Conflits d intérêts J ai été sollicité en temps qu orateur et invité à des congrès par : Sanofi-Aventis, Novo Nordisk, Lilly, Servier, Merck Shape et

Transcription

1 L insulinothérapie instituée par le médecin généraliste Dr Jean-Philippe Le Berre Hôpital Desgenettes, Lyon Rencontre des Jeudis de l Europe, le 24 mai 2012

2 Conflits d intérêts J ai été sollicité en temps qu orateur et invité à des congrès par : Sanofi-Aventis, Novo Nordisk, Lilly, Servier, Merck Shape et Dohme, Lifescan. Je n appartiens à aucun «board» et je n ai aucune action dans l industrie pharmaceutique.

3 Etat des lieux

4 Augmentation de la prévalence Livre blanc du diabète , En 2010: 2,9 millions de diabétiques

5 Disparités régionales

6 Meilleure prise en charge et intensification des traitements

7 Initiation tardive de l insuline

8 Des progrès à accomplir

9 Coût du diabète en France 14 milliards d euros soit 10% des dépenses de santé dont 40% pour la seule hospitalisation (5,6 Mds) 3,4 milliards pour les médicaments 1 milliard: soins infirmiers 45,40 euros par semaine et par DT2 coût de l IDE pour l injection Le Livre Blanc du diabète 2012 B.Charbonnel et al.diabetes and Métabolism 38 (2012)

10 Un aperçu des pratiques et 58 combinaisons de traitement dans le type 2! B.Charbonnel et al. Diabetes and Métabolism 2012 ;38 ( ).

11 Le diabète = médecin généraliste

12 Une maladie évolutive

13 Une intensification nécessaire

14 Etape par étape % 6,5 % 7 %

15 Corrélation HbA1c et complications

16 Principales complications

17 Un bénéfice à long terme «mémoire glycémique»

18

19

20

21

22

23 Cas clinique

24

25

26

27 Evolution du poids et de l HbA1c

28

29 Que disent les recommandations?

30 Que disent les recommandations? Quelles recommandations? 2006

31 Problème des recommandations Recommandations HAS 2006 retirées: le 2 mai 2011 suite à une décision du Conseil d Etat car absence de 4 déclarations publiques d intérêts depuis apparition du GLP-1, des idpp-4 retrait en France des glitazones

32 Problème des recommandations Nouveau groupe d étude HAS : 16 personnes dont : 3 médecins généralistes 3 endocrinologues 2 représentants d associations de patients conclusions en février 2012

33 Alors que faire? Anciennes recommandations HAS 2006

34 Trithérapie par ADO Metformine + sulfamide + iddp-4 seule la sitagliptine (Januvia Xelevia ) à l AMM et RSS en triple association bonne tolérance pas de prise de poids 1 prise par jour 44 (1 boite) (metformine 10 /mois et sulfamide 20 /mois)

35 Où bien GLP-1? Metformine + sulfamide + exenatide (Byetta ) efficacité durabilité perte de poids ,04 / mois mais mauvaise tolérance digestive et 2 injections / j Metformine + liraglutide (Victoza ) +/- sulfamide 109,76 / mois efficacité variable durabilité? bonne tolérance 1 injection / j

36 Nouvelles pratiques professionnelles? En cas d échec de multithérapie orale: si IMC 35 et HbA1c 8,5 % plutôt GLP-1 si IMC < 35 et HbA1c > 8,5 % insuline réévaluer le traitement pour limiter l inertie thérapeutique B.Guerci et al. Diabete de type 2 après échec de multithérapie orale: critères personnalisés pour l intensification du traitement. Médecine des maladies métabolique 2011;

37 Recommandations du NICE utilisation du GLP-1 si: IMC 35 IMC 35 mais risque professionnel d utilisation de l insuline réevaluation du traitement à 6 mois: si HbA1c < 1 % et perte de poids > 3 % du poids corporel initial poursuite du GLP-1 National Institute for Health and Clinical Excellence, NICE, guidline 2010.

38

39 Rapport bénéfice-risque?

40 Quels objectifs cibler?

41 Le concept de la titration de la basale des excursions glycémiques post prandiales non modifié Cusi & Cunningham. Diabetes Care 1995;18: Glycémies (g/l) Echec ADO Insuline basale ± ADO Insuline basale Nadir glycémique heures Heures

42 Quelle insuline choisir? Insuline NPH Umuline NPH Kwikpen Lilly 38,19 (5 stylos) Insulatard flexpen Novo Nordisk 39,25 (5 stylos) Insuman Basal optiset Sanofi-Aventis (5 stylos) mais courte durée d action variabilité intra individuelle risque plus élevé d hypoglycémie

43 Quelle insuline choisir? Analogue lent : Detemir (Levemir ) 66,85 (5 stylos) durée d action dose dépendante 1 et souvent 2 injections /j GIR (mg/kg/min) 2,0 1,5 1,0 0,5 0 durée d action 0,2 U/kg : 12 heures 0,4 U/kg : 20 heures insuline detemir 0,2 U/kg insuline detemir 0,4 U/kg insuline NPH 0,3 UI/kg

44 Quelle insuline choisir? Analogue lent : Glargine (Lantus ) 1 injection /j plus longue durée d action moins de variabilité et moindre risque d hypoglycémie 67,41 (5 stylos)

45

46 Dose initiale faible: 10 à 12 UI Objectif: glycémie à jeun entre 0,8 et 1,20 g/l Augmenter la dose de + 2 UI tous les 2 ou 3 jours ( tous les 2 jours avec NPH et détémir, tous les 3 jours avec glargine) Dose habituelle > 40 UI (en pratique > 0,3 UI/kg) Conservation de la metformine: toujours, si possible

47 En association avec l insuline: seules metformine + sulfamide ont l AMM et le remboursement iddp- 4 et GLP-1 ont l AMM mais PAS le remboursement En pratique, l arrêt du sulfamide limite le risque d hypoglycémie sévère Autosurveillance glycémique: 2 ASG / j ; dans tous les cas le matin au réveil et le soir si sulfamides associés

48 Infirmière? rôle dans l éducation aux injections variation des sites vérifier auto surveillance glycémique adaptation des doses utile, mais pour une courte durée

49 Auto surveillance glycémique 1 lecteur tous les 4 ans 1 auto piqueur par an 200 électrodes par an si DT2 sous ADO (JO du 27 février 2011) Électrodes illimitées si DT2 insulinotraités Si insuline lente: 1 à 2 contrôles par jour

50 Carnet de glycémie Simple et pratique et si souvent oublié! À défaut le Lecteur de glycémie et si souvent oublié! Téléchargement des données utilité? surtout chronophage

51 Risque d hypoglycémie sous insuline?

52 Prise de poids?

53 Diététique et mode de vie Correction des principales erreurs alimentaires réduction des lipides réduction sucres simples et alcool Alimentation modérément hypocalorique amaigrissement de 10% du poids corporel: effet glycémique significatif Activité physique réaliste selon le mode de vie ½ h d activité plus intensive par jour

54 application des règles hygiéno-diététiques

55 Suivi habituel FO ou rétinographie tous les 2 ans si bien contrôlés (HbA1c et TA) et sous ADO tous les ans (recommandations HAS 2010) ECG annuel HbA1c : tous les 3 mois Bilan lipidique: 1 fois par an Créatinine et microalbuminurie : 1 fois par an Examen dentaire annuel Suivi podologie: RSS si grade 2 ou 3 (monofilament) Guide ALD 8- Diabète de type 2, HAS 2007

56 Cas du sujet âgé (>75 ans) Patients âgés diabétiques «en bonne santé» GAJ: 0,9 1,26 g/l HbA1c : 6,5 % 7,5 % Patients âgés diabétiques «fragiles» GAJ : 1,26-1,60 g/l HbA1c : 7,5 % - 8,5% Recommandations groupe de travail Alfédiam-SFGG 2008

57 Femme enceinte Objectifs: GAJ < 0,95 g/l GPP < 1,20 g/l Insulines possibles: Glargine, Détémir Lispro (Humalog ), asparte (Novorapid ) Premix Mais surtout Diététique +++

58 Glucagon injectable Glucagen kit Indication: traitement des hypoglycémies sévères qui peuvent survenir chez les diabétiques insulinotraités.

59 Glucagon injectable Durée de conservation avant reconstitution : 3 ans si conservé au réfrigérateur (entre 2 C et 8 C). à température ambiante (25 C) pendant 18 mois si la date limite de conservation n'est pas dépassée boites en 2005 En pratique si traitement avec insuline rapide

60 Conclusion

61 Le passage à l insuline? 82 % des patients suivis par le Généraliste! donc c est à VOUS d instaurer l insuline! Et le spécialiste? : JAMAIS sauf si difficultés rencontrées > 1 injection d insuline

62 Contact?