cela se substitue aux examens cliniques. Cet aspect est une modification de la pratique de la médecine et donc il faut voir comment sont pris en charge ces échanges qui risquent de monter. Est-ce qu on s appuie sur une plate forme anonyme? Est ce qu on garde une relation médecin patient? Je pense qu on pencherait tous plus pour cet aspect là et donc ça ne doit pas être une substitution totale à la relation avec son médecin. Il y a aussi des expériences Diabéo qui sont utilisées pour faire de l éducation thérapeutique. Elles consistent en quoi?

17 Docteur Vincent Melki : «dans ce carnet de santé, il y avait aussi un système de téléphone où on rentrait sa glycémie en appuyant sur les touches et on avait un message vocal qui disait ce que l on devait faire. Tout cela va développer avec les outils dont on dispose.» Diapos de lecteurs de glycémie et un projet de lecteur qui va se connecter à un Iphone. Docteur Pierre Gourdy : «ne vous effrayez pas car même si nous sommes d une génération qui n a pas grandi avec tout ça, ce sera probablement plus simple pour nos enfants ou petits enfants. Il n y aura pas de changements du tout au tout mais simplement des systèmes qui pourront vous concerner à un moment donné quelque soit notre âge ou notre type de diabète pour mieux communiquer et être en sécurité à un moment. Je pense que toutes ces démarches sont donc très importantes pour l avenir de la prise en charge du diabète.» Une question du public : En parlant de nouvelles technologies, moi il me semble qu on est passé très facilement de la carte routière au GPS, moi je n ai pas de mal à imaginer que mon smartphone propose demain des solutions pour modifier mon traitement, tant de glucides avec une proposition de menus etc Je n ai pas de mal à imaginer ça «Les médecins : «nous non plus! Et d ailleurs nous travaillons sur ce genre d outils qui permettront aux patients de déterminer les bons taux d insuline, le système vidéo, carnet de saisie de données Tout cela arrive.» Docteur Pierre Gourdy : «Mais c est quand même beaucoup de travail et il faut s approprier des outils Il faut arriver à avoir des systèmes qui soient suffisamment malléables pour être utilisés de manière pratique. Par exemple, le connecter avec le lecteur de glycémie, cela évite de rentrer des données, donc ça doit aller vers une plus grande simplicité.» Une question du public Au niveau des cellules souches, vous disiez c est en stand by en France, mais au niveau des Etats-Unis quel a été le résultat des expériences menées?

18 Docteur Pierre Gourdy : «les cellules souches ne sont pas en stand by en France, simplement, on est limité sur l utilisation des embryons. Car des cellules souches on en a tous. Il y a une très bonne équipe à Toulouse qui travaille sur les cellules souches du tissu gras pas trop dans le diabète, plutôt dans l insuffisance cardiaque, la myopathie, l artérite. Mais on craint effectivement que les équipes étrangères qui travaillent sur les cellules souches embryonnaires prennent beaucoup d avance, parce que ces cellules sont beaucoup plus faciles à orienter vers le pancréas. Mais ça ne veut pas dire que ce sera forcément là la solution, ça veut dire que c est l option la plus facile. Car pour les cellules il va falloir aussi maitriser ce qu elles sont avant de les injecter et ce qu elles deviennent une fois injectées il ne faut pas qu elles aillent faire n importe quoi partout il faut qu elles restent dans leur rôle de production d insuline bien contrôlées. Les équipes françaises et étrangères travaillent en connexion sur ces programmes. Il faut souligner l aide de l AFD dans ce domaine, c est important. Une équipe parisienne est notamment fortement soutenue par l AFD depuis plusieurs années.» Une question du public «Moi j ai une question par rapport au diabète de type 1, est ce que l on peut vraiment affirmer aujourd hui que le pancréas ne produit plus d insuline? Docteur Pierre Gourdy : «oui on a aujourd hui un dosage qui nous permet de l affirmer. Après vous posez une très bonne question car la question que l on se pose c est aujourd hui quand on a le diabète de type 1 ; dans notre pancréas, on n a plus du tout de possibilité de produire de l insuline et la réponse n est pas si catégorique. On se rend compte que peut-être il y a encore des cellules qui peuvent encore produire de l insuline, mais peut-être sont-elles complètement bloquées par la maladie. Dans les axes de recherche, pour l instant c est plutôt chez l animal, on essaye de faire régénérer ces cellules c est-à-dire qu à partir du pancréas malade, on essaye de faire repartir ces cellules productrices d insuline. Chez la souris, ça marche plutôt pas mal ; chez l humain quelques données ont montré que dans les pancréas de personnes qui avaient un diabète de type 1 parfois depuis très longtemps, de la production d insuline à très faible niveau mais la production était là, donc peut-être que l on peut espérer avoir plusieurs techniques qui nous permettrait à l avenir de relancer la production d insuline.»

19 Une autre question sur le nombre croissant du diabète de type 1, parce que l on parle toujours du rôle des origines. Il y a deux aspects dans votre question, on a beaucoup parlé du diabète de type 1, mais celui qui progresse le plus rapidement est celui de type 2 et il y a des nouveaux traitements qui vont arriver aussi pour le diabète de type 2. Mais le Diabète de type 1 progresse beaucoup chez les enfants et il y a plusieurs hypothèses pour cela en particulier une hypothèse que l on appelle théorie de l hygiène. On est de plus en plus propre et de moins en moins en contact avec des virus, des bactéries qui avant stimulaient un peu notre système de défense et donc on a dans nos sociétés en particulier nos sociétés occidentales, une augmentation du nombre de pathologies et d allergies en tout genre. On pense que ça peut jouer. Ensuite le diabète de type 1 est sensible au fait que l on prend du poids de plus en plus jeune et que l on fait de moins en moins d activité physique. On pense donc qu il y a comme cela quelques pistes de l environnement : le contact avec les bactéries, l alimentation, l activité physique qui favorisent aussi le diabète de type 1. Dans l origine, il y a des choses dont on est certain, c est qu il y a des prédispositions diabétiques mais ce n est pas un gène responsable, ce n est pas une maladie génétique. Simplement quand on a ces gènes, on a une chance plus forte de développer un diabète de type 1. Ensuite ce sont des éléments de la vie et probablement des facteurs de l environnement qui vont moduler, déclencher la maladie. Il y a plein de pistes, mais pas une qui tient la corde plus que les autres. La semaine dernière une piste a été soulevée par nos collègues allemands qui consistaient à dire que quand on alimentait les bébés avec du lait de vache, on pouvait déclencher ou accélérer un peu la réaction de destruction du pancréas dans le diabète de type 1. Ils ont mis en place une petite étude avec des nouveaux nés qui avaient dans leur famille très proche parents/frère/sœur un diabète de type 1 et on leur a fait tout de suite une analyse génétique et ils avaient des gènes de prédisposition et on leur a donné soit un lait de vache soit un lait dans lequel on avait modifié toutes les protéines du lait de vache pour qu elle n ait pas cet effet. Il y a eu beaucoup moins de développement d anticorps avec ce lait modifié. Donc je crois que c est un argument supplémentaire pour dire que quand on a un risque de base certains éléments de l environnement peuvent accélérer les choses. On a mis en place en France avec des collègues parisiens une très grande étude pour essayer de comprendre les facteurs de risques. On n a aucun résultat pour

20 l instant, c est une étude dans laquelle on inclue des gens qui ont un diabète de type 1 et on regarde d un côté leur gènes et de l autre côté leur environnement on espère par là avoir des données plus claires. Et on va comparer ces données avec la base nationale du généthon à Evry pour voir si on peut avoir de nouvelles pistes.» En octobre dernier, la rosiglitazone antidiabétique commercialisée essentiellement sous le nom d Avandia a été retiré du marché à cause des importants risques cardiovasculaires qu elle présente. En novembre 2009, c était le tour du Mediator, un médicament dont on commence seulement à mesurer les effets. Ces actualités brûlantes, m amènent à vous questionner à propos des développements des nouveaux médicaments. La question que l on se pose c est : les programmes de recherche des laboratoires sont-ils suffisamment contrôlés avant de lancer un nouveau médicament? Docteur Pierre Gourdy : «C est une question d actualité et cruciale, d abord par rapport à la médiatisation de toutes ces questions, c est toujours difficile d être confronté à ce genre de problème d abord parce que ce sont des effets indésirables qui sont relativement rares et donc on n a pas durant les phases de prescription. D abord je vous rappelle que le médiator est commercialisé depuis la fin des années 70, donc on a 35 ans de commercialisation du médiator c est pas évident tant que l on n a pas un recul de cet ordre là. C est important car les gens ont tendance à penser que l on avait l information dès le début or ça très sincèrement, je pense que ce n est pas le cas, je pense que c est faux. Après on peut dire que c est arrivé à un moment où l on aurait plu aller plus vite, en tous les cas ce n est pas quelque chose qui était connu dès le début. Après on attend de nouveaux traitements pour le diabète de type 2. Comment ça se passe pour développer un nouveau traitement il y a plusieurs phases et en particulier une phase qui est réalisée chez l animal. Cette phase est censée démontrer l innocuité d un traitement à une dose très élevée au moins dans deux espèces très différentes en général on a des rongeurs, et des singes c est un moyen d avoir déjà une idée de la sécurité. Ensuite, avant que le traitement ne soit commercialisé, on a trois phases de développement des traitements qui sont très codifiées. Dans la phase 1 on teste ces traitements chez des sujets sains volontaires qui sont payés pour cela. On leur administre d abord des doses ponctuelles à des doses supérieures à celles qui seront administrées pendant