LA TOXEMIE GRAVIDIQUE

Transcription

1 LA TOXEMIE GRAVIDIQUE ELEMENTS DE DIAGNOSTIC Pr. Hédi H RézigaR Centre de maternité et de néonatologie de Tunis 03/05/2003 SOUSSE -JAMU

2 INTRODUCTION Grossesse à haut risque. Mortalité maternelle +++. Mortalité périnatale +++. Morbidité maternelle complications. Morbidité néonatale. 03/05/2003 SOUSSE -JAMU

3 DEFINITION Syndrome propre à la grossesse associant hypertension artérielle rielle et/ou protéinurie survenant généralement g chez la primipare sans antécédents vasculorénaux au troisième trimestre et disparaît t habituellement dans les 6 mois suivant la grossesse. 03/05/2003 SOUSSE -JAMU

4 EPIDEMIOLOGIE Fréquence : 5 à 10 % des femmes enceintes. Mortalité maternelle :2ème cause en Tunisie (environ 30 % ). Morbidité maternelle : 1ère 1 cause. Prématurit maturité induite : 1ère 1 cause. - Mortalité périnatale. - Morbidité néonatale. 03/05/2003 SOUSSE -JAMU

5 EPIDEMIOLOGIE (femmes à risque) Les nullipares + primipares. ATCD de toxémie gravidique : RR x 10. Grossesse môlaire 1ier +2éme trimestre. Obésit sité. Hydramnios, grossesses multiples, anasarques HU exéssive. Changement de partenaire ou IAD. 03/05/2003 SOUSSE -JAMU

6 EPIDEMIOLOGIE HTAG (%) Pop témoin t (%) P ATCD (F) d HTAd < ATCD (P) d HTAd Tabagisme Cholestérol >2.6 g Diabète hyper uricémie Obésit sité < < < (LARGET Paris 1992 (442 HTAG)) 03/05/2003 SOUSSE -JAMU

7 PHYSIOLOGIE Volémie Hématocrite Invasion trophoblastique Doppler (A utérines) PGE2 (vasodilatation) TXA2 TXA2/PGE2 Etat réfractaire r à l action de vasopressines Grossesse Nle 1.25l-- -->2l 40%-- -->34% Bonne, avec disparition de la couche musculaire des artères res spiralées pas de notch et résistances normales (5x) + HTAG Mauvaise, pas de modifications anatomiques des artères res spiralées Notch et résistances r élevéeses 03/05/2003 SOUSSE -JAMU Ischémie placentaire et lésions endothéliales

8 DOPPLER DES ARTERES UTERINES : NOTCH 03/05/2003 SOUSSE -JAMU

9 CLASSIFICATION (ACGO) TYPE I : Toxémie gravidique pure (français) ais) habituellement primipare au-del delà de la 20ème SA et disparaît t souvent dans les 6mois suivant l accouchement. l TYPE II : HTA chronique: HTA avant la grossesse quelque soit la cause,elle survient habituellement avant la 20ème SA,la récidive r est presque la règle;en r absence de protéinurie,le pronostic est plus favorable que dans le type I. TYPE III : Toxémie gravidique surajoutée: le risque est nettement accru.il s agit s d une d toxémie gravidique de type II sur laquelle vient se greffer une protéinurie au cours du 3éme 3 trimestre. TYPE IV : ou HTA isolée e de la grossesse : l HTA l apparaît t au cours de chaque grossesse pour disparaître au cours des périodes p inter gestationnelles. 03/05/2003 SOUSSE -JAMU

10 CLASSIFICATION (UZAN 1994) Avant la Gsse Pendant la Gsse Protéinurie <0.3g/l/24h Protéinurie >ou=0.3g/l/24h PA normale PA normale Gsse Nle Néphropathie gravidique pure HTA HTA gravidique Pré éclampsie (PE) HTA chronique (HTAC) PA normale HTAC Gsse Nle HTAC Néphropathie gravidique pure HTAC avec PE surajoutée 03/05/2003 SOUSSE -JAMU

11 DIAGNOSTIC POSITIF INTERROGATOIRE ATCD non obstétricaux: tricaux: -ATCD Fx : HTA,diabète,obésit sité. -ATCD Pl. : âges extrêmes(<16 />40 ans ),HTA,diabète, obésit sité,hta sous oestroprogestatifs. ATCD obstétricaux tricaux : -primiparité. -toxémie gravidique,éclampsie,,hrp. -grossesse multiples. -RCIU et MFIU. -diabète gestationnel. -infection urinaire pendant la grossesse 03/05/2003 SOUSSE -JAMU

12 DIAGNOSTIC POSITIF (triade clinique) PA systolique 140 mmhg et/ou PA diastolique 85 mmhg. Si PA antérieure est connue le diagnostic d HTA est fait si la PAD augmente de 15 mmhg et/ou la PAS augmente de 30 mmhg 03/05/2003 SOUSSE -JAMU

13 UNE TA 140/85 CONSTATEE AU MOINS A DEUX MOMENTS DE LA JOURNEE SEPAREE DE 4 A 6 HEURES D D INTERVALLE PERMET DE POSER LE DIAGNOSTIC D HTAD PROFIL TENSIONNEL 03/05/2003 SOUSSE -JAMU

14 PROFIL TENSIONNEL Mesure de la TA /4 h pendant au moins 24 h au repos: -au deux bras. -brassard adapté. -position assise et en DLG. 03/05/2003 SOUSSE -JAMU

15 PROFIL TENSIONNEL (EXEMPLES) Exemple 1 Exemple 2 Exemple 3 8h 140/90 110/60 120/60 12h 110/65 150/ /70 16h 120/75 160/90 120/65 20h 130/65 135/80 120/70 0h 115/65 135/80 120/70 4h 125/70 135/80 115/60 8h 105/60 130/80 100/65 03/05/2003 SOUSSE -JAMU

16 PROTEINURIE Succède toujours à l HTA Signe de gravité. De type glomérulaire (albuminurie prédominante ). Dosage qualitatif: bandelettes réactives r colorimétriques (LABSTIX *) : 2 x. 0.3 g/l sur les urines de 24 h. 1 g/l sur 1 g/l sur échantillon urinaire. Fausse protéinurie des infections urinaires (ECBU). 03/05/2003 SOUSSE -JAMU

17 OEDEMES Signe inconstant. Importants/diffus. Ne respectent pas la pesanteur. Signe de la bague. prise de poids importante >12 kg durant la grossesse et/ou > 500g / semaine pendant les derniers mois COURBE DE POIDS /05/2003 SOUSSE -JAMU

18 CLASSIFICATION SELON LA GRAVITE Toxémie gravidique légère: l 90 diastolique < 99 mmhg. 140 systolique < 149 mmhg. protéinurie 1 g / 24 h. Toxémie gravidique moyenne : 100 diastolique <109 mmhg. 150 systolique <159 mmhg. protéinurie 3 g/24 h. Toxémie gravidique sévère s : diastolique 110 mmhg. systolique 160 mmhg. protéinurie 5 g/24 h ou 3x ou 4x labstix 03/05/2003 SOUSSE -JAMU

19 BILAN MATERNEL : -NFS complète / GS-Rh -Bilan d hémostase d. -Bilan rénal r :uricémie,creaténine. -protéinurie de 24 h. -bilan hépatique h :ASAT/ALAT ALAT. BILAN FŒTAL F : - RCF -Echographie ( biométrie +la MAF) -Doppler (AU.AO.AC ) 03/05/2003 SOUSSE -JAMU

20 EXAMEN GENERAL RECHERCHE DES SIGNES DE PRE-ECLAMPSIE ECLAMPSIE -ROT vifs. -céphalées. -Flou visuel. -Douleurs épigastriques+vomissement. -Bourdonnement d oreille d. AUSCULTATION cardio-pulmonaire :râles 03/05/2003 SOUSSE -JAMU

21 COMPLICATIONS MATERNELLES HRP. Éclampsie. Hémorragie cérébrale c. Hématome sous capsulaire du foie. Hémorragie rétinienne r. OAP. Insuffisance cardiaque. IRA. Décès s maternel. 03/05/2003 SOUSSE -JAMU

22 COMPLICATIONS FŒTALESF Prématurit maturité spontanée e. Prématurit maturité induite +++. RCIU. SFA. MFIU. Mort néonatale n. Morbidité néonatale. 03/05/2003 SOUSSE -JAMU

23 CAT PENDANT LA GROSSESSE HTA Sévère S Traitement de l HTA l + Evacuation de la grossesse sesse + sulfate de magnésium jusqu à 48 h après s l accouchementl HTA moyenne:surveillance HTA moyenne materno fœtale pendant 48h +repos Traitement ent de l HTAl + surveillance HTA légère: l 37SA surveillance repos EVACUATION 03/05/2003 SOUSSE -JAMU

24 03/05/2003 SOUSSE -JAMU