DEMANDE DE SUBVENTION pour le FINANCEMENT d une ACTION. Conception MHT

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1 DEMANDE DE SUBVENTION pour le FINANCEMENT d une ACTION Conception MHT

2 2 Le dossier de demande de subvention Ce dossier doit être utilisé par toute association sollicitant une subvention. Il concerne le financement d actions spécifiques qui relèvent de l intérêt général. Ce dossier a été établi conformément aux règles nationales et communautaires applicables aux financements publics. Il comporte plusieurs feuillets : Présentation de l association. Description de l action projetée. Budget prévisionnel de l action Achats Budget prévisionnel de l action Le total des charges doit être égal au total des produits Année ou Exercice CHARGES Montant (2) PRODUITS Montant (2) prestations de service (traiteur ) achats matières et fournitures (boissons ) autres fournitures 61 - Services extérieurs locations (sono ) Entretien et réparation assurance documentation 62 - Autres services extérieurs rémunérations intermédiaires et honoraires (orchestre ) publicité, publication déplacements, missions services bancaires, autres RESSOURCES DIRECTES 70 - Vente de produits finis, de marchandises, prestations de service 74 - Subventions d'exploitation (3) Etat Région(s) Département(s) Intercommunalité(s) (4) Commune(s) 63 - Impôts et taxes Organismes sociaux impôts et taxes sur rémunération autres impôts et taxes 64 - Charges de personnel Rémunérations des personnels charges sociales autres charges de personnel 65 - Autres charges de gestion courante Fonds européens L'agence de services et de paiement autres établissements publics aides privées 75 - Autres produits de gestion courante 66 - Charges financières cotisations, dons manuels ou legs 67 - Charges exceptionnelles 76 - Produits financiers 68 - Dotation aux amortissements charges fixes de fonctionnement frais financiers autres 78 - Reprises sur amortissements et provisions TOTAL DES CHARGES (5) TOTAL DES PRODUITS (5) 86 - Emplois des contributions volontaires en nature secours en nature mise à disposition gratuite de biens et prestations personnel bénévole CHARGES DIRECTES CHARGES INDIRECTES C O N T R I B U T I O N S V O L O N T A I R E S (6) TOTAL 87 - Contributions volontaires en nature Bénévolat Prestations en nature Dons en nature TOTAL La subvention de représente % du total des produits. (montant demandé/total des produit x 100) 11

3 Budget prévisionnel de l action Ce budget doit être établi en prenant compte l ensemble des coûts directs et indirects et l ensemble des ressources affectées à l action. Nature et objet des postes de dépenses les plus significatifs (honoraires de prestataires, déplacements, salaires, etc ) : Présentation de l association Identification Nom : Sigle : Objet : Est-il prévu une participation financière des bénéficiaires (ou du public visé) de l action : Pratiques tarifaires appliquées à l action (gratuité, tarifs modulés, barème, prix unique, etc ) : Adresse du siège social : Code postal : Commune : Téléphone : Courriel : Règles de répartition des charges indirectes affectées à l action subventionnée (exemple part ou pourcentage des loyers, salaires, etc ) Site internet : Adresse de correspondance si différente du siège social : Quelles sont les contributions volontaires en nature affectées à la réalisation du projet ou de l action subventionné? Autres observations sur le budget prévisionnel de l opération : Identification du représentant légal (président(e)) Nom prénom : adresse : Téléphone : 10 3

4 Pour un renouvellement, ne compléter que les informations nouvelles ou mises à jour Renseignements administratifs et juridiques Numéro Siret : Numéro RNA : (à défaut le numéro de récépissé en Préfecture) Description de l action (suite) Remplir une fiche par action Date de mise en oeuvre prévue (début) : Date de publication de la création au Journal Officiel : Votre association dispose-t-elle d agrément(s) administratif(s)? non oui Durée prévue (nombre de mois ou d année) : Type d agrément Attribué par En date du Si oui, merci de préciser Méthode d évaluation et indicateurs choisis au regard des objectifs ci-dessus : Votre association est-elle reconnue d utilité publique? non oui Votre association dispose-t-elle d un commissaire aux comptes? non oui Renseignements concernant les ressources humaines Nombre total d adhérents : Information complémentaire éventuelle : Nombre d adhérents domiciliés dans la commune : Moyens humains de l association Nombre de bénévoles : Nombre de salariés : 4 9

5 Description de l action (suite) Remplir une fiche par action Inscription dans le cadre d une politique publique (par exemple une mission de l État, une orientation régionale, etc ) : Déclaration sur l honneur Cette fiche doit être remplie pour toute demande quel que soit le montant de la subvention demandée. Si le signataire n est pas le représentant légal de l association, joindre le pouvoir lui permettant d engager celle-ci. Je soussigné(e) (Nom, prénom) Représentant(e) légal(e) de l association (Nom de l association) Certifie que l association est régulièrement déclarée, Public bénéficiaire (caractéristiques sociales, nombre, etc ) : Moyens mis en œuvre : Certifie que l association est en règle au regard de l ensemble des déclarations sociales et fiscales ainsi que des cotisations et paiements correspondants, Certifie exactes et sincères les informations du présent dossier, notamment la mention de l ensemble des demandes de subventions déposées auprès d autres financeurs publics ainsi que l approbation du budget par les instances statutaires, demande une subvention de :, précise que cette subvention, si elle est accordée, devra être versée au compte bancaire de l association : Zone géographique ou territoire de réalisation de l action (quartier, commune, etc ) Préciser le nom du territoire concerné : Nom du titulaire du compte : Banque Domiciliation Code banque Code guichet N de compte Clé RIB Fait, le à signature 8 5

6 Attestation Par application du règlement (CE) n de la Commission du 15 décembre 2006, concernant l application des articles 87 et 88 du traité aux aides de minimis. Je soussigné(e) (Nom, prénom) Représentant(e) légal(e) de l association (Nom de l association) Atteste que l association n a pas bénéficié d un montant total d aides publiques spécifiques supérieur à euros sur trois ans. Description de l action Remplir une fiche par action Personne responsable de l action Nom : Prénom : Fonction : Téléphone : Courriel : Fait, le à Nouvelle action Renouvellement d une action Présentation de l action : Intitulé : Objectif de l action : signature A quel(s) besoin(s) cela répond-il? Sont concernées les aides publiques de toute nature (subventions directes, mise à disposition de personnels ou de locaux, exonération de charges sociales ou fiscales) attribuées par l État, les collectivités territoriales, les établissements publics ou l Union européenne. Les aides dites de minimis dont le montant global par association est inférieur à un plafond de euros sur trois ans sont considérées comme n affectant pas les échanges entre États membres et/ou non susceptibles de fausser la concurrence. Qui a identifié ce besoin (l association, les usagers, etc )? Description de l action : 6 7

7 Données chiffrées de l action réalisée Règles de répartition des charges indirectes affectées à l action subventionnée (exemple part ou pourcentage des loyers, salaires, etc ) Expliquer et justifier les écarts significatifs éventuels entre le budget prévisionnel de l action et le budget final exécuté : Contributions volontaires en nature affectées à la réalisation du projet ou de l action subventionné (1) : Compte-rendu financier d une action Observations à formuler sur le compte-rendu financier de l opération subventionnée : Je soussigné(e) (Nom, prénom) Représentant(e) légal(e) de l association (Nom de l association) certifie exactes les informations du présent compte-rendu. Fait, le à signature (1) Les contributions volontaires correspondent au bénévolat, mises à disposition gratuites de personnes, matériel, véhicules Ce complément de dossier est à retourner dans les 6 mois suivant la fin de l exercice au cours duquel la subvention a été obtenue. Conception MHT

8 Bilan qualitatif de l action réalisée Décrire précisément la mise en œuvre de l action : Quel a été le nombre approximatif de personnes bénéficiaires (par type de publics)? Quels ont été les dates et lieu(x) de réalisation de votre action? Les objectifs de l action ont-ils été atteints au regard des indicateurs utilisés? 2 Compte rendu financier de l action : tableau de synthèse 60 - Achats Année ou Exercice CHARGES Prévu Réalisé % PRODUITS Prévu Réalisé % prestations de service (traiteur ) achats matières et fournitures (boissons ) autres fournitures 61 - Services extérieurs locations (sono ) Entretien et réparation assurance documentation divers 62 - Autres services extérieurs rémunérations intermédiaires et honoraires (orchestre ) publicité, publication déplacements, missions services bancaires, autres RESSOURCES DIRECTES 70 - Vente de produits finis, de marchandises, prestations de service 74 - Subventions d'exploitation (3) Etat Région(s) Département(s) Intercommunalité(s) (4) Commune(s) 63 - Impôts et taxes Organismes sociaux impôts et taxes sur rémunération autres impôts et taxes Fonds européens 64 - Charges de personnel Rémunérations des personnels L'agence de services et de paiement charges sociales autres établissements publics autres charges de personnel 65 - Autres charges de gestion courante aides privées 75 - Autres produits de gestion courante 66 - Charges financières cotisations, dons manuels ou legs 67 - Charges exceptionnelles 76 - Produits financiers 68 - Dotation aux amortissements charges fixes de fonctionnement frais financiers autres 78 - Reprises sur amortissements et provisions TOTAL DES CHARGES (5) TOTAL DES PRODUITS (5) 86 - Emplois des contributions volontaires en nature secours en nature mise à disposition gratuite de biens et prestations personnel bénévole CHARGES DIRECTES CHARGES INDIRECTES AFFECTEES A L'ACTION C O N T R I B U T I O N S V O L O N T A I R E S (6) TOTAL 87 - Contributions volontaires en nature Bénévolat Prestations en nature Dons en nature TOTAL La subvention de représente % du total des produits. (montant attribué/total des produits) x