ÉPISIOTOMIE ET ACCOUCHEMENT VAGINAL

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Danièle Gobeil
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1 ÉPISIOTOMIE ET ACCOUCHEMENT VAGINAL QUESTION : Quelle est la place de l'épisiotomie dans l'accouchement vaginal? AUTEURE Dallel Yahia Chérif (février 2009) P I C O Patiente en accouchement vaginal. Épisiotomie. Épisiotomie restrictive. Diminution des traumatismes vaginaux et périnéaux, de la dyspareunie, de l'incontinence urinaire et de la douleur. CONTEXTE Je me suis toujours posée la question et mon stage en obstétrique l'a ravivée. RECHERCHE Cochrane: revue (2009) Dynamed: Tripdatabase: revue et 1 étude étude, 1 revue systématique Pub med: 1 étude publiée en 2009 RÉSULTATS 1) Guillermo Carroli, Luciano Mignini. Centro Rosarino de Estudios Perinatales, Rosario, Argentina. Episiotomy for vaginal birth. Cochrane Database of Systematic Reviews 2009, Issue 1 Revue des études randomisées, un groupe recevant l'épisiotomie systématiquement (médiane ou médio latérale) et l'autre de façon restrictive. 8 études (5541 femmes). Résultats : Dans le groupe d'épisiotomie, 75.15% (soit 2035/2708) des femmes ont eu l'épisiotomie tandis que dans le groupe d'épisiotomie restrictive 28.40% (soit 776/ 2733) l'ont eue (RR 0.38, 95% mais avec I 2 = 97%). Les RR sont similaires pour les deux types d épisiotomie mais à chaque fois avec une grande hétérogénéité.

2 Épisiotomie restrictive comparée à l'épisiotomie de routine: Moins de traumatismes périnéaux sévères: RR 0.67, 95% IC (N.B. 2 études avec épisiotomie médiane 0.74, 95% CI NS mais avec épisiotomie médio latérale RR 0.55, 95% IC et résultat non-significatif si on analyse de façon séparée les primipares RR 0.53, 95% ou les multipares RR0.71, 95% IC ) Moins de traumatismes périnéaux postérieurs: RR 0.88, 95% IC (statistiquement significatif pour les 2 types d épisiotomie : médiane RR 0.92, 95% IC ; médio latéral RR 0.85, 95% IC et reste significatif si on analyse les primipares seulement RR 0.86, 95% IC ou les multipares RR 0.91, 95% IC ) Moins de nécessité de sutures (toutes les études avec médio latérale): RR 0.71, 95% CI (analyse des primipares RR 0.73,95% IC ; multipares RR % IC ) Moins de complications de cicatrisation à 7 jours (1 seul RCT) : RR 0.69, 95% CI Moins de douleur au périnée au congé (1 seul RCT) RR 0.72, 95% CI MAIS Plus de traumatisme périnéal antérieur : RR1.84, 95% CI (médiane RR 2.00, 95% IC ; Médiolatérale RR 1.80, 95% IC ; analyse des primipares RR 1.52, 95% IC ; analyse des multipares RR 1.61, 95% IC ) ET aucune différence : Dyspareunie à 3 mois (1 seul RCT) RR 1.02, 95% CI Incontinence urinaire RR % CI (résultats similaires pour les 2 types d épisiotomie: médiane RR %IC ; médiolatérale RR 1.00, 95% IC ). Douleur modérée à sévère à 3 jours (1 seul RCT) RR 0.71, 95% IC , Douleur au périnée à 10 jours (1 seul RCT) RR 1.00, 95% IC , Douleur au périnée à 3 mois (1 seul RCT) RR % IC , Infection du périnée RR 1.02, 95% IC Score d apgar inférieur à 7 à 1 minute RR 1.04, 95% IC

3 Lorsqu on compare l'épisiotomie restrictive à l épisiotomie de routine, que la comparaison se fasse avec une épisiotomie médiane ou médiolatérale, les résultats sont similaires. Toutefois aucune donnée ne permet de savoir quel type d épisiotomie est le plus sécuritaire. Les études comparant les deux types d épisiotomie sont de trop faible qualité. 2) DYNAMED L épisiotomie de routine n est pas recommandée. Revue systématique des essais cliniques et des cohortes prospectives comparant l épisiotomie de routine à l épisiotomie restrictive : l épisiotomie de routine n améliore pas les issues maternelles immédiates comme la sévérité de la lacération périnéale, la douleur ou le besoin d analgésiques; données à long terme insuffisantes pour déterminer le risque d incontinence ou de problèmes du plancher pelvien mais pas de bénéfices apparents dans les études disponibles; l épisiotomie est associée à une augmentation de la douleur lors de relations sexuelles; Référence : JAMA 2005 May 4; 293(17) :214, commentaires dans Am Fam Physician 2005 Nov1; 72(9) :1881. L épisiotomie médiane de routine peut augmenter le risque de déchirure du 3 ième degré comparativement à une épisiotomie sélective chez la primipare (preuves de niveau 2 car étude non randomisée) basée sur des études randomisées mais non à l aveugle; 446 nullipares accouchant après 28 semaines de gestation randomisées en 2 groupes : épisiotomie médiane de routine VS sélective; épisotomie sélective réalisée dans les cas de lacérations imminentes, détresse fœtale ou accouchement avec forceps; l épisiotomie de routine vs. l épisiotomie sélective : lacérations du 3 ième degré 9.9% vs 4.5% (p = 0.03, NNH 19) lacérations périuréthrales 2.7% vs. 11.3% (p < 0.001, NNT 12) lacérations vaginales superficielles 2.2% vs. 10.4% (p < 0.001, NNT13) Référence Am J Obstet Gynecol 2008 Mar; 198(3): 285 e1 (voir ci-bas) Et beaucoup de références sur les effets néfastes de l'épisiotomie mais pas en comparaison entre une utilisation restrictive ou de routine. Trip Database: 3) Rodriguez A, Arena EA, Osario AL, Mendez O, Zuleta JJ. Selective vs routine episiotomy for the prevention of third- or fourth-degree nulliparous women. AM J Obstet Gynecol Mar;198(3) :285.el-4. Epub 2008 Jan25 Voir résumé de Dynamed ci-haut 4) Viswanathan M, Hartmann K, Palmieri R, Lux L, Swinson T Lohr K N Gartlener G, Thorp J Jr. The use of episiotomy in obstetrical care : a systematic review. Health Technology Assessment (HTA) Database :102

4 Recherche dans Medline, Cochrane, CINAHL. Anglais seulement. Résultat : 30 essais randomisés contrôlés et 15 cohortes prospectives. 7 RCT (n=4991) pour la question qui m intéresse. On discute aussi dans cette revue de type d épisiotomie (1 RCT (n=407)), de méthode de réparation (17 RCT), d incontinence (3 RCT et 12 cohortes) et de dysfonctionnement sexuel (5 cohortes). Épisiotomie de routine comparativement à épisiotomie sélective : L utilisation de l épisiotomie variait de % dans le groupe d utilisation sélective et de 44.9%-83% dans le groupe de routine. Les patientes du groupe sélectif ont eu des traumatismes du périnée postérieur qui étaient moins sévères, plus de traumas du perinée antérieur mais pas plus sévère, moins de sutures et plus de probabilité d avoir un périnée intact que dans le groupe d utilisation de routine. Moins de douleur à court terme dans le groupe restrictif et des rapports sexuels plus précoces que dans le groupe de routine. 5) Moini A, Yari RE, Eslami B. Episiotomy and third- and fourth-degree perineal tears in primiparous Iranian women. Int J Gynaecol Obstet 2009 Jan 19. Étude randomisée contrôlée. femmes recrutées du mois d'avril 2007 au mois d'avril femmes à terme (grossesse non-gémellaire). 2 groupes : épisiotomie et pas d épisiotomie. Aucune donnée numérique sur le nombre d épisiotomie actuellement faite dans chaque groupe mais le risque d avoir une épisiotomie dans le groupe épisiotomie OR 6.75 (IC ). Exclusion : présentation non-céphalique et macrosomie Le taux de déchirures sévères était plus élevé dans le groupe avec épisiotomie que dans le groupe sans épisiotomie (l épisiotomie était considérée d emblée comme une déchirure de 2 ième degré). Déchirure du 3 ième ou 4 ième degré : 18 cas (13.14%) vs 3 cas (2 %), p= Apgar à 1 minute supérieur dans le groupe sans épisiotomie (apgar <7 2.19% vs 0.68%) mais pas de différence significative à 5 minutes. Complications à court terme (routine vs sélective): Douleur (100% vs 14.18%) Inflammation (34.31% vs 4.11%) Œdème (32.12% vs 4.79%) Complications à long terme : Douleur périnéale (88.32% vs 19.86%) Dyspareunie (90.51% vs 14.38%) Incontinence (13.14% vs 0.68%)

5 CONCLUSION Des revues et des études récentes démontrent que le sujet suscite de nombreuses interrogations. Personnellement, ces lectures m ont convaincue d opter pour l épisiotomie sélective dans ma pratique.

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