LA TUBERCULOSE PANCRÉATIQUE: A PROPOS DE 5 CAS. * Service de Radiologie centrale, **Clinique chirurgicale A. CHU Ibn Sina, Rabat, Maroc

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1 LA TUBERCULOSE PANCRÉATIQUE: A PROPOS DE 5 CAS. I Nassar*, H Malajati*, l R Mohcine**, h A Belkouchi**, lk h L Hammani*, A Ajana, F Imani *. * Service de Radiologie centrale, **Clinique chirurgicale A. CHU Ibn Sina, Rabat, Maroc

2 INTRODUCTION y La tuberculose du pancréas est une entité rarissime de diagnostic difficile (2,1% et 4,7%) y Par sa présentation clinique et radiologique, elle peut être confondue avec une tumeur du pancréas et conduire alors à un geste chirurgical inutile et potentiellement morbide. y Nous rapportons l aspect tomodensitométrique de 5 cas de tuberculose pancréatique, qui ont posé un problème de diagnostic différentiel avec l adénocarcinome du pancréas.

3 Matériels et méthodes y Etude rétrospective sur 5 cas de tuberculose pancréatique colligés dans notre service entre 2000 et y Nos patients ont bénéficié d une TDM multibarettes (Siemens SOMATOM Definition) avant et après injection de produit de contraste au temps portal.

4 RESULTATS Observation 1 Observation 2 Observation 3 Observation 4 Observation 5 Age sexe Féminin Féminin Féminin Féminin Masculin douleurs épigastriques persistantes douleurs épigastriques persistantes Ictère choléstatique Ictère choléstatique Ictère choléstatique TDM abdominale C-/ C+ TDM abdominale C-/ C+ TDM abdominale C-/ C+ TDM abdominale C-/ C+ TDM abdominale C-/ C+ isthme isthme tête Tête+ isthme tête Aspect scannographique Lésion hypodense rehaussée en périphérie Lésion hypodense faiblement rehaussée Lésion hétérogène légèrement rehaussée Lésion isodense faiblement réhaussée Lésion isodense légèrement rehaussée Moyen confirmation De diagnostic Echoendoscopie+ biopsie Biopsie scannoguidée DPC Laparotomie exploratrice DPC Clinique Moyens d exploration Siège par rapport au pancréas de

5 RESULTATS A B Observation 1: TDM abdominale sans injection (A): lésion hypodense de l isthme pancréatique. Après injection de l iode (B): rehaussement périphérique

6 RESULTATS A B Observation 2: TDM abdominale sans injection (A): lésion légèrement hypodense de l isthme pancréatique. Après injection de l iode (B): rehaussement peripherique avec présence des cloisons.

7 RESULTATS A B Observation 3: TDM abdominale sans injection (A): lésion isodense de la tête du pancréas. Après injection de l iode (B): rehaussement hétérogène avec présence des zones de nécrose+ dilatation des VBIH et VBP. Axe vasculaire mésentérique perméable.

8 RESULTATS A B Observation 4: TDM abdominale sans injection (A): lésion tissulaire isodense céphaloisthmique. Après injection de l iode (B): discret rehaussement lésionnelle + contact intime avec le tronc cœliaque qui reste perméable+ dilatation des VBIH et VBP.

9 RESULTATS A C B D Observation 5: TDM abdominale sans injection (A) : Lésion isodense de de la tête du pancréas, après injection de l iode(b): réhaussement hétérogène, avec présence des zones centrales hypodenses faiblement réhaussés + discrète dilatation des VBIH (C) et du wirsung (D).

10 DISCUSSION y La tuberculose abdominale n est pas rare, 12 % des patients ayant une tuberculose ont une atteinte abdominale isolée ou associée à une autre localisation (respiratoire). y Elle affecte souvent le péritoine, la région iléo-cecale, le foie, la rate ou les ganglions mésentériques. y l infection du pancréas par Mycobacterium tuberculosis est très rare dû à l'effet antibactérien des enzymes pancréatiques. Sa fréquence a été évaluée par deux séries autopsiques à 2,1% et 4,7% des cas de décès par miliaire tuberculeuse.

11 DISCUSSION L affection survient surtout chez la femme (comme dans notre série), avec une moyenne d âge de 38 ans y La pathogénie est mal élucidée. Elle résulterait de la diffusion de bacilles par voie hématogène ou lymphatique à partir : d un foyer occulte (le plus souvent pulmonaire) ou d un foyer latent réactivé à la faveur d une immunodépression (VIH, chimiothérapie, immunosuppression après transplantation)

12 DISCUSSION y Le tableau clinique inaugural n est pas spécifique : anorexie, amaigrissement, douleurs abdominales, fièvre rarement masse abdominale et ictère obstructif y La biologie apporte peu diagnostique. et plus d éléments contributifs au y Localisation: Tête (72,7%), comme pour nos patients, suivi par la queue(18,2%) et le corps(9,1%). (2 cas de localisation isthmique dans notre série).

13 DISCUSSION Echographie Met en évidence une masse pancréatique solide ou kystique, d échostructure hypoéchogène hétérogène, bien limitée, comportant souvent des zones de nécrose et pouvant contenir des calcifications. TDM La TP se manifeste par une masse hypodense, hétérogène, généralement tissulaire (3 cas dans notre série), parfois kystique rehaussée en périphérie après injection du produit de contraste (2 cas dans notre série)

14 DISCUSSION TDM Cette masse comprime souvent la VBP et peut rarement envahir la VCI évoquant à défaut un cancer du pancréas. Elle peut s accompagner d ADP péri-pancréatiques parfois volumineuses, hypodenses, rehaussées en cocarde qui sont très évocatrices. La TDM est plus sensible que l échographie pour mettre en évidence des calcifications intralésionelles qui constituent un élément d orientation important pour le diagnostic

15 DISCUSSION IRM y La lésion paraît en hyposignal hétérogène T1 avec suppression de graisse, et en signal hétérogène en T2 comportant des radicaux libres qui apparaissent en hyposignal, et des zones de nécrose liquéfiée qui sont en hypersignal. y Le rehaussement lésionnel après injection du produit de hétérogène. contraste paramagnétique est

16 DISCUSSION PONCTION PERCUTANEE La ponction à l aiguille fine guidée par l imagerie est utile au diagnostique et présente peu de risques. Réalisée sous contrôle du scanner ou de l échographie, elle permet de retrouver le bacille acido-alcoolo-résistant à l examen direct ou sur les cultures.

17 DISCUSSION PONCTION PERCUTANEE Lorsqu elle confirme le diagnostic, permet d éviter l intervention chirurgicale et de commencer le traitement spécifique C est une modalité diagnostic pertinente devant une masse du pancréas chez le sujet jeune en zone d endémie ou chez le sujet immunodéprimé chez qui l étiologie tuberculeuse devrait être envisagée de principe

18 DISCUSSION Histologie: La biopsie de la lésion révèle des granulomes avec caséification dans plus de 60% des cas. Le Le diagnostic différentiel: se pose avec une tumeur du pancréas, un lymphome, des métastases ganglionnaires rétro péritonéales ou un abcès pancréatique compliquant une pancréatite.

19 DISCUSSION Traitement ¾ Médical par les anti-bacillaires. Il constitue aussi bien un test diagnostique que thérapeutique. ¾ Chirurgical dans 3 situations : Devant un syndrome tumoral, après échec des ponctions percutanées Devant un tableau radio-clinique de suppuration profonde pancréatique d allure primitive. la chirurgie intervient pour le drainage de l abcès et asseoir le diagnostic de tuberculose Lors des complications évolutives: fistules, perforations, hémorragies, compressions biliaires ou portales.

20 DISCUSSION Surveillance Il est recommandé un examen général et un contrôle pondéral régulier ainsi qu une surveillance radiologique (scanner ou au moins échographie) Evolution est favorable dans la majorité des cas (90 %) avec disparition des symptômes et des images radiologiques en fin de traitement. La récidive est exceptionnelle. Pronostic dépend de la précocité du diagnostic. De rares cas de décès ont été rapportés dans la littérature lors de diagnostique tardif.

21 CONCLUSION y La tuberculose du pancréas est un important diagnostic différentiel du cancer et des tumeurs kystiques mais aussi des pseudokystes du pancréas. y Elle devrait être suspectée devant une masse hypodense du pancréas chez le sujet jeune et chez l immunodéprimé, à fortiori en zone d endémie.

22 CONCLUSION Feng Xia et al. ont résumé les caractéristiques de la tuberculose pancréatique comme suit:(8) 1.survient surtout chez les jeunes, particulièrement les femmes; 2.ont des antécédents de tuberculose, ou qui proviennent de la zone endémique de tuberculose active; 3.présentent souvent des douleurs épigastriques, fièvre et perte de poids; 4.l'échographie et le scanner montrent masse pancréatique et des nodules péripancréatiques, certaines avec calcification focale

23 BIBLIOGRAPHIE 1. De Backer A. I, Mortelé K. J, Bomans P, De Keulenaer B. L, Vanschoubroeck I. J, Kockx M. M. Tuberculosis of the Pancreas: MRI Features. AJR 2005 ; DEMIR K, KAYMAKKOGLU S, BERISIK F et al Solitary pancreatic tuberculosis in immunocompetent patients mimicking pancreatic carcinoma J- Gastroenterol Hepatol (2001) 16, D K Singh, A Haider, M Tatke, P Kumar, P K Mishra. Primary Pancreatic Tuberculosis Masquerading as a Pancreatic Tumor Leading to Whipple s Pancreaticoduodenectomy. A Case Report and Review of the Literature. J Pancreas (Online) 2009 Jul 6; 10(4): BARABOUTIS I, SKOUTELIS A A Isolated tuberculosis of the pancreas JDP; J Pancréas (online) 2004.J(3) : Benkabbou. A, El Malki H O, Mohsine.R, Ifrine L, Belkouchi. A. TUBERCULOSE ISOLÉE DU PANCRÉAS ET DES GANGLIONS PÉRIPANCRÉATIQUES : CHALLENGE DIAGNOSTIQUE. La tunisie Medicale ; Vol 87 ( n 01 ) : FRANCO-PEREDES C, LEONARD M JURADO,BLUMERG HM, SMITH RM Tuberculosis of the pancreas: report of two cases and review of the literature. Am J Med Sci 2002, 323; PRAMESH CS, HEWOR AA,SHUKLA PJ, JAGANATH PM, DESOUZA LJPancreatic tuberculosis. Trop Gastrointerol 2002 ; 23 : S Khaniya, R Koirala, V C Shakya, S Adhikary, R Regmi, S R Pandey, C S Agrawal. Isolated pancreatic tuberculosis mimicking as carcinoma: a case report and review of the literature. Cases Journal : Sung Bum Cho, Pancreatic Tuberculosis Presenting with Pancreatic Cystic Tumor: A Case Report and Review of the Literature Korean J Gastroenterol 2009;53: XIA, F POON RTP,WANG SG,BIE P,HUANGXQ.DUANG JH. Tuberculosis of the pancreas and peripancreatic lymph nodes in immunocompetent patient experience from china. World J Gastroenterol 2003, (6)