Cancer du rectum : traitement préopératoire

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1 SAHGEED Cancer du rectum : traitement préopératoire Cours Intensif de Cancérologie Digestive FFCD - SAHGEED 16 &17 Septembre 2016 Palais de la Culture MOUFDI Zakaria Pr. Nicolas Magné, MD, PhD nicolas.magne@icloire.fr

2 Cancer du rectum bas rectum : 0 à 5 cm ou mieux < 2 cm du bord supérieur du sphincter moyen rectum : 5 à 10 cm ou mieux 2 à 7 cm du bord supérieur du sphincter haut rectum : 10 à 15 cm ou mieux plus de 7 cm du bord supérieur du sphincter

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4 Diagnostic du cancer rectal Plus symptomatique que le cancer colique Saignements (rectorragies), faux besoins, douleurs, tr transit Toucher rectal +++ Rectoscopie, coloscopie Echographie endorectale IRM pelvis+++ Biopsies

5 Classification TNM UICC Tis : Tumeur intra-épithéliale (carcinome in situ) ou envahissant le chorion T1 : Tumeur envahissant la sous-muqueuse T2 : Tumeur envahissant la musculeuse T3 : Tumeur envahissant la graisse péri-rectale T4 : Tumeur envahissant au moins un organe de voisinage N0 : pas de métastase ganglionnaire Nx : ganglions non évalués N1 : 1 à 3 ganglions métastatiques régionaux N2 : 4 ganglions métastatiques régionaux ou plus M0 : pas de métastase M1 : métastases à distance (dont ganglions sus-claviculaires)

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12 Traitement du cancer rectal = LA CHIRURGIE+++ = EXERESE TOTALE DU MESORECTUM (TME)

13 Chirurgie Cancer du haut rectum : exérèse du rectum et du mésorectum jusqu'à 5 cm sous le pôle inférieur de la lésion, anastomose colo-rectale mécanique à priori non protégée. Cancer du moyen rectum : exérèse complète du mésorectum, rétablissement de continuité en fonction du rectum restant par anastomose colo-rectale basse ou coloanale protégée. Cancer du bas rectum : exérèse complète du rectum et du mésorectum Geste technique en fonction de la marge distale +/- 1 cm

14 CHIRURGIE: TME

15 EXERESE DU MESORECTUM

16 PLACE DE LA RADIOTHERAPIE En préopératoire >>> postop - pour T3 ou tout N+ - pour diminuer les récidives locales: de 11% à 8% - pour permettre une chirurgie conservant le sphincter si T bas située (=down staging)

17 Radiothérapie 45-50,4 Gy en 5 semaines (1,80 Gy par séance) à chirurgie 5 à 7 sem Photons de très haute énergie (>6 MV) 3 ou 4 faisceaux, en décubitus ventral ou dorsal RT conformationnelle (protection anses intestinales, vessie,...) recommandée La chimiothérapie concomitante préopératoire recommandée est le 5Fluorouracile : FUFOL bolus ou capécitabine

18 Chimiothérapie La CT adjuvante en association à la RT pelvienne Contrôle local amélioré en cas de chimiothérapie postopératoire chez les patients qui avaient reçu une RT préop seule à La CT adjuvante doit donc être discutée en RCP dans les stades à haut risque de récidive: stades III avec envahissement ganglionnaire.

19 Radio - Chimiothérapie concomitante En association systématique avec le schéma classique de 50,4Gy/6 semaines Chimio = 5FU oral à visée sensibilisante Chaque jour de la radiothérapie 800mg/m² matin et soir ( mg par prise) après les repas Bonne tolérance physique et psychique

20 TOXICITES DE LA RADIOCHIMIO Accélération du transit Rectite +/- anite Cystite Neutropénie, rare aplasie fébrile Syndrome mains-pieds du Xeloda A distance: transit irrégulier, impuissance

21 Indications T1 T2 N0M0: - résection du rectum avec conservation sphinctérienne. T3 N0 ou T1-T3N+ - haut rectum: chirurgie avec exérèse du rectum et du mésorectum jusqu'à 5 cm sous le pôle inférieur de la tumeur, sans traitement préopératoire - Moyen rectum : chirurgie avec exérèse complète du mésorectum précédée d une radiochimiothérapie - Bas rectum : chirurgie avec exérèse complète du mésorectum précédée d une radiochimiothérapie Le traitement post-opératoire dépend de l analyse de la pièce opératoire et du traitement reçu en préopératoire

22 Surveillance rectum T1 T2 Examen clinique tous les 3-4 mois Echographie hépatique tous les 6 mois pendant 2 ans puis tous les ans pendant 3 ans, radio de thorax tous les ans pendant 5 ans. Coloscopie à 2-3 ans puis délai fonction de la découverte ou non d adénomes T3 T4, tt N Examen clinique tous les 3-4 mois Echographie hépatique tous les 3 mois pendant 2 ans puis tous les 6 mois pendant 3 ans Radio de thorax tous les 6 mois pendant 5 ans. Coloscopie à 2-3 ans puis délai fonction de la découverte ou non d adénomes

23 Surveillance rectum Après 5 ans On peut proposer dans tous les cas un examen clinique et une radiographie de thorax annuels et une coloscopie dont la fréquence sera fonction de la découverte éventuelle d adénomes.

24 Points à retenir : rectum Echo endorectale et/ou IRM Cancer «chirurgical» Radio chimiopréop +++