LA DYSFONCTION VÉSICALE POSTOPÉRATOIRE

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1 LA DYSFONCTION VÉSICALE POSTOPÉRATOIRE Laurent Lamonerie (1), Emmanuel Marret (2) (1) Groupe des Anesthésiologistes-Réanimateurs de l HPA (GARHPA), Hôpital Privé d Antony, Avenue de la Providence, Antony. (2) Département d Anesthésie-Réanimation, Hôpital Tenon, 4 rue de la Chine, Paris INTRODUCTION La prise en charge de la période postopératoire a été pendant longtemps résumée à celle de la douleur et à la gestion des détresses vitales. Cependant, ces événements graves comme les complications cardiaques ou respiratoires sont devenues au cours du temps de plus en plus rares notamment grâce à l amélioration des techniques d anesthésie mais aussi grâce à une meilleure prise en charge péri-opératoire des patients. À titre d exemple, la mortalité liée à l anesthésie a été divisée par un facteur 10 en 20 ans, et ce malgré une augmentation considérable du nombre d actes d anesthésie et de la prise en charge de patients de plus en plus âgés. Toutefois, à côté de ces accidents, il persiste un nombre important d incidents souvent responsable d un véritable inconfort pour le patient. De plus, dans un univers de plus en plus sûr avec un contexte de dédramatisation de l acte chirurgical et anesthésique mais aussi d un désir de rentabilité économique de la santé, ces «petits problèmes» deviennent de moins en moins tolérables pour le patient mais également pour le praticien par l incommodité et le surcoût qu ils engendrent. Ces effets secondaires «mineurs» de l anesthésie comme les nausées, les vomissements ou les maux de gorge sont ainsi fréquemment rencontrés pendant la période postopératoire si, tout du moins, le personnel soignant prend la peine de les rechercher [1]. Les troubles mictionnels comme la dysfonction vésicale ou la rétention aiguë d urine (RU) ont été peu étudiés durant la période postopératoire. Cependant, leur incidence est loin d être négligeable. Au décours d un épisode de rétention aigue d urine postopératoire (RUPO), des lésions musculaires du détrusor peuvent provoquer des difficultés mictionnelles précoces ou peuvent influencer la survenue de troubles mictionnelles à distance. Ces troubles mictionnels pendant

2 296 MAPAR 2005 la période postopératoire peuvent avoir ainsi des conséquences à court terme et moyen terme [2-4]. 1. RAPPELS ANATOMIQUES La vessie est un organe sous-péritonéal situé dans la partie antérieure du pelvis chez l adulte lorsqu elle est vide. Chez l adulte, sa forme est triangulaire lorsqu elle est en réplétion puis ovoïde en cas de remplissage. Son diamètre atteint 6-8 cm quand son contenu est de 300 ml. Elle se projette dans la région abdominale chez l enfant ou lorsqu elle est pleine chez l adulte. La vessie permet le recueil continu des urines provenant des uretères et assure leur évacuation de manière discontinue via l urètre. Elle comprend une partie fixe (le trigone situé entre les deux méats urétéraux et dont le col fait partie) et une partie distensible et mobile (le détrusor) constituée de trois couches musculaires lisses (externe longitudinale, moyenne circulaire et interne longitudinale). Le sphincter interne du col est constitué de fibres musculaires lisses qui se relâchent lors de la contraction du détrusor et le sphincter externe de fibres musculaires striées répondant au contrôle volontaire. 2. PHYSIOLOGIE DE LA MICTION (FIGURE 1) Les réflexes vésico-sphinctériens de la miction mettent en jeu de nombreuses voies nerveuses dont les métamères sont très étendus et soumis à des contrôles volontaires supraspinaux. L innervation motrice et sensitive est sous la dépendance du système sympathique dorso-lombaire (D10-L2) via les nerfs hypogastriques et le système parasympathique sacré (S2-S4) via les nerfs pelviens. Le système sympathique assure la contraction du col vésical (via des récepteurs α-1 adrénergiques) et le relâchement musculaire des fibres lisses du détrusor (via des récepteurs β adrénergiques) ce qui permet le remplissage et la continence vésicale. Le parasympathique provoque la contraction du détrusor ce qui permet l ouverture de l angle vésico-urétral par traction des fibres musculaires lisses du sphincter interne du col vésical. Les réflexes vésico-sphinctériens participant au cycle continence-miction sont sous un contrôle supraspinal qui chemine par les voies pyramidales. La commande volontaire du sphincter strié part du centre protubérantiel de la miction pour aller jusqu au plexus pelvien dont le centre se situe au niveau de la corne antérieure sacrée S2-S4 via les nerfs pudendaux [5]. La vessie se remplit de façon continue et insensible. La sensation de besoin d uriner est liée à la distension vésicale progressive qui stimule des tensio-récepteurs de la paroi vésicale (médiée par les nerfs splanchniques). La capacité vésicale de l adulte est d environ 500 ml et le besoin d uriner pour une vessie normalement distensible apparaît pour un volume urinaire de l ordre de 150 à 250 ml (respectivement pour la femme et pour l homme). A partir de ces valeurs, le besoin d uriner se fait sentir pour devenir difficilement supportable lorsque le volume urinaire atteint la capacité vésicale [6]. L augmentation du volume intravésical provoque une augmentation de la pression vésicale dont la variation dépend de la compliance de la vessie. La miction est alors possible lorsque la pression vésicale devient supérieure à la pression urétrale. La distension de la vessie provoque une traction sur les fibres musculaires du col et l ouverture de l angle cervico-urétral. La pression urétrale maximale joue ainsi un rôle important dans la capacité à uriner. Le contrôle prédominant de la pression urétrale

3 Question pour un champion en anesthésie 297 reste exercé par le sphincter musculaire lisse et la participation volontaire par le sphincter strié ne représente que 30 à 40 % de la valeur de cette pression de clôture [5, 7-8]. Figure 1 : Innervation de la vessie. Le système sympathique dont les centres se situent au niveau de la substance grise des segments T11-L2 diminuent la contraction du détrusor et augmentent le tonus du col de la vessie et du sphincter. Le système parasympathique dont les centres se situent au niveau de la substance grise des segments S2-S4 augmente la contraction du détrusor et diminue le tonus du col de la vessie et du sphincter. Il existe un contrôle supraspinal de la miction situé notamment au niveau de l aire préoptique de l hypothalamus. 3. LA RETENTION AIGUE D URINE POSTOPERATOIRE (RUPO) 3.1. DÉFINITION La rétention aigue d urine se définit comme une impossibilité d uriner malgré une distension vésicale. Cette distension vésicale se traduit le plus souvent par une pesanteur puis une douleur sus-pubienne pouvant irradier jusque dans les fosses lombaires. L inspection peut identifier une voussure hypogastrique ; la

4 298 MAPAR 2005 palpation retrouve une masse tendue, sensible et mate lors de la percussion. Cependant, le diagnostic clinique peut s avérer difficile ou d interprétation délicate lors d une chirurgie abdomino-pelvienne. De plus, la douleur est parfois absente en raison d un traitement antalgique. La rétention d urine peut également s exprimer par des signes non spécifiques d agitation ou de syndrome confusionnel notamment chez les sujets âgés. Les signes cliniques habituels de la rétention d urine deviennent ainsi peu sensibles. De plus, lors de RUPO prolongée, une miction par regorgement peut exister et se présenter comme un piège diagnostic. Le diagnostic est alors confirmé par un cathétérisme vésical ou une mesure échographique du volume vésical [9-11] DIAGNOSTIC Le problème posé par la RUPO est l absence de définition précise. Dans la littérature, certains la définissent par la durée pendant laquelle le patient est incapable d uriner alors que d autres retiennent le volume urinaire. La durée de la période sans miction définissant la rétention urinaire retrouvée dans des études varie de 6 à 12 heures après la chirurgie [12-15]. Pour d autres auteurs, la rétention d urines est définie par un volume d urine recueilli après cathétérisation variant de 400 ml à 600 ml [9-11,16]. Récemment, l utilisation de l échographie sus-pubienne (Bladderscan TM ) a permis de répondre sur la présence d une distension vésicale pour les patients ayant ou non un besoin d uriner. La fiabilité de cette méthode appliquée à des volumes vésicaux élevés a été validée notamment par Rosseland [9]. L évaluation par échographie (Bladderscan BVI 2500 TM ) comparée au volume urinaire recueilli par cathétérisation présentait un biais de sous-estimation de 21 ml [IC 95% ; ml, ml]. Brouwer et al ont confirmé un faible biais de sous-estimation de 7% pour un intervalle de volume vésical compris entre 17 ml et 970 ml en utilisant le même modèle de Bladderscan TM [17]. La différence entre l évaluation échographique et la mesure du volume des urines par cathétérisme vésical était de ± 20 % pour un volume vésical inférieur à 700 ml et ± 25 % pour un volume vésical supérieur à 700 ml lors d évaluation par un modèle plus ancien de Bladderscan (Bladder Manager PCI 5000 TM ). Cette méthode simple par appareil portable et reproductible estime automatiquement en fonction du sexe du patient présélectionné le volume vésical grâce à un balayage tridimensionnel effectué au moyen de douze scannérisations planaires. Le bladderscan TM permet un diagnostic non invasif et fiable de la distension vésicale qui peut alors se définir par un volume urinaire supérieur à 500 ml (capacité vésicale définie par cystomanométrie et à partir de laquelle la distension devient douloureuse) [6]. L évaluation du volume vésical par Bladderscan TM est indépendante de l âge, de la taille et du poids, du volume de la prostate et de l utérus ainsi que de l expérience de l utilisateur [18]. La méthode échographique présente l intérêt de surveiller dans le temps le volume vésical comme tout autre constante en salle de surveillance postinterventionnelle (SSPI) ou en hospitalisation. Nous avons évalué la prévalence de la RUPO en SSPI pour les patients bénéficiant de chirurgie programmée non ambulatoire. Près d un patient sur cinq était selon ces critères en RUPO juste avant la sortie de SSPI pour une durée de séjour de 135 ± 74 min. La distension vésicale était de 44 % et près de la moitié d entre eux présentait une surdistension avec des volumes dépassant 750 ml. Parmi les patients en distension vésicale, il est à noter que plus d un patient sur deux ne ressentait pas le besoin

5 Question pour un champion en anesthésie 299 d uriner [10]. Des études précédentes ont également retrouvé une fréquence de RUPO sans besoin d uriner dans 50 à 60 % des cas [19, 20]. 4. INCIDENCE DE LA RETENTION URINAIRE POSTOPERATOIRE L incidence de la RUPO dépend bien évidemment des critères servant à la définir. En l absence de définition précise (durée de la période sans miction allant de 6 à 12 heures et volume vésical de 400 à 600 ml), il n est pas étonnant de constater dans les études une très grande variation de la prévalence de la RUPO pour un même type de chirurgie. La prévalence varie de 0,5 % à 60 % en fonction de la chirurgie et du type d anesthésie et bien évidemment des critères retenus pour définir la RUPO [8, 10-16]. En utilisant la méthode échographique d évaluation du volume vésical (distension vésicale supérieure à 500 ml) à la sortie de SSPI pour la chirurgie ORL, thoracique, vasculaire, digestive et orthopédique programmée, près de la moitié des patients présente une distension vésicale et un patient sur deux est dans l incapacité d uriner nécessitant un sondage évacuateur [10]. Des facteurs de risque liés au patient et à la chirurgie peuvent aider à définir des populations à risque de RUPO en chirurgie programmée et ambulatoire [8, 10, 11, 14, 16, 19, 21-26]. 5. FACTEURS DE RISQUE DE RETENTION URINAIRE POSTOPERATOIRE Même si la prévalence de la RUPO est très variable selon les études considérées pour un même type de chirurgie, de nombreux facteurs de risque ont pu être identifiés. Leur contribution à la survenue d une RUPO est différente d une étude à l autre, mais on peut néanmoins décrire les facteurs de risque les plus fréquents FACTEURS DE RISQUE LIES AU PATIENT ÂGE L âge est un facteur de risque fréquemment associé à la RUPO. Au-delà de 60 ans, le risque de rétention urinaire est multiplié par deux [10]. La dégénérescence des neurones de l innervation de l appareil urinaire, la diminution de la force musculaire et de la compliance vésicale ainsi que du débit sanguin vésical peuvent participer à cette plus grande fréquence de rétention d urine. Chez le rat, Pagala et al. ont démontré que l âge est associé à une réduction du nombre de récepteurs muscariniques de la musculature longitudinale et d une augmentation de la trame collagène qui diminue la compliance vésicale [27]. La distension vésicale postopératoire peut alors causer des troubles de la miction par déséquilibre entre les forces d expulsion diminuées par l âge et par l ischémie de la paroi vésicale et les forces de rétention. Un seul épisode de RUPO peut favoriser la récidive de la rétention et augmenter le volume résiduel postmictionnel [28] ANTÉCÉDENTS DE TROUBLES MICTIONNELS La participation des troubles mictionnels pré-existants (pollakiurie, dysurie et miction hésitante, mictions nocturnes et miction incomplète) n est pas connue. La recherche de ces symptômes est rarement effectuée en préopératoire lors de la consultation d anesthésie. L anamnèse peut retrouver une grande fréquence de ces problèmes mictionnels en préopératoire, mais aucune étude n en a évalué le retentissement urodynamique peropératoire. Stallard et al. soulignent

6 300 MAPAR 2005 la différence physiopathologique de la RUPO douloureuse et non douloureuse dans une étude en chirurgie générale programmée. La contribution de l obstacle prostatique peut ainsi jouer un rôle dans la capacité à uriner [29]. L auteur précise d autre part qu une inhibition de la miction peut également se produire par la position allongée et/ou un œdème ou un hématome périnéal. Cette inhibition peut en outre être le fait du rôle de l aire pré-optique en augmentant la contraction du sphincter externe du col vésical lorsque l intimité des patients n est pas protégée SEXE Il semble cependant que l homme présenterait plus de troubles mictionnels postopératoires bien que ces données restent controversées dans la littérature [8, 14, 22, 23]. L hypertrophie bénigne de la prostate pourrait alors en être une cause [29]. De plus, le nombre de récepteurs adrénergiques du col vésical de l homme est plus grand que chez la femme. Le sexe masculin serait donc plus sensible au tonus sympathique s exerçant sur le col vésical que le sexe féminin VOLUME VÉSICAL PRÉOPÉRATOIRE Le volume vésical juste avant la chirurgie pourrait participer à la distension vésicale postopératoire plus précoce. Il semble que près de 10 % des patients arrivant au bloc opératoire ont un volume vésical supérieur à 300 ml. L anxiété et le stress préopératoires sont des facteurs pouvant augmenter ce risque. Il n existe pas à ce jour d études montrant une corrélation entre ce volume préopératoire et une RUPO. Associé à un grand volume de perfusion péri-opératoire et/ou à une chirurgie à risque de rétention urinaire, le volume vésical préopératoire semble intéressant à considérer comme facteur de risque de distension ou de surdistension postopératoire [21, 29-30] FACTEURS DE RISQUE NON LIES AU PATIENT L ANESTHÉSIE La quantité de fluides perfusés La quantité de fluides perfusés en péri-opératoire est un facteur de risque de distension vésicale et de RUPO. Plusieurs études ont mis en évidence le rôle de la quantité de fluides infusés en peropératoire. Bien qu il soit très différent d une étude à l autre et même parfois excessif, un volume de perfusion supérieur à 1000 à 1200 ml est associé à un risque de RUPO [21, 29-30] Le type d anesthésie L anesthésie périmédullaire (rachianesthésie (RA) et péridurale (APD)) sont des facteurs de risque de RUPO. La RA utilisant la bupivacaine hyperbare et le sufentanil multiplient par quatre le risque de survenue d une RUPO [10]. L utilisation d un anesthésique local intrathécal de longue durée d action (bupivacaine) versus de courte durée d action (lidocaine) multiplie par deux le risque de RUPO [6, 31-32]. Il est cependant nécessaire de mettre une réserve sur l utilisation de lidocaine intrathécale en raison du risque d irritation radiculaire transitoire avec ce produit. L anesthésie périmédullaire avec anesthésique local seul provoque un blocage rapide (en 5 min) du réflexe mictionnel et une baisse de près de 50 % de la pression urétrale. La récupération totale de la force motrice du détrusor survient dans les 7 à 8 heures après injection de 20 ml de bupivacaine [31]. La dysfonction vésicale persiste tant que le niveau de bloc nerveux autonome n est pas inférieur aux racines sacrées. Les morphiniques administrés entraînent une

7 Question pour un champion en anesthésie 301 dysynergie vésico-sphinctérienne associant une disparition des contractions du détrusor mais peu d effets sur le sphincter urétral. L adjonction de clonidine à l anesthésique local augmente également la durée de la reprise de la miction [33]. En obstétrique, les troubles urinaires après accouchement par voie basse ne semblent pas influencés par l analgésie péridurale sans morphinique. Le facteur de risque de dysfonction vésicale est l utilisation de forceps. L adjonction de morphiniques peut alors favoriser la survenue de troubles mictionnels du post-partum par une inhibition parasympathique provoquant un relâchement du détrusor [34, 35] Les agents anesthésiques Les agents anesthésiques intraveineux sont susceptibles d agir sur le système nerveux central supra-spinal et médullaire. La plupart des agents bloquent rapidement et transitoirement le réflexe mictionnel en inhibant les contractions vésicales et avec peu ou pas d effets sur le sphincter urétral [7]. Les effets des halogénés ont été peu étudiés et les données concernent les agents comme l halothane. Ce produit bloque transitoirement le réflexe mictionnel en inhibant les contractions du détrusor durant son utilisation. Il est à noter que le protoxyde d azote semble n avoir aucun effet sur la miction [36]. L atropine diminue de façon prolongée les contractions vésicales et les alpha-stimulants comme l éphédrine augmente le tonus urétral. La clonidine favoriserait plutôt le relâchement du col vésical [19, 37-38] Les agents analgésiques La plupart des produits analgésiques non-opiacés (paracétamol, tramadol, AINS) n interagissent pas avec le réflexe mictionnel. Le néfopam reste contreindiqué en cas d existence de troubles vésico-prostatiques mais les effets sur la miction sont rares [39]. Par contre, la kétamine bloque transitoirement le réflexe mictionnel par inhibition des contractions vésicales [40]. Les opiacés systémiques représentent un facteur de risque de RUPO et la rétention d urine ne s accompagne pas d un besoin d uriner. Les effets des opiacés dépendent de la voie d administration et de la dose. La morphine par voie parentérale diminue l amplitude et la durée des contractions du détrusor et aurait tendance à augmenter le tonus urétral. Elle semble agir comme un inhibiteur présynaptique de la libération d acétylcholine par les neurones postganglionnaires [7-8, 14, 19, 22, 23, 29-30]. Les RUPO sont plus fréquentes après administration de morphine intrathécale ou péridurale que par voie parentérale. Quelle que soit la voie d administration, la RUPO est symptomatique [7, 19,41]. La rachianalgésie morphinique (RA morphine) entraîne une RUPO dans 42 % des cas alors que la fréquence de la RUPO avec morphine injectée en péridurale (APD morphine) est comprise entre 40 % et 90 %. La morphine intrathécale a une action spinale (neurones sensitifs et végétatifs) et supraspinale et s accompagne d une disparition des contractions vésicales. Lors d une administration péridurale, la morphine a un effet rapide (30 minutes) et induit une relaxation du détrusor avec augmentation de la capacité vésicale sans effet sur les pressions urétrales. La durée moyenne de son effet est de 14 à 16 heures [19, 41-42]. La clonidine intrathécale s accompagne d une plus faible fréquence de RUPO. Lors de l arthroplastie de hanche par rachianeshésie, Gentili et al. ont injecté 200 µg de morphine versus 75 µg de clonidine. A H12, seulement 25 % des patients présentaient une distension vésicale dans le groupe clonidine (versus 100 % pour le groupe morphine) et à H24, seulement 5 % des patients avaient nécessité un sondage vésical versus 30 % pour le groupe morphine [33].

8 302 MAPAR La chirurgie (Tableau I et II). La chirurgie est elle-même pourvoyeuse de rétention d urine dont les mécanismes peuvent être diverses (dénervation, inhibition réflexe des fibres parasympathiques ou traumatisme direct du bas appareil urinaire). La chirurgie sous-mésocolique et en particulier la chirurgie ano-rectale bénigne et de la hernie inguinale s accompagnent d une prévalence élevée de RUPO. Selon les études, la chirurgie de la hernie inguinale entraîne de 8 à 19 % de RUPO. La technique chirurgicale et son retentissement mictionnel n ont cependant pas été évalués. La prévalence d une RUPO après une chirurgie ano-rectale est comprise entre 19 % et 32 %. La rétention urinaire peut dans ce cas être également due à un spasme du sphincter urétral lisse par stimulation sympathique ou à une contracture réflexe du sphincter urétral strié. Lors de chirurgie orthopédique prothétique du membre inférieur, la fréquence de la RUPO est évaluée à 18 %. L alitement et l impossibilité de s asseoir peuvent aussi augmenter la fréquence de survenue d une rétention urinaire [12, 13, 19, 29, 32, 43]. La durée de la chirurgie est un facteur de risque de RUPO. Une durée supérieure à 120 min multiplie par trois la fréquence d une RUPO. Ce facteur est certainement en partie lié à la quantité de fluides perfusés pendant l intervention [10]. Tableau I prévalence de la rétention d urine postopératoire (RUPO) en chirurgie ambulatoire. Prévalence de la RUPO en chirurgie ambulatoire Type de chirurgie Références Prévalence des RUPO Chirurgie non pelvienne Chirurgie gynécologique Chirurgie de hernie inguinale Chirurgie anale Pavlin [58] Pavlin [20] Pavlin [58] Pavlin [20] Pavlin [58] Pavlin [20] Pavlin [58] Pavlin [20] 0,5 % 0 % 0 % 4 % 5 % 18 % % 25 % Tableau II Prévalence de la rétention d urine postopératoire (RUPO) en chirurgie programmée. Prévalence de la RUPO en chirurgie programmée Type de chirurgie Références Prévalence des RUPO Cure de hernie inguinale à ciel ouvert Petros [25] Gonullu [22] Kozol [24] Petros [21] 8-19 % 18 % 9-15 % 32 % Chirurgie anorectale Gonullu [22] 19 % Cure d éventration Gonullu [22] 38 % Chirurgie thoracique Tammela [14] 24 % Chirurgie orthopédique des membres inférieurs O Riodan [43] 18%

9 Question pour un champion en anesthésie PERTE DE LA FONCTION VESICALE ET PERIODE POSTOPERATOIRE Un premier épisode de RUPO peut survenir à une fréquence variable mais parfois élevée et précocement après une chirurgie programmée. Il semble que la dysfonction vésicale a des effets sur la contractilité et la paroi de la vessie. De même, celle-ci entraîne des troubles de la contractilité du détrusor persistant après la levée de la rétention par sondage. En effet, plusieurs études expérimentales et de rares études humaines suggèrent qu il existe une relation entre la RUPO et la perte de la fonction vésicale LES ÉTUDES EXPÉRIMENTALES Quelques auteurs ont étudié les effets de la rétention urinaire de 30 min et 60 min et les variations du débit sanguin de la paroi vésicale chez le rat et le lapin. La distension vésicale provoque une baisse du débit sanguin de la paroi vésicale de près de 90% qui est corrélée à l augmentation de la pression intra-vésicale en fonction de la compliance de la paroi. Au décours de la période d ischémie, la concentration d ATP et la réponse contractile à un neurotransmetteur cholinergique (bétanéchol ou carbachol) sont abaissées dans les mêmes proportions. In vitro, la récupération de la force contractile du muscle lisse isolé est observée dans un délai de 60 minutes après la fin de l ischémie [44, 45]. In vivo et après une période de distension vésicale de 60 minutes, Vanarsdalen et al. ont étudié les effets immédiats et retardés de l ischémie. Ils confirment une baisse importante du contenu intracellulaire en ATP, de l ordre de 80 %, et la concentration en ATP n était que de 50 % de la valeur de base une semaine après l ischémie de la paroi vésicale. Ces résultats sont également observés au décours d une ischémie vésicale par distension de la vessie chez le lapin. La réponse contractile induite par les agents cholinergiques est abaissée de 40 % à 50 % par rapport au groupe contrôle une semaine après l ischémie [46]. L altération du fonctionnement mitochondrial comme lors de l ischémie chronique ou du métabolisme oxydatif pourrait expliquer la diminution de production de composées hautement énergétiques. Les propriétés fonctionnelles de la vessie sont dépendantes de la qualité de vascularisation et de la capacité des vaisseaux à apporter des nutriments au tissu vésical. La diminution partielle ou complète du flux sanguin peut favoriser la survenue de troubles de la fonction vésicale [47]. De même, après 30 min d ischémie vésicale par distension, les troubles de la contractilité vésicale persistent 30 min après un cathétérisme vésical. La réponse contractile à un neurotransmetteur ou à la dépolarisation par KCl reste diminuée de 42 % à 50 % par rapport aux valeurs de base. Cette dysfonction du détrusor est due à la production de radicaux libres lors de la reperfusion de la paroi vésicale au décours du cathétérisme de la vessie [48, 49]. In vivo et chez le rat, des modifications histologiques de la vessie ont été également observées après une distension vésicale de courte durée. Un œdème et une infiltration par des cellules inflammatoires surviennent dans les trois heures suivant une distension et les modifications histologiques sont maximales à 48 heures. Une perméabilité muqueuse par rupture de l urothélium mis en évidence par un marqueur coloré persiste sept jours après un seul épisode de distension vésicale [50, 51]. En conclusion, il existe de véritables lésions d ischémie-reperfusion dans la paroi vésicale lors de la survenue d une distension vésicale importante responsable d une diminution de la contractilité du détrusor.

10 304 MAPAR LES ÉTUDES CHEZ L HOMME Un épisode de RUPO semble prédisposer les patients à une dysfonction vésicale postopératoire. Deux études en chirurgie orthopédique de la hanche et du genou ont étudié la fréquence de la RUPO et la récidive de rétention urinaire après sondage intermittent versus sondage pendant 24 heures [12, 13]. La RUPO était définie par l incapacité d uriner toutes les six heures et l existence de signes cliniques de rétention d urine. Après chirurgie de la hanche et du genou, 75 % des patients ayant subi un sondage évacuateur au premier jour postopératoire présentaient une RUPO récidivante contre 27 % des patients ayant été sondé en continu durant les premières 24 heures. Au deuxième jour postopératoire, les patients en RUPO étaient près de deux fois plus nombreux dans le groupe sondage intermittent (52 % [12] et 35 % [13]) que dans le groupe sondage vésical de 24 heures (27 % [12] et 19 % [13]). Dans une étude en chirurgie générale sur 1448 patients, Lau et al. confirment la suspicion clinique de RUPO par mesure échographique et ils comparent le cathétérisme vésical évacuateur versus sur 24 heures en termes de récidive de dysfonction vésicale ou de RUPO ainsi qu en termes d infection urinaire. La fréquence de récidive de rétention urinaire est comprise entre 3,5 % et 7 % sans différence significative entre les deux groupes. De même, le taux d infection urinaire proche de 3 % n est pas différent statistiquement. Ces résultats, en chirurgie générale, diffèrent des données précédentes en termes de récidive de RUPO. Cependant, la durée d hospitalisation dans l étude de Lau et al. est plus courte avec des durées moyennes pour les deux groupes comprises entre 2 et 3 jours et ni le volume vésical ni la durée de la rétention ne sont précisés [15]. La fréquence de resondage vésical est corrélée au volume urinaire de la première RUPO. Dans une étude prospective portant sur 5220 patients, Tammela et al. ont étudié les troubles mictionnels après un premier épisode de rétention aigue d urine. L incidence globale de la RUPO était de 4 % et plus de la moitié d entre elle était diagnostiquée par la nécessité d un sondage vésical douze heures après la fin de la chirurgie. Soixante et un pourcent des patients présentaient des troubles de la miction après un premier sondage vésical et la fréquence de sondage permanent après trois épisodes de RUPO était deux fois plus grand si le volume urinaire recueilli lors du premier épisode de RUPO dépassait 500 ml. De plus, un patient sur deux nécessitait un sondage permanent s il avait existé une miction par regorgement. Cet incident ne semble cependant pas rare car près d un patient sur dix aurait une miction par regorgement. Il parait intéressant de souligner à nouveau que la moitié des rétentions urinaires sont asymptomatiques en postopératoire [29]. Michelson et al. observaient le même lien entre le volume de distension vésicale postopératoire et l existence d une dysfonction vésicale. Les troubles récidivant de la miction postopératoire sont d autant plus fréquents lorsque le volume de distension lors de la première RUPO est supérieur à 700 ml. Un sondage vésical à long terme était nécessaire pour 32 % des patients ayant présenté une distension vésicale dépassant 700 ml [12]. Une distension vésicale postopératoire est associée à une plus grande fréquence de volume résiduel post-mictionnel (VRPM) élevé. En chirurgie ambulatoire et pour des patients à haut risque de rétention urinaire, Pavlin et al. ont évalué systématiquement le volume vésical de ces patients par BladderscanTM avant leur sortie. Une distension vésicale supérieure à 600 ml est associée à une fréquence de VRPM 300 ml dans 4 à 5 % des cas. Un VRPM élevé peut

11 Question pour un champion en anesthésie 305 exposer les patients au risque de récidive et de persistance de distension vésicale. Parmi les patients en RUPO, près d un sur quatre avait une récidive de rétention d urine. Les facteurs de risque d un VRPM élevé sont la quantité de fluides périopératoire dépassant 900 ml et l injection d un anticholinergique. La dysfonction vésicale semble s exprimer également par l incapacité de la vessie à effectuer une vidange complète [20]. 7. PREVENTION ET TRAITEMENT DE LA RUPO La RUPO est un incident qui reste un inconfort pour le patient. Cependant, elle doit être connue, prévenue et recherchée dans les situations à risque pour ne pas exposer le patient à des complications parfois plus graves. A l inverse, la crainte d une infection urinaire nosocomiale et de traumatisme urétral par sondage ne doit pas faire sous-estimer le retentissement sur le haut appareil urinaire de la dysfonction vésicale prolongée et de la rétention urinaire postopératoire. Avant d avoir besoin de recourir au sondage vésical pour RUPO, il est nécessaire d être vigilant sur les facteurs de prévention pour les patients ou les chirurgies à risque PRÉVENTION DE LA RUPO FACTEURS DE PRÉVENTION En préopératoire et au moment de la prémédication, la miction doit être conseillée aux patients. A l arrivée au bloc opératoire, il est nécessaire de s assurer que le patient a bien uriné. Dans le cas contraire, isoler le patient afin de préserver son intimité et solliciter la miction [52, 53, 54]. La prescription des agents de prémédication devra tenir compte du risque lié au patient et à la chirurgie. L hydroxyzine sera évitée en cas d antécédents de rétention d urine ou de chirurgie à risque de RUPO EVITER LA DISTENSION VÉSICALE La quantité de solutés perfusés de plus de 1000 ml en peropératoire est un facteur de risque de VRPM élevé et de RUPO. La restriction de ces apports peut participer efficacement à réduire la distension vésicale et la rétention urinaire d autant plus que le patient est opéré d une chirurgie du petit bassin [21, 55, 56] EVITER LA PERSISTANCE D UNE DISTENSION VÉSICALE En postopératoire et notamment avant la sortie de SSPI, une évaluation de la capacité à uriner dans une population à risque de troubles mictionnels postopératoires est nécessaire. La demande du besoin d uriner, la recherche d un globe vésical et au mieux une mesure échographique par bladderscantm doit être effectuée [57]. En cas de rachianesthésie, il faut s assurer de la récupération de la sensibilité des territoires sacrés pour que le patient puisse être capable d uriner. Dès le retour en chambre, les déterminants de la réhabilitation postopératoire (la mobilisation, le lever et la déambulation précoces) peuvent aussi réduire le risque de survenue d un RUPO PHARMACOLOGIE ET RUPO L antagonisation de la curarisation (associant anticholinergique et anticholinestérasique) peut exposer le patient à une RUPO. Leur utilisation doit aussi tenir compte des facteurs de risque liés au patient et à la chirurgie. En France, on ne dispose pas d agents parasympathicomimétiques tel que le carbachol et le bétanéchol. Ces agents pourraient provoquer une miction par contraction du

12 306 MAPAR 2005 détrusor. Cependant, la physiopathologie de la synergie vésico-sphinctérienne comporte les forces de contraction du détrusor pour la vidange vésicale et les forces de résistance à l évacuation des urines. La rétention d urine douloureuse postopératoire semble plus en faveur d un déséquilibre entre les différentes forces et notamment une augmentation des résistances à l évacuation des urines [19]. La phénoxybenzamine, agent α1-bloquant, s est révélée efficace pour prévenir la RUPO. Cette molécule a été retirée du marché, mais ces effets ont une action limitée dans la RUPO en raison notamment de rétention d urine asymptomatique dont le système sympathique par contraction du sphincter du col vésical n est pas le mécanisme principal [52]. Il reste à évaluer les effets sur la survenue de RUPO d agents α1-bloquant sélectifs tel que l alfuzosine (Xatral ). Lors de RUPO secondaires à l injection de morphiniques administrés par voie périmédullaire ou intratéchale, la naloxone s est révélée efficace. Cependant, des doses excessives peuvent diminuer l action analgésique des opiacés [41]. Son efficacité lors de rétention urinaire après anesthésie générale n a pas été évaluée CATHÉTÉRISME VÉSICAL Le sondage vésical peut être préventif lorsque le risque de RUPO est très élevé. Pour des chirurgies de longue durée ou s accompagnant de grandes variations volémiques peropératoires, le sondage vésical permanent se justifie dès le début de la chirurgie. De même, lorsqu une analgésie par opiacés intrathécale ou péridurale est utilisée, l incidence très élevée de RUPO nécessite soit de surveiller régulièrement les patients à la recherche d un globe vésical ou au mieux par mesures répétées du volume vésical par Bladderscan TM. Pour corroborer cette attitude, Slappendel et al. ont comparé un groupe de patients monitorés par Bladderscan TM et un groupe de patients systématiquement sondés en l absence de miction spontanée toutes les huit heures après une chirurgie orthopédique du membre inférieur. Le sondage était diminué de moitié dans le groupe des patients contrôlés par Bladderscan TM. Cette surveillance permettait de diminuer l incidence du sondage vésical et d éviter la distension vésicale et ses complications [58]. La question du cathétérisme vésical est de savoir si le cathéter doit être permanent et sur quelle durée ou s il est préférable d effectuer un sondage évacuateur et voire même le répéter. Après un premier épisode de RUPO, il semble que les études anciennes et récentes convergent vers le cathétérisme permanent de courte durée. Après chirurgie de la hanche et du genou, deux études constatent que les plus grands volumes de distension étaient plus fréquents dans le groupe sondage intermittent versus sondage continu pendant les 24 premières heures. Pour les mêmes auteurs, une analgésie efficace et un effectif réduit en infirmière de nuit pouvaient expliquer que le risque de distension vésicale était majoré chez les patients devant être sondés à l occasion d une RUPO [12,13]. En chirurgie générale, Tammela et al. avaient retrouvé que près d un patient sur deux présentait des troubles mictionnels après un premier épisode de RUPO. Parmi les patients en RUPO, 8 % des hommes et 2 % des femmes ont eu une hospitalisation prolongée à cause de troubles mictionnels. De plus, la fréquence de l hospitalisation prolongée était de 71 % des cas lorsque le volume urinaire de la première RUPO était supérieur à 1000 ml [29]. Toutes ces données incitent à sonder pendant 24 à 48 heures les patients ayant présenté une RUPO. A cette attitude s ajoute le fait qu aucune étude n a jusqu à ce jour mis en évidence des

13 Question pour un champion en anesthésie 307 infections urinaires plus fréquentes entre le sondage évacuateur et le sondage permanent de 24 ou 48 heures. Par conséquent, quelle prise en charge doit-on suivre lors du premier épisode de RUPO : sondage évacuateur ou permanent de courte durée? En chirurgie générale, une étude récente randomisée a comparé sur un premier épisode de RUPO le sondage évacuateur versus le sondage sur 24 heures. Lau et al. n ont pas démontré de bénéfice d une attitude par rapport à une autre en termes de re-cathétérisme et d infection urinaire. Il manque néanmoins les données sur le volume urinaire recueilli lors du sondage [15]. En tenant compte de la littérature sur les troubles mictionnels après un premier épisode de RUPO et de la corrélation entre le volume vésical et la fréquence des sondages vésicaux itératifs, il peut en outre être justifié de sonder ces patients sur une courte durée (24 à 48 heures) pour prévenir la récidive d une dysfonction vésicale ou la persistance d une distension vésicale. Cette attitude reste cependant à évaluer cliniquement. CONCLUSION Un seul épisode de distension vésicale est susceptible de provoquer des lésions persistantes du détrusor. Frank Hinman, en 1976, dans un éditorial, soulignait déjà les risques de la rétention aigue d urine postopératoire et s interrogeait sur le choix du traitement : sondage intermittent ou sondage prolongé [2]? Des facteurs de risque permettent de cibler les patients pouvant développer une rétention urinaire et une dysfonction vésicale postopératoire. L échographique sus-pubienne est une aide fiable et utilisable de façon répétée pour les patients à risque de RUPO. L indication d un cathétérisme vésical devrait au mieux être posée sur la mesure échographique du volume urinaire. Ainsi, en fonction de la distension vésicale, le sondage permanent ou évacuateur pourrait être décidé, mais cette attitude demande encore à être précisée par de nouvelles études. REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES [1] Aubrun F, Monsel S, Langeron O, Coriat P, Riou B. Postoperative titration of intravenous morphine in the elderlly patient. Anesthesiology 2002;96:17-23 [2] Hinman F. Postoperative overdistension of the bladder. Editorial. Surg Gynecol Obstet 1976;142:901-2 [3] Tammela T. Postoperative urinary retention-why the patient cannot void Scand J Urol Nephrol 1995;29:75-7 [4] Lamonerie L, Marret E, Maschino X. Rétention d urine postopératoire: prévalence et conséquences à court terme et à long terme. Le praticien en anesthésie-réanimation2003 ;7 : [5] De groat WC, Booth AM. Physiology of the urinary bladder and urethra. Ann Intern Med, 1980;92: [6] Kamphuis ET, Ionescu TI, Kuipers PW, De Gier J, Van Venrooij GEP, Boon TA. Recovery of storage and emptying functions of the urinary bladder after spinal anesthesia with lidocaine and with bupivacaine in men. Anesthesiology, 1998;88:310-6 [7] Weiss H, Badlani G. Effects of anesthesia on micturition and urodynamics. Int Anesthesiol Clin, 1993;31:1-24 [8] Pertek JP, Haberer JP. Effets de l anesthésie sur la miction et rétention aigue d urine postopératoire. Ann Fr Anesth Réanim, 1995;14: [9] Rosseland LA, Stubhaug A, Breivik H. Detecting postoperative urinary retention with an ultrasound scanner. Acta Anaesth Scand, 2002,46;279-82

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